Двигательная активность кишечника при язвенном колите и болезни Крона

Воспалительные заболевания кишечника (ХВЗК), к которым относятся язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК), – одни из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии, а изучение патогенеза клинических проявлений заслуживает пристального внимания.

Язвенный колит (ЯК) – хроническое заболевание с воспалением в пределах слизисто-подслизистого слоя, поражающее на разном протяжении только толстую кишку, а болезнь Крона (БК) склонна к трансмуральному поражению любых отделов желудочно-кишечного тракта.

Нарушения моторики кишечника относятся к ведущим проявлениям ХВЗК. Наиболее частым симптомом этих заболеваний является диарея, встречающаяся у 85% больных, реже запоры – 3,5-40%. Степень проявления этих симптомов определяется протяженностью поражения толстой кишки и активностью воспаления. В ходе стихания процесса частота жидкого стула уменьшается, приближаясь к норме [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].

Синдром недостаточности пищеварения и всасывания часто встречается при ХВЗК: в 75-80% случаев БК и 5-10% ЯК [6]. Синдромы мальдигестии и мальабсорбции, нарушенного питания характеризуют степени тяжести ЯК [2, 4, 5, 8, 9], а при БК они ярко выражены при поражении тощей кишки.

Исследованием последних лет установлено, что в основе синдрома недостаточности переваривания и всасывания участвуют расстройства секреции главных пищеварительных и двигательной функций желудочно-кишечного тракта, нарушение процессов транспорта пищевых веществ из энтеральной во внутреннюю среду организма. Играют определенную роль нарушения микробиоценоза кишечника, иммунологические сдвиги в организме, морфологические изменения слизистой тонкой кишки [1, 4, 8, 10, 11, 12].

Изучение моторной функции кишечника, особенно его тонкой кишки всегда являлось сложной проблемой. Некоторые пытались изучать моторную функцию толстой кишки по частоте и характеру стула, в зависимости от протяженности и активности процесса. Увеличение частоты дефекаций, выявленное у 73% больных, как и запор – у 23%, чаще диагностировались при активной фазе заболевания, чем при ремиссии [13], но данный метод весьма субъективен.

Результаты применяемых рентгенологических и радиологических методов исследования моторной функции кишечника носят противоречивый характер. Одни наблюдали ускоренный транзит бариевой смеси либо по всей толстой кишке, либо только по поперечно-ободочной кишке, или только в ее дистальных отделах [14, 15]. Другие, наоборот, фиксировали задержку в продвижении в проксимальных отделах толстой кишки (у 15,8-50% больных) [16] .

В исследованиях с использованием рентгеноконтрастных маркеров установлен стаз в проксимальных отделах толстой кишки в сочетании с ускоренным транзитом через ректосигмоидную область, что позволило предположить, что диарея при ЯК связана, в основном, не с ускорением транзита, а с раздражением дистальных отделов толстой кишки [14, 17, 18].

При использовании манометрических исследований с внутрипросветными баллонами выявлено резкое снижение сегментарной активности и увеличение числа масс-сокращений из проксимального отдела толстой кишки, которые в нормальных условиях вызывают дефекацию [19, 20]. Так, С.Б. Шеве-люк с соавторами при использовании данного метода выявил четкую взаимосвязь снижения моторной функции по мере утяжеления процесса: даже в максимальных условиях стимуляции у тяжелобольных ЯК порой не удавалось выявить ритмический компонент моторики, и механоколограмма была представлена почти прямой линией. Тогда как у больных легкой степени тяжести отличий от нормы практически не найдено [21].

При изучении моторной активности толстой кишки в зависимости от морфологических изменений также получены неоднозначные данные. По результатам одних она снижалась при утяжелении ЯК [22] , по результатам других, наоборот, отмечалось усиление моторики, а при легком течении она была ближе к норме [19, 20].

