Двусторонняя полисегментарная пневмония, вызванная SARS-COV-2, у реципиента трансплантированной печени

сердца), безусловно, был Китай [8]. В международной научной медицинской литературе, по данным на 14 мая 2020 года, нами обнаружены одна публикация серии наблюдений COVID-19 у реципиентов органов из США [9] и не более 10 клинических наблюдений из других стран. Приводим собственное клиническое наблюдение COVID-19 у пациента с пересаженной печенью, которое, по-видимому, является первым в Российской Федерации.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

О пациенте

Мужчина, 54 года, в экстренном порядке переведен из ФГБУ ГНЦ «ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России в наш Центр (ФГБУ ФНКЦ ФМБА России) с жалобами на сухой кашель, повышение температуры до 38,5°С, общую слабость.

Из анамнеза известно, что в 2010 г. в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна пациенту выполнена родственная трансплантация правой доли печени после удаления гепатоцеллюлярной карциномы T2N0M0 на фоне цирроза печени в исходе вирусного гепатита С. На момент госпитализации пациент постоянно получал иммуносупрессивную монотерапию препаратом эверолимус в дозировке 4 мг/сут. Контроль С0-концентрации эверолимуса в крови перед переводом — 6 нг/мл. Терапия ингибитором mTOR-рецепторов была выбрана еще в раннем посттрансплантационном периоде в связи с выраженной нефротоксичностью и развитием хронической болезни почек II стадии (скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI — 62 мл/мин/м2) на фоне приема ингибиторов кальциневрина (та-кролимус, циклоспорин).

В конце марта 2020 г. при плановом обследовании по поводу трансплантированного органа по данным биохимического анализа крови выявлены высокие уровни печеночных трансаминаз, в связи с чем 06.04.2020 пациент был госпитализирован в Центр хирургии и трансплантологии ФГБУ ГНЦ

<линическая’2п20 п эакти ка Том 11 №2

«ФМБЦ им. А.И. Бурназяна» ФМБА России с предварительным диагнозом дисфункции печеночного трансплантата.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 07.04.2020 выявлены инфильтративные изменения в проекции С4–5 слева. 08.04.2020 выполнена трепан-биопсия трансплантата печени. По данным гистологического исследования: фиброз F1 по Metavir, активность А0–1, слабовыраженный венулит, признаков отторжения трансплантата не выявлено. По результатам компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости и грудной клетки от 14.04.2020 в 3, 6, 10-м сегментах левого легкого и в 6, 7, 10-м сегментах правого легкого выявлены участки инфильтрации по типу «матового стекла» различной степени интенсивности и консолидации легочной ткани, участки тяжисто-го уплотнения, мелкие ретикулярные изменения (рис. 1).

Клинический диагноз: Двусторонняя полисег-ментарная вирусная пневмония.

Учитывая данные КТ-исследования, пациент был изолирован в боксированную палату, после чего ему выполнили анализ назофарингеального мазка на наличие РНК SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). 16.04.2020 отмечалось появление сухого кашля и повышение температуры тела до 38,0°С. 17.04.2020 получен положительный результат ПЦР на наличие РНК SARS-CoV-2. Пациент переведен в специализированный стационар для продолжения лечения.

При поступлении состояние пациента удовлетворительное, температура тела 38,4°С; пальцевая пульсоксиметрия 96% на атмосферном воздухе. Повторное исследование мазка со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР в момент поступ- ления пациента подтвердило наличие РНК вируса SARS-CoV-2.

Инструментальнаяи лабораторная диагностика

По данным лабораторных анализов крови выявлена лимфопения на фоне умеренно повышенного ферритина и нормального С-реактивного белка, а также повышение уровней гамма-глута-милтрансферазы, щелочной фосфатазы на фоне нормальных показателей билирубина и печеночных трансаминаз (табл. 1).

Лечение

Назначена лекарственная терапия в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации: гидроксихлорохин в дозе 200 мг 1 раз/сут внутрь (дозировка снижена относительно протокольной — 400 мг 2 раза/сут — в связи с анамнезом лекарственного поражения почек и высокого уровня печеночных трансаминаз); азитромицин по 500 мг 1 раз/сут внутрь, цефоперазон/сульбактам по 2,0 мг 1 раз/сут внутривенно, клексан 0,4 мл подкожно 1 раз/сут, инфузионная внутривенная терапия растворами кристаллоидов в объеме 1000 мл/сут. Кроме этого, пациент продолжил прием иммуносупрессивного препарата (эверо-лимус) в прежней дозировке — 4 мг/сут внутрь, а также индивидуально подобранную ранее антигипертензивную и базовую противоязвенную терапию.

Динамика и исходы

Со вторых суток стационарного лечения наблюдалась нормализация температуры тела. При контрольном лабораторном исследовании отмечено

Рис. 1. Пациент, 54 года: данные компьютерной томографии органов грудной клетки от 14 апреля

2020 г. при плановом обследовании

Таблица 1

Динамика лабораторных показателей (биохимическое исследование крови)

Показатель Койко-дни стационарного лечения 1 3 6 7 Гамма-глутамилтранспептидаза, Ед/л 134 161 179 173 Щелочная фосфатаза, Ед/л 188 118 191 183 С-реактивный белок, мг/л 5,8 - - 3,8 Лейкоциты, х109/л 3,71 4,97 6,01 Лимфоциты, абс., х109/л 0,86 0,75 - 0,91 Общий белок 57 - - - Ферритин 390,7 - - 457,3 Билирубин 7,2 - - 9,7 Аланинаминотрансфераза 27 33 - 45 Аспартатаминотрансфераза 23 23 - 36 небольшое повышение в динамике гамма-глутамил-трансферазы и щелочной фосфатазы, в связи с чем, учитывая отсутствие лихорадки и референсный уровень С-реактивного белка в сыворотке крови (см. табл. 1), антибактериальная