Двусторонний острый генерализованный увеит при синдроме Фогта-Коянаги-Харада

1Синдром Фогта–Коянаги–Харада (Vogt–Koyanagi–Harada) — тяжелое мультисистемное аутоиммунное заболевание, клинически проявляется двусторонним увеитом, поражением мозговых оболочек, изменениями кожи в виде витилиго, поседением и выпадением волос (алопеция и полиоз), расстройствами слуха (шум в голове, глухота, головокружение) и психическими расстройствами. В литературе он также известен как увеоменингоэнце-фальный синдром [1–4]. Болезнь чаще поражает лиц с более выраженной пигментацией кожи в возрасте 30–50 лет. В России встречается в регионе Среднего и Нижнего Поволжья [1], в том числе в Башкирии. Этиология заболевания неизвестна. Высказывается предположение о вирусной природе процесса. В настоящее время большинство авторов рассматривают синдром как аутоиммунное заболевание, имеются данные о связи с человеческим лейкоцитарным антигеном: HLADR4, HLA-Bw22, HLA-DRMT3, HLA-DRw53 [1–7]. В основе патогенеза синдрома предполагается Т-клеточно-ассоциированная аутоиммунная реакция, направленная против своих антигенов, связанных с меланоцитами [1, 4, 5]. Изменения при синдроме Фогта–Коянаги–Харада (ФКХ) локализуются в строме хориоидеи. В клинической картине всегда доминирует увеит одновременно в обоих глазах.

Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины. «Золотым стандартом» диагностики синдрома ФКХ являются ангиография

с индоцианином зеленым в острой фазе болезни (флюоресцеин не реагирует) и оптическая когерентная томография (ОКТ) хориоидеи [6, 7]. Лечение основано на системном применении стероидов в высоких дозах, по показаниям в сочетании с иммуносупрессорами. Препараты отменяют через 3–4 месяца после прилегания сетчатки и исчезновения отека диска зрительного нерва (ДЗН). Прогноз для зрения чрезвычайно серьезный [1, 6, 8].

Следует отметить, что в последние годы лечение больных с увеитом проводится преимущественно в амбулаторных условиях, поэтому молодое поколение специалистов стационаров все реже сталкивается с офтальмологическими проявлениями системных заболеваний. В этой связи интересным представляется клинический случай двустороннего генерализованного увеита при синдроме ФКХ, имеющий определенные сложности в отношении диагностики и лечения данной патологии.

Пациент С., 27 лет, обратился на кафедру офтальмологии с курсом института дополнительного профессионального образования Башкирского государственного медицинского университета 9 января 2018 г. с жалобами на головные боли, покраснение глаз, резкое двустороннее снижение зрения в течение 3 недель. Из анамнеза: заболел остро, 18 декабря 2017 г., после купания в бане появились головные боли, искажение предметов (букв, цифр на сотовом телефоне). Подобные жалобы до этого возникали несколько раз, но были кратковременными, проходили самостоятельно. По месту жительства в течение 5 дней пациент лечился глазными каплями

Рис. 1. ОКТ макулярной зоны сетчатки правого глаза до гормонотерапии: высокая экссудативная отслойка сетчатки, сетчатка утолщена (09.01.2018)

(офтальмоферон, диклоф, тобрекс, цикломед и внутримышечно диклофенак №3) без эффекта. Появились болезненность в глазах, в орбите, усилились головные боли, поэтому пациент самостоятельно обратился в глазную клинику, где по поводу центрального серозного двустороннего хориоретинита проведено обследование и амбулаторное лечение. Острота зрения на момент обращения в клинику (по данным консультационного заключения) правого глаза (OD) 0,1 не корригирует, левого глаза (OS) 0,2 с коррекцией 0,3. На ОКТ (от 26.12.2018) выявлены утолщение сетчатки в макулярной области OD до 1096 мкм, OS до 685 мкм (в норме 280 мкм), экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки высотой OD/OS 625/466 мкм соответственно. Иммунофер-ментный анализ крови показал высокий титр антител класса IgG к вирусу простого герпеса, цитомегаловируса, высокую концентрацию IgE (600,6 МЕ/мл). Иммунологическими исследованиями крови аутоиммунный характер возникшей патологии не установлен. В общем анализе крови выявлен умеренный лейкоцитоз (9,9–13,4х109/л), в биохимическом — слабоположительный С-реактивный белок, ревматоидный фактор и мочевая кислота без отклонений, HLA B27 негативный. Рентгенография органов грудной клетки, черепа и околоносовых пазух без изменений. Смежными специалистами исключены сифилис, туберкулез, хламидиоз, ВИЧ-инфекция, а также ревматические и неврологические болезни. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов головы и шеи без особенностей.

Проведенное амбулаторное лечение включало лазеркоагуляцию сетчатки обоих глаз, цефоза-лин внутримышечно, нейрометаболики (актовегин внутривенно, окувайт лютеина форте в таблетках, семакс в нос), верошпирон 10 дней, неванак в оба глаза, пиявки по 2 штуки в оба виска через день №3.

После двух процедур гирудотерапии (01.01.2018 и 02.01.2018) пациент заметил резкое ухудшение зрения. Несмотря на нарастание клиники увеита в обоих глазах со снижением зрения, отсутствие острых и хронических соматических заболеваний, при повторном обращении 04.01.2018 в глазную клинику пациент не был госпитализирован. В последующие 3–4 дня пропало предметное зрение, пациент не мог ходить без посторонней помощи. 09.01.2018 пациент в сопровождении отца обратился за помощью на кафедру офтальмологии.

Офтальмологический статус при обращении на кафедру: острота зрения OD — светоощущение с правильной проекцией, OS — счет пальцев у лица. Уровень внутриглазного давления (ВГД) при бесконтактной тонометрии OD/OS 19/19 мм рт.ст. Объективно на обоих глазах выраженная перикорнеальная инъекция, на отечном эндотелии роговицы масса крупных преципитатов, опалесценция влаги передней камеры (ВПК) 3+, радужка структурна, отечная, сосуды радужки расширены, полнокровные. Зрачки медикаментозно расширились неравномерно, задние синехии, сращенные с передней капсулой хрусталика. Экссудативная взвесь в стекловидном теле 3+. Рефлекс глазного дна ослаблен. Глазное дно за флером, в деталях просматривается с трудом. Диск зрительного нерва (ДЗН) отечен, границы сливаются с отечной сетчаткой, на поверхности ДЗН мазки крови, сетчатка неравномерная, отслоена, множественные очаги экссудации, сосуды сетчатки полнокровные, извитые. По данным ОКТ, в макулярной зоне высокая экссудативная отслойка сетчатки, более выраженная в правом глазу (рис. 1).

При активном сборе анамнеза болезни пациент, наряду с ухудшением зрения, головными болями, отметил шум в ушах, снижение слуха (гипоакузия). Оториноларингологом диагностирована двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Мужчина с более темной пигментацией кожи и волос с диффузной алопецией. Таким образом, по совокупности выявленных офтальмологических и общих клинических симптомов, жалоб и анамнеза заболевания клиническая картина соответствовала двустороннему панувеиту с экссудативной отслойкой сетчатки при синдроме Фогта — Коянаги — Харада. В этот же день пациент был госпитализирован в глазную клинику и назначена пульс-терапия метипредом в дозе 500 мг/сутки в течение 6 дней с положительным клиническим эффектом. С 7-го дня лечения пациент переведен на пероральный прием преднизолона по 5 мг 6 раз в сутки (30мг в сутки) по схеме. Наряду с гормонотерапией назначены зовиракс, меропенем внутривенно, супрастин и аспаркам в таблетках, дексаметозон парабульбарно. Уже на 3–4-й день гормонотерапии пациентом отмечено улучшение общего состояния, головные боли и боли в орбитах уменьшились, но расстройство слуха сохранилось. Предметное зрение появилось на 9-й день лечения (курс лечения 10 дней), составив OD/OS 0,02/0,01.