При исследовании сократительной активности толстой кишки методом электроколографии выявлена повышенная активность в различных сегментах, как в воспаленных, так и в интактных. Вследствие этого был сделан вывод, что задержка кишечного содержимого проксимальнее зоны активного воспаления связана со спазмом близлежащего сегмента [23].

В толстой кишке при использовании метода ЭВМ-сцинтиграфии в 100% случаев отмечено нарушение моторной функции: в участках толстой кишки, где имелось активное воспаление, время транзита радиоактивного содержимого резко сокращалось, а стаз содержимого отмечался проксимальнее места острого воспаления [14, 23, 24].

Что касается моторики тонкой кишки при ХВЗК, то часть исследователей считает, что транзит по ней ускорен практически у всех больных [25, 26]. Однако есть и другое мнение. Так, А.А. Шумакова с соавторами [27], используя рентгенологический метод, установила зависимость между выраженностью функциональных изменений в тонкой кишке и протяженностью поражения толстой кишки. В случае проктосигмоидита функция тонкой кишки была нормальной, при левостороннем поражении отмечалось замедление транзита до 4 часов и более с непродолжительными илеостазами, при тотальном поражении ЯК – пассаж замедлялся до 5 часов, а илеостаз сохранялся до суток. К таким же выводам пришли и другие исследователи.

В.И. Милько с соавторами при исследовании рентгенологическим методом моторики тонкой кишки у больных с ЯК пришли к выводу, что в начальной стадии заболевания отмечается ускоренный пассаж по тонкой кишке за счет раздражения рефлекторного характера. При прогрессировании заболевания в тонкой кишке развиваются механизмы компенсации – снижение скорости пассажа, особенно по подвздошной кишке, нарушение перистальтики по спастическому типу, направленные на создание благоприятных условий для пристеночного и внут-риполостного пищеварения [28, 29]. При исследовании моторной функции тонкой кишки методом радиометрии всего тела также отметилось нарушение пассажа контрастного вещества по тонкой кишке с общей тенденцией к его замедлению [30].

Таким образом, по результатам большинства исследований у больных с ХВЗК выявлено замедление транзита содержимого по тонкой кишке различной степени выраженности при отсутствии в ней специфических органических изменений, являющееся, возможно, следствием рефлекторного влияния из зон поражения.

Целью исследования явилось изучение моторной функции кишечника у больных с ЯК и БК, оценка ее в зависимости от тяжести и протяженности основного процесса.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами обследовано 70 пациентов с ХВЗК (38 из них с ЯК, 32 – с БК) в возрасте от 18 до 63 лет. Преобладающим возрастом, а именно 70%, являлась группа от 20 до 50 лет. В группу сравнения вошли 15 здоровых лиц.

Для подтверждения диагноза проводилась колоноскопия с использованием эндоскопов фирмы Olympus с выполнением прицельной биопсии слизистой оболочки толстой кишки и морфологическим исследованием.

Всем больным проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование: клинический анализ крови; мочи; биохимический анализ крови с определением билирубина, холестерина, общего белка и альбуминов, сахара крови, амилазы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, сывороточного железа; копрологическое исследование. Первоначально выявляемая клиническая картина заболевания в виде кашицеобразного или жидкого стула требовала исключения инфекционной природы процесса, поэтому всем больным проводилось бактериологическое исследование кала на патогенные кишечные инфекции.

Ультразвуковое исследование двигательной активности кишечника оценивалось с помощью сканера Logic-400 фирмы General Electric (США) с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5-5 МГц, 7-7,5 МГц. Обследование проводилось утром натощак. Предварительно за 2-3 дня до него исключались продукты, способствующие газообразованию в кишечнике, и назначался мезим форте по 1 табл. 3 раза в день во время еды. При повышенном газообразовании за день до исследования давался активированный уголь по 2 табл. 3-4 раза в день. Исследование проводилось в течение 2 часов в различных положениях больного: на спине, на боку (правом, левом) и в промежуточных (косых).

При осмотре тонкой кишки до контрастирования обращали внимание на наружный диаметр кишечных петель (норма – до 20 мм), среднюю толщину стенки (норма 3,9-4,1 мм), дифференциацию слоев, а после контрастирования оценивалась скорость потока содержимого тонкой кишки (в норме скорость равна 20-25 мм/с), ритмичность перистальтики, ее амплитуда (норма не менее 30%), наличие эпизодов антиперистальтики. В толстой кишке (в слепой, восходящей, нисходящей и сигмовидной) оценивали 29

толщину стенки и слизистого слоя, скорость перистальтических волн [34, 35, 36, 37].

Подразделение больных с язвенным колитом на степени тяжести проводилось согласно принятой классификации Trulove и Witts, пациентов с болезнью Крона по индексу Беста [1, 2, 6, 38].

Статистическая обработка проводилась с использованием системы программного обеспечения анализа данных STATISTICA 6. Все количественные числовые данные представлены в виде медианы (25-; 75- процентелей). Статистическую значимость при сравнении двух независимых количественных переменных при распределении признака, отличающегося от нормального, определяли с помощью U-критерия Манна-Уитни. Сравнение относительных частот бинарных признаков производили с помощью двустороннего критерия статистической значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании выявлено, что у большинства больных с ХВЗК (87%) имеется снижение функциональной активности привратника 1-2-й степеней, дуодено-гастральный рефлюкс 1-2-й степеней и нарушение антродуоденальной координации по гипо-моторному типу. Частота встречаемости этих признаков увеличивается со степенью тяжести основного процесса: при легкой степени – в 48,1%, при среднетяжелой – в 73,9%, а при тяжелой – в 100% случаев (р<0,01 в сравнении с легкой степенью).

Кроме того, у больных с тяжелым течением заболевания фактически в 76% случаев выявлена дилатация 12-перстной кишки более 25 мм, а у 58% – гастростаз, чего не встречалось при легких и среднетяжелых вариантах.

Для оценки состояния моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки определяли диаметр тонкой кишки, толщину стенки, перистальтику с показателями амплитуды, скорости потока содержимого и наличие антиперистальтики (табл. 1).

Средняя величина диаметра тонкой кишки у больных с ЯК была 23 (21; 25) мм, при БК – 21,8 (19,6; 25) мм, толщины стенки – 3,6 (3,4; 4) мм и 3,7 (3,3; 3,9) мм соответственно. Отмечалось снижение скорости потока содержимого в среднем для ЯК до 18,3 (15; 22,9) см/сек, для БК – до 17 (10,3; 21) см/сек, а амплитуды перистальтики соответственно до 21,3 (17; 26) и 21 (12,3; 26,7)%. Эти параметры свидетельствуют о гипомоторной функции тонкой кишки как для ЯК, так и для БК.

Имеется прогрессивное нарастание этих нарушений с утяжелением основного процесса в кишечнике. Так, на долю гипомоторной дискинезии тонкой кишки при ЯК пришлось 26,7% больных с легкой, 61,5% с умеренной и 90% пациентов с тяжелой степенью. При БК – в 25%, в 60% и 100% случаев соответственно. С нарастанием степени тяжести от легкой до тяжелой отмечается соответствующее прогрессивное статистически значимое изменение средних парамет-

Таблица 1

Ультразвуковые показатели моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки у больных ХВЗК

Группы пациентов, степень активности	Наружный диаметр тонкой кишки (мм)	Толщина стенки тонкой кишки (мм)	Амплитуда перистальтики (%)	Скорость потока (см/с)
Здоровые (n=15)	18,8 (17,8;19,2)	3,9 (3,7;4,0)	31 (30;32)	23,6 (19,5;24,2)
ЯК(1) легкая (n=15) (1)	20,0 (19,0;22,0) *	4,0 (3,8;4,1)	26,0 (25,0;28,0) *	22,9 (21,0;24,0)
средняя (n=13) (2)	23,0 (22,5;25,0)	3,6 (3,6;3,8)	20,0 (19,0;21,5)	17,8 (17,0;18,5)
тяжелая (n=10) (3)	26,5 (25,0;28,0)	3,1 (3,1;3,4)	17,0 (15,0;17,4)	14,3 (12,0;15,0)
ср. знач. (n=38)	23,0 (21,0;25,0)**	3,6 (3,4;4,0) *	21,3 (17,0;26,0)**	18,3(15,0,0;22,9)**
Р1-2	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05
Р2-3	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05
Р1-3	Р<0,01	Р<0,01	Р<0,01	Р<0,01
БК(11) минимальная (n=12) (1)	19,5 (18,7;19,7)	3,9 (3,8;3,9)	26,2(25,0;27,0) *	21,0(17;21,6) *
умеренная (n=10) (2)	21,7 (21,0;22,0)	3,6 (3,6;3,8)	20,5 (16,0;27,0)	17,0(15,5;22,0)
высокая и очень высокая (n=10) (3)	28,0 (25,0;30,0)	3,1 (3,0;3,2)	12,0(11,0;12,5)	10,1(8,0;11,0)
ср. знач. (n=32)	21,8 (19,6;25,0) *	3,7(3,2;3,9) *	21,0 (12,3;26,7)**	17,0 (10,3;21,0) **
Р1-2	Р>0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р>0,05
Р2-3	Р<0,01	Р<0,05	Р<0,01	Р<0,05
Р1-3	Р<0,01	Р<0,01	Р<0,01	Р<0,01
Р( I-II)	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,05

Примечание: * – в сравнении с показателями нормы статистически значимо (р<0,05); ** – в сравнении с показателями нормы статистически высоко значимо (р<0,01).

ров: увеличение диаметра тонкой кишки (при ЯК – от 20 до 26,5; при БК – от 19,5 до 28 мм), уменьшение толщины ее стенки (при ЯК – с 4 до 3,1; при БК – с 3,9 до 3,1 мм), амплитуды перистальтики (при ЯК – с 26 до 17; при БК – с 26,2 до 12%) и скорости потока (при ЯК с 22,9 до 14,3; при БК – с 21 до 10,1 см/сек). С утяжелением процесса в кишечнике статистически значимо увеличивается частота встречаемости антиперистальтических волн в тонкой кишке: отсутствие – при легкой тяжести заболеваний, у 16% больных – при средней, и у 80-90% – при тяжелой степени основного процесса (р<0,01).

Полученные результаты свидетельствует о том, что при легкой степени заболеваний показатели мо-торно-эвакуаторной функции тонкой кишки мало отличаются от нормативных, однако, начиная со средней степени тяжести, отмечено прогрессивное изменение этих данных в сторону снижения транзита содержимого с прогрессирующими увеличением диаметра, сглаживанием рельефа слизистой оболочки и дифференциации слоев, утончением стенки кишки, уменьшением амплитуды перистальтики и скорости потока с максимальной выраженностью этих отклонений при тяжелой форме БК. В целом, анализируя эти параметры, можно говорить о том, что как при ЯК, так и при БК в большинстве случаев выявляется гипомоторная функция тонкой кишки и имеется прогрессивное нарастание частоты и глубины этих нарушений с утяжелением основного процесса в кишечнике.

Таким образом, у больных с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника выявлено замедление транзита содержимого различной степени выраженности по тонкой кишке с прямо пропорциональной зависимостью от тяжести основного процесса.

Изучение ультразвуковых показателей моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки у больных ХВЗК в зависимости от протяженности процесса представлено в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, отмечается четкая прямая зависимость между нарастанием гипомоторных нарушений в тонкой кишке от протяженности процесса в кишечнике. Так, у больных ЯК гипомотор-ные нарушения тонкой кишки нарастали при распространении поражения от проктосигмоидита к тотальному. У пациентов с БК статистически значимо выраженное изменение моторной функции тонкой кишки в сторону гипомоторики отмечается при вовлечении в процесс тощей кишки. Наименьшие изменения моторики тонкой кишки обнаружены при локализации процесса в поперечно-ободочной кишке. При илеоколите (одновременное поражение участков толстой и терминального отдела подвздошной кишок) и изолированном терминальном илеите данные показатели были снижены умеренно (более при илеоколите) и статистически значимо между собой не отличались.

Можно предположить, что зафиксированное изменение моторики тонкой кишки, являясь результатом рефлекторного влияния из пораженных отделов на начальных этапах, в дальнейшем может приводить к более глубоким сдвигам в деятельности кишечника: нарушению микробного биоценоза тонкой кишки

Таблица 2

Ультразвуковые показатели моторно-эвакуаторной функции тонкой кишки у больных ХВЗК в зависимости от протяженности процесса

Группы	Наружный диаметр ТК (мм)	Толщина стенки ТК (мм)	Амплитуда перистальтики (%)	Скорость потока (см/сек)
ЯК проктосигмоидит (n=10) (1)	22,0 (20,0;22,0)	3,95 (3,6;4,0)	27,5 (25,0;28,0)	23,0 (21,0;25,0)
левостороннее (n=14) (2)	23,5 (20,0;25,0)	3,6 (3,4;4,1)	21,7 (20,0;26,0)	19,0 (17,5;22,9)
тотальное (n=14) (3)	25,0 (23,0;27,0)	3,5 (3,1;3,8)	18,2 (16,0;21,0)	15,8 (13,0;18,0)
Р1-2	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05
Р2-3	Р>0,05	Р>0,05	Р<0,05	Р<0,05
Р1-3	Р<0,01	Р<0,01	Р<0,05	Р<0,05
БК колит (1) (n=9)	21,0 (19,6;22,0)	3,8 (3,6;3,9)	26,0 (20,0;28,0)	21,0 (18,0;22,0)
илеоколит (n=10) (2)	21,7 (19,0;25,0)	3,6 (3,2;3,8)	17,0 (11,0;25,0)	16,7 (8,0;21,0)
терминальный илеит (n=8) (3)	19,9 (19,5;22,5)	3,8 (3,7;3,9)	25,2 (19,0;26,7)	17,0 (10,4;19,5)
вовлечение тощей (n=5) (4)	28,0 (28,0;28,0)	3,1 (3,0;3,2)	12,0 (12,0;12,2)	10,0 (10,0;10,5)
Р1-2	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05
Р1-3	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05	Р>0,05
Р1-4	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05	Р<0,05
Р2-3	Р>0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р>0,05
P2-4	Р<0,05	Р<0,05	Р>0,05	Р>0,05
P3-4	Р<0,01	Р<0,01	Р<0,05	Р>0,05

Примечание: * – в сравнении с показателями нормы статистически значимо (р<0,05); ** – в сравнении с показателями нормы статистически высоко значимо (р<0,01).

с изменением среды, что, в свою очередь, сопровождается повышением внутрикишечного давления с развитием антиперистальтических волн на уровне гастродуоденальной зоны и тонкой кишки; к изменению секреции гастроинтестинальных гормонов и работы содружественных органов пищеварения с последующим развитием синдромов малдигестии на уровне полостного гидролиза и мембранного пищеварения и малабсорбции с нарушением всасывания пищевых нутриентов; к вторичным морфологическим сдвигам в стенках тонкой кишки с усугублением нарушений моторики в сторону ее замедления для увеличения времени контакта химуса с единицей площади.

Анализ параметров моторной функции толстой кишки ультразвуковым методом у пациентов с ЯК (n=38) показал, что у 18 (47,4%) пациентов моторная функция слепой и восходящей кишок была нормальная, у 17 (44,7%) – снижена, а у 3 (7,9%) пациентов отмечалась дискоординированная деятельность в этих отделах. В левых отделах толстой кишки нормальная моторная функция выявлена лишь у 2 (5,3%) пациентов, в подавляющем большинстве выявлялся гипокинетический вариант – у 28 (73,7%) (статистически значимое преобладание в группе (р<0,01)), на долю гипермоторной и дискоординированной деятельности приходилось на 2 (5,3%) и 6 (15,7%) человек соответственно. При легкой степени тяжести (n=15), в которой преобладали в основном пациенты с проктосигмоидитом, в 100% случаев моторная функция правых отделов была в пределах нормы; в нисходящей и сигмовидной кишках в 25% встречалась нормальная деятельность, в 8,3% – повышенная, а в 66,7% – сниженная (р<0,05). При средней степени тяжести (n=13), в которой преобладали ле-востореннее (46,2%) и тотальное (38,5%) поражения, в правых отделах толстой кишки уже в 61,5% случаев (р>0,05) диагностировалась гипокинетическая моторная деятельность, а в левых она уже выявлялась в 100%. При тяжелой степени (n=10), которая представлена превалированием субтотальных и тотальных поражений над левосторонними, нормальная моторика правых отделов встречалась только у 1 (10%) пациента, в основном она была снижена – в 70% (статистически значимое преобладание в подгруппе (р<0,05)), и здесь впервые появляется дискоордини-рованная деятельность – в 20%. В нисходящей и сигмовидной кишках при тяжелом течении выявлено фактически равное количество больных с гипомо-торной и дискоординированной деятельностью (40 и 50% соответственно), и лишь один пациент (10%) – с гиперкинетическими изменениями.

Анализируя изложенное, можно сделать вывод, что в большинстве случаев у больных с язвенным колитом выявлено замедление транзита содержимого по толстой кишке, прогрессирующее с увеличением степени тяжести и протяженности основного процесса. Нарастание зоны поражения в восходящем 32

направлении сопровождалось уменьшением доли нормальной моторной активности правых отделов от 100% (n=10) при проктосигмоидитах и увеличением доли пониженной до 28,6% (n=14) при левосторонней, до 85,7% (n=14) – при тотальных формах (последние два показателя при сравнении имели статистически значимые изменения (р<0,01)) с появлением дискоординированной моторики. В левых же отделах даже при дистальных, а тем более при распространенных формах, доминировало снижение моторики до 64,3-80% (статистически значимое преобладание во всех группах с различной протяженностью (р<0,05)) с наличием дискоординированной моторики у пятой части пациентов.

При БК в целом по группе (n=32) везде преобладала гипомоторная активность толстой кишки до 69 и 75% в левых и правых отделах соответственно, что при сравнении с другими видами нарушений было статистически значимо (р<0,01), причем этот же процент (70-83,4%) при аналогичном сравнении (р<0,05) сохранялся в правых отделах при любой степени тяжести и в левых, за исключением тяжелой. По мере перехода зоны поражения от толстокишечной к тонкокишечной от отсутствия до 60% нарастает доля нормальной моторики левых отделов толстой кишки (n=6, р<0,05) за счет снижения пониженной от 77,8% (n=9) до 40% (n=5) (р>0,05) при стойком доминировании от 66% (n=9) до 100% (n=5) в каждой из групп по протяженности процесса (р>0,05) доли гипомоторики правых. Более четкую закономерность при БК проследить трудно в связи с разнообразными региональными или сочетанными поражениями кишечника.

Таким образом, у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (язвенным колитом и болезнью Крона) зафиксированы гипо-моторные изменения с дисмоторикой в гастродуоденальной зоне и замедление транзита содержимого по тонкой кишке, которое отчетливо зависело от тяжести основного процесса, а также от распространенности основного заболевания по кишечнику в восходящем направлении. Доля пациентов со сниженной моторикой отделов толстой кишки возрастает при совпадении и близости с пораженной зоной и уменьшается в сторону нормальной моторики в отдаленных от очага поражения зонах.