Два клинических случая успешного консервативного лечения расслаивающей аневризмы аорты
Автор: Толмачева А.А., Ложкина Н.Г., Козик В.А., Стафеева Е.А., Найдена Е.А., Хасанова М.Х., Мукарамов И., Барбарич В.Б., Пархоменко О.М., Куимов А.Д.
Журнал: Сибирский журнал клинической и экспериментальной медицины @cardiotomsk
Рубрика: Случаи из практики
Статья в выпуске: 2 т.34, 2019 года.
Бесплатный доступ
Актуальность данной тематики обусловлена трудностями диагностики и ведения пациентов, необходимостью взаимодействия врачей разных специальностей, поскольку в настоящее время нет точного алгоритма с четко установленными сроками проведения хирургического лечения и в целом критериями выбора между консервативной и оперативной тактикой лечения пациента с расслоением аорты (РА). В статье представлены два клинических случая, иллюстрирующие различия клинико-анамнестических параметров, сложности лечения пациентов с РА, организацию командной работы специалистов с целью персонализированного подхода к ведению больных с экстремально высоким сердечно-сосудистым риском.
Диссекция аорты, расслаивающая аневризма аорты, ишемическая болезнь сердца, острый инфаркт миокарда
Короткий адрес: https://sciup.org/149125287
IDR: 149125287 | DOI: 10.29001/2073-8552-2019-34-2-113-117
Текст научной статьи Два клинических случая успешного консервативного лечения расслаивающей аневризмы аорты
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ / CLINICAL CASES
Толмачева А.А., Ложкина Н.Г., Козик В.А., Стафеева Е.А., Найдена Е.А., Хасанова М.Х., Мука-рамов И., Барбарич В.Б., Пархоменко О.М., Куимов А.Д. Два клинических случая успешного консервативного лечения расслаивающей аневризмы аорты. Сибирский медицинский журнал. 2019;34(2):113–117.
Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), несмотря на активное развитие инвазивных и неинвазивных методов реваскуляризации миокарда, остается высокой во всем мире [13]. Расслоение, или диссекция, аорты (РА) как частный случай острого аортального синдрома (ОАС) и ССЗ в целом также вносит существенный вклад в сердечно-сосудистую смертность, поскольку характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом и высокой летальностью [4]. РА – это разрушение среднего слоя сосудистой стенки, в результате чего происходит разделение слоев стенки аорты и формирование ложного или истинного просвета, с сообщением между ними либо без сообщения. Существует две классификации РА: 1) классификация по DeBakey: I тип – диссекция начинается на уровне восходящей части аорты, вовлекая в процесс дугу и распространяясь на нисходящие отделы аорты; II тип – расслоение ограничивается уровнем восходящей части аорты; IIIА тип – диссекция распространяется на грудной отдел нисходящей части аорты; IIIВ тип – диссекция распространяется ниже уровня диафрагмы. Типы I и II по DeBakey соответствуют типу А по классификации Stanford, тип III по DeBakey – типу В по Stanford. 2) Классификация по Stanford: тип А (восходящее расслоение), тип В (нисходящее расслоение) [5]. По разным данным, факторами риска развития РА считаются гипертоническая болезнь (ГБ), системные васкулиты, сахарный диабет 2-го типа (СД 2-го типа), травмы, ятрогенные и химические воздействия. По литературным данным, возраст больных в среднем составляет 63 года. Отмечаются гендерные различия, чаще РА страдают мужчины [6]. Главное место в диагностике РА занимают визуализирующие методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), эхокардиография (ЭхоКГ) и другие [7, 8]. Алгоритма тактики лечения РА на данный момент не существует, в связи с этим план лечения больных полностью зависит от конкретной клинической ситуации. Предпочтение в лечении РА отдается хирургической тактике, использование которой снижает смертность пациентов. Тем не менее четких критериев по выбору хирургической или консервативной тактики ведения пациента, срокам проведения хирургического лечения при его выборе не существует [911]. Таким образом, представленные клинические случаи как нельзя лучше описывают сложности в лечении таких пациентов и пути достижения коллегиального решения по ведению больных с РА с привлечением высококвалифицированных специалистов.
Пациентка А., 59 лет, 17.01.2019 г. была экстренно госпитализирована в Регионарный сосудистый центр (РСЦ) № 1 Новосибирска. Жалобы: острая ангинозная боль, одышка при минимальной физической нагрузке. Анамнез заболевания: впервые острая боль в сердце появилась 13.12.2018 г., в поликлинику больная обратилась через 19 дней (02.01.2019 г.). При записи электрокардиограммы (ЭКГ) диагностирована подострая стадия крупноочагового нижнего инфаркта миокарда. От госпитализации и лечения в условиях кардиологического стационара пациентка отказалась. 17.01.2019 г. ухудшение состояние, рецидив острой ангинозной боли, одышка при минимальной физической нагрузке. Бригадой скорой медицинской помощи больная была доставлена в РСЦ № 1 Новосибирска. Анамнез жизни: ГБ с 1995 г., прием гипотензивной терапии постоянный (лозартан 100 мг 1 раз в день, амлодипин 10 мг 1 раз в день), максимальный уровнь АД 200/100 мм рт. ст., адаптирована к 140/90 мм рт. ст. Пациентке в экстренном порядке проведена коронароангиография (КАГ). Выявлено многососудистое поражение огибающей артерии (ОА): проксимальная треть – стеноз 90%, средняя треть – стеноз 99%; правая коронарная артерия (ПКА): стеноз проксимальной трети – 80%, окклюзия средней трети – 100%. Проведена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) со стентированием окклюзии ПКА. На дистальном конце стента возникло расслоение ПКА. Проведена ЧТКА баллонным катетером, на контрольной КАГ сохраняется линейная диссекция, не лимитирующая кровоток. Далее внахлест в среднем сегменте ПКА имплантирован стент DES, выполнена аппозиция стентов баллонным катетером. На контрольной КАГ кровоток по ПКА TIMI 3. Определяется расслоение на проксимальном конце стента, распространяется на коронарный синус. В проксимальном сегменте ПКА имплантирован стент DES. Спустя 1 ч у больной появилось чувство дискомфорта за грудиной и боли в межлопаточной области. Выполнена ЭхоКГ: определяется отслоение интимы аорты от правого коронарного синуса до восходящей части аорты (расстояние 5 см), «ложный» канал 12 мм. Установлен диагноз: Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз от 13.12.2018 г. (Q-позитивный нижний инфаркт миокарда). КАГ, ЧТКА со стентированием окклюзии ПНА стентами DES от 17.01.2019 г. Расслоение аорты II типа по DeBakey. ГБ III стадии, артериальная гипертензия 3-й степени, риск 4. ХСН I, ФК II (NYHA). Состояние больной стабильное, тяжелое, ангинозные боли повторно не рецидивировали. Была проведена консультация с кардиохирургами, коллегиально выбрана консервативная тактика лечения больной:
с целью снижения частоты сердечных сокращений (ЧСС) назначены бета-блокаторы (метопролола сукцинат), для снижения артериального давления (АД) антагонисты рецепторов ангиотензина АРА (лозартан), блокаторы кальциевых каналов БКК (амлодипин), а также статины (аторвастатин), антитромботиче-ские препараты (тикагрелол) и гастропротекторы (омепразол). Результаты лабораторных методов обследования: уровень общего холестерина 6,93 ммоль/л, в остальном без значимых изменений. На 2-е сутки контрольная ЭхоКГ в динамике от 17.01.2019 г. отмечается отсутствие подвижности отслоившейся интимы. Проведена повторная консультация с кардиохирургами. Рекомендовано продолжить консервативную тактику ведения пациента. На 3-и сутки выполнена КТ органов брюшной полости (ОБП) и органов грудной клетки (ОГК) с контрастированием, выявлена интрамуральная гематома аорты до уровня почечных артерий с тромбированным ложным просветом, I тип по DeBakey. Проведен консилиум в составе сосудистого хирурга, рентгенэндоваскулярного хирурга, кардиохирурга, рентгенолога и кардиолога. Коллегиально было решено продолжить консервативную тактику ведения пациента. В динамике по КТ ОГК, ЭхоКГ изменений не выявлено. Объективно: состояние стабильное, больная в сознании, контактна, ангинозные боли не рецидивировали. Больную выписали на 21-е сутки в стабильном, удовлетворительном состоянии. Через 1 мес. больной рекомендована консультация кардиохирурга с целью решения вопроса о хирургическом лечении РА.
Больная В., 56 лет, 23.01.2019 г. экстренно госпитализирована в РСЦ № 1. Жалобы: одышка, которая уменьшается в положении лежа на левом боку, боль за грудиной и в межлопаточном пространстве. Из анамнеза: ГБ с 2000 г., прием гипотензивной терапии постоянный, максимальный уровень АД до 175/90 мм рт. ст. Сколиоз IV степени с грубой сколиотической деформацией грудной клетки. Проведено обследование: исследование кардиоспецифических ферментов, биохимический анализ крови, ЭКГ, КАГ, ЭхоКГ, КТ ОГК, КТ грудного и брюшного отделов аорты. За ишемию миокарда данных нет, по КТ обнаружено расслоение торакоабдоминальной аорты по DeBakey, IIIВ тип, интрамуральная гематома дуги аорты, выраженная кифосколиотическая деформация ОГК. Проведен консилиум в составе кардиохирурга, сосудистого хирурга, рентгенэндоваску-лярного хирурга, рентгенолога и кардиолога. Коллегиально выбрана консервативная тактика лечения больной, с этой целью назначено: БРА (лозартан), бета-блокаторы (метопролола сукцинат), БКК (амлодипин), статины (аторвастатин). Установлен диагноз: Расслоение торакоабдоминальной аорты, IIIB тип по DeBakey. Грубая сколиотическая деформация грудной клетки на фоне S-образного сколиоза IV ст. с формированием реберного горба и деформацией грудной клетки. ГБ III ст., артериальная гипертензия 2-й ст., риск 4. Хроническое легочное сердце. ХСН
IIA. Синдром торакалгии. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. В динамике ЭКГ, ЭхоКГ, КТ ОБП и ОГК без ухудшения. Состояние пациентки стабильное, удовлетворительное, одышка значительно уменьшилась, боли не рецидивировали. На 23-й день пациентка выписана из стационара в стабильном, удовлетворительном состоянии. Даны подробные рекомендации, в том числе назначены консультации кардиохирурга и кардиолога через 1 мес. с целью решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента.
Обсуждение
Трудности ведения пациентов с РА обусловлены сложностью выбора тактики лечения, хирургической либо консервативной, серьезными ограничениями по времени оказания медицинской помощи, поскольку РА - состояние очень высокого риска сердечно-сосудистой смертности, требующее организации работы врачей различных специальностей и разных лечебных учреждений города [12]. Несмотря на то, что предпочтительным методом лечения является хирургический, в обоих случаях была выбрана консервативная тактика ведения пациентов, хирургическое лечение было рекомендовано в плановом порядке. В первом случае это было связано с генезом заболевания – РА возникло вследствие хирургического вмешательства на коронарных сосудах, осложнившегося диссекцией сосуда, распространившегося и на аорту. Хирургическое вмешательство было опасно и в связи с массивной антитромботической терапией у пациентки по поводу инфаркта миокарда и инвазивного лечения, что могло привести к жизнеугрожающему кровотечению и летальному исходу. Во втором случае у пациентки имелась сложная деформация грудной клетки, а вместе с этим и внутренних органов, что осложнило бы оперативное лечение, особенно проведенное в экстренном порядке. В обоих случаях «выжидательная» тактика была оправданной и привела к положительному результату. Таким образом, необходим персонифицированный подход к оценке пользы/риска консервативных и оперативных методов лечения пациентов с РА.
Заключение
Представленные клинические случаи продемонстрировали сложности ведения пациентов с РА, показали важность муль-тидисциплинарного подхода к данным пациентам с обязательным привлечением кардиохирургов с целью определения необходимости хирургического лечения и сроков его проведения, возможностей медикаментозной тактики ведения в столь сложных клинических ситуациях.
Список литературы Два клинических случая успешного консервативного лечения расслаивающей аневризмы аорты
- Бойцов С.А., Проваторов С.И. Сердечно-сосудистые заболевания в российской федерации: основные составляющие смертности и направления профилактики. Вестник Росздравнадзора. 2018;5:12-18.
- Gach O., El H.Z., Lancellotti P. Acute coronary syndrome. Rev. Med. Liege. 2018;73(5-6):243-250.
- Бойцов С.А., Самородская И.В., Никулина Н.Н., Якушин С.С., Андреев Е.М., Заратьянц О.В., и др. Сравнительный анализ смертности населения от острых форм ишемической болезни сердца за пятнадцатилетний период в РФ и США и факторов, влияющих на ее формирование. Терапевтический архив. 2017;89(9):53-59. DOI: 10.17116/terarkh201789953-59
- Наследуемые аневризмы и расслоения грудной аорты. Наднациональные (международные) рекомендации. Минск: Профессиональные издания; 2016.
- 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Eur. Heart J. 2014;35:2873-2926. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu281
- Прозоров С.А. Современные подходы к профилактике, оценке и лечению осложнений эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Часть II. Диссекция ствола левой коронарной артерии, правой коронарной артерии с переходом диссекции на аорту. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2014;3:16-21.
- Баженова Ю.В., Дрантусова Н.С., Шантуров В.А., Подашев Б.И. Компьютерная томография в диагностике аневризм аорты. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2014;7:37-41.
- Valente T., Rossi G., Lassandro F., Rea G., Marino M., Muto M. MDCT evaluation of acute aortic syndrome (AAS). Br. J. Radiol. 2016;89(1061):20150825.
- DOI: 10.1259/bjr.20150825
- Казанцев А.Н., Бурков Н.Н., Ануфриев А.И., Тарасов Р.С. Лечение пациента с расслоением аорты I типа по DeBakey с распространением на почечные и подвздошные артерии. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017;2(2):93-99.
- Васильев К.Н., Баяндин Н.Л. Хирургическое лечение острого расслоения аорты типа А по Стенфорду. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018;11(5):90-95.
- Shah P., Bajaj S., Shamoon F. Aortic dissection caused by percutaneous coronary intervention: 2 new case reports and detailed analysis of 86 previous cases. Tex. Heart Inst. J. 2016;43(1):52-60.
- DOI: 10.14503/THIJ-14-4585
- Russian C.F., Mariscalco G., Hills A., Good P., Nicolini F., Miceli A., et al. Italian multicentre study on type A acute aortic dissection: a 33-year follow-up. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2016;49(1):125-131.
- DOI: 10.1093/ejcts/ezv048