При контрольном осмотре через 10 дней после стационарного лечения явление переднего увеита постепенно стихало, перикорнеальная инъекция сосудов уменьшилась, преципитаты на эндотелии роговицы значительно рассосались, зрачок расширился равномерно, задние синехии разорвались, атрофия пигментной каймы зрачка. С глазного дна вызывался розовый рефлекс. Границы ДЗН обоих глаз оставались отечными, сливались с отечной пе-рипапиллярной сетчаткой, справа сетчатка неравномерно утолщена, несколько уплощилась вследствие рассасывания субретинального экссудата, в верхней половине глазного дна прозрачная эпиретинальная мембрана с пигментными включениями в виде вала нависала над ДЗН и макулой, слева в макулярной зоне сохранялась экссудативная отслойка сетчатки. Зрение восстановилось до уровня OD/OS 0,2/0,08 не корригирует. Через 1 месяц после выписки снова проходил пульс-терапию с метилпреднизолоном. В связи с затяжным течением острого воспалительного процесса в глазах, пациент был направлен в Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца на дополнительное обследование и решение вопроса о дальнейшей тактике лечения (о назначении иммуносупрессивных препаратов), где по поводу генерализованного увеита на фоне болезни Фогта — Коянаги — Харада, вторичной гипертензии правого глаза, осложненной катаракты левого глаза 13.03.2018–22.03.2018 проведен курс противовирусной и гормонотерапии (дексаметозон внутривенно и парабульбарно) на фоне системной гормонотерапии. В ФГБНУ НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой ревматологом подтвержден синдром Фогта — Коя-наги — Харада на основании описанных симптомов и выявленных на магнитно-резонансной томографии единичных очагов глиоза в белом веществе мозга. Корректировано ревматологом и системное лечение: метипред 16 мг (4 таблетки) в сутки с постепенным снижением дозы по схеме в течение 1 года и экорал (иммуносупрессор) по 100 мг 2 раза в сутки курсом 6 месяцев. В результате комплексного лечения достигнут регресс явлений увеита обоих глаз. Выписан с улучшением зрения правого глаза до 0,1, с коррекци- ей –2,0 Д острота зрения составила 0,4, левого глаза 0,1 не корригирует. ВГД правого глаза на фоне гипотензивной терапии снизилось с 36 до 10 мм рт.ст., левого глаза сохранилось в пределах нормы. В апреле 2018 г. мужчина признан инвалидом 2-й группы по зрению.

Пациент более года (со дня обращения) активно наблюдается на клинической базе кафедры — в клинике Центра лазерного восстановления зрения «Оптимед». При контрольном осмотре через 6 месяцев (в период с апреля по сентябрь 2018 г.) после лечения в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца на фоне поддерживающей гормо-но- и иммуносупрессорной терапии состояние обоих глаз стабилизировалось. Улучшилась и острота зрения, составив OD/OS 0,1/0,1 с коррекцией 0,5/0,3. Уровень ВГД был в пределах нормы. Симметричное сужение наружных границ поля зрения определялось с носовой стороны на 10–15°. Объективно сохранялась умеренная перикорнеальная инъекция. На эндотелии роговицы единичные пигментные преципитаты. Влага передней камеры прозрачная. Реакция зрачка на свет вялая. В левом глазу помутнение задней капсулы хрусталика в оптической зоне. Деструкция стекловидного тела. Глазное дно: границы ДЗН отечные, сливаются с отечной перипапиллярной сетчаткой, сетчатка обесцвечена, прилежит неравномерно, с височной стороны формировались обширные пигментные эпиретинальные шварты.

После отмены иммуносупрессивного препарата (экорала) через 1 месяц и в связи с наступлением холодов двукратно наблюдалось обострение переднего увеита обоих глаз с ухудшением зрения преимущественно в правом глазу. При биомикроскопии наблюдались отечность эндотелия роговицы, задние синехии в области зрачка, экссудативная взвесь во ВПК и стекловидном теле 2+, которых удалось купировать проведением курса противовоспалительной терапии наряду с возобновлением иммуносупрессивной терапии. В то же время в заднем отрезке глаза сохранились отек границ ДЗН, неравномерное утолщение и неполное прилегание сетчатки, с височной стороны к ДЗН тянулись пигментированные эпи-ретинальные шварты, больше в правом глазу (рис. 2а, 2б), что свидетельствовало о незаконченности воспалительного процесса (рис. 3, 4).

Продолжено проведение гормоно- и иммуносупрессивной терапии. Зрение при последнем обострении заболевания ухудшилось в правом глазу и после лечения не превышало исходного уровня, составив OD/OS 0,02 не корригирует / 0,1, с коррекцией 2,0Д-0,4–0,5, что подтверждено данными ОКТангиограммы: нарушение ангиоархитектоники микро-капиллярного пучка в макулярной зоне (рис. 5а, 5б, 6а, 6б) и электроретинограммы: выраженное снижение активности наружных слоев сетчатки в центре и на периферии обоих глаз (рис. 7).

По данным литературы, в течение синдрома ФКХ выделяют четыре стадии [1, 3, 6, 7]: продромальную — с головной болью, болью в орбите, лихорадкой; увеальную / экссудативную — с массивной инфильтрацией хориоидеи, вызывающей «взрывное» воспаление сетчатки; хроническую — с острыми рецидивами и позднюю стадию — с депигментацией глазного дна по типу «заходящего солнца». В нашем случае у пациента продромальная стадия проявилась головными болями, шумом в ушах, кратковременными метаморфопсиями, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс

Рис. 2 а, б. Глазное дно правого (а) и левого (б) глаза через 10 месяцев от начала заболевания (18.10.2018): границы ДЗН отечные, сливаются с сетчаткой, сетчатка обесцвечена, прилежит неравномерно, с височной стороны пигментированные эпиретинальные шварты

Рис. 3. ОКТ-картина макулярной области правого глаза через 10 месяцев от начала заболевания (18.10.2018): субфовеаль-ная экссудативная отслойка сохраняется, утолщение пигментного эпителия сетчатки в парацентральной зоне

Рис. 4. ОКТ-картина макулярной области левого глаза через 10 месяцев от начала заболевания (18.10.2018): субфовеаль-ный экссудат рассосался, сетчатка прилежит, утолщение пигментного эпителия сетчатки в парацентральной зоне

Рис. 5а, б. ОКТ-ангиограмма макулы правого глаза: а — ангиоархитектоника нарушена, б — ослабление плотности микро-капиллярного рисунка (участки синего цвета), ослабление гемоперфузии

Рис. 6 а, б. ОКТ-ангиограмма макулы левого глаза: а — ангиоархитектоника сохранена, б — ослабление плотности микро-капиллярного рисунка меньше, чем в правом глазу (участки синего цвета), ослабление гемоперфузии

Рис. 7. Электроретинограмма через 10 месяцев после начала болезни и курсов лечения. Оба глаза — амплитуда a- и b-волн резко снижена, латентность в пределах нормы, общая электроретинограмма субнормальная. Выраженное снижение активности наружных слоев сетчатки в центре и на периферии обоих глаз

сетчатку. Пациент обратился за помощью в явной клинической стадии острого двустороннего увеита с экссудативной отслойкой сетчатки на фоне неврологических проявлений и расстройства слуха. Несмотря на развитие типичных клинических проявлений синдрома ФКХ, диагноз сразу не был установлен, соответственно несвоевременно назначена гормональная и иммуносупрессивная терапия, что привело, в отсутствие адекватного лечения, к быстрому развитию завершающей стадии увеита с депигментацией глазного дна в виде «заходящего солнца», стойкому снижению зрения и тяжелому рецидивирующему течению с развитием осложнений (глаукома, катаракта, преретинальные шварты). Кортикостероиды в высоких дозах и иммуносупрессивная терапия позволили добиться положительного эффекта и частично восстановить зрительные функции у данного пациента. В настоящее время воспалительный процесс в глазах полностью не купирован, и пациент находится под постоянным наблюдением у офтальмолога и ревматолога. При тяжелом течении болезни / синдрома ФКХ рекомендуется длительный курс гормо- нотерапии 9–18 месяцев, применение цитостатиков 1 год и более [1].

Обобщая изложенное, следует отметить, что увеиты с одномоментным и симметричным поражением обоих глаз чаще являются офтальмологическими проявлениями системных заболеваний, а при развитии их у лиц с более темной пигментацией кожи в возрасте 30–50 лет необходимо помнить о синдроме ФКХ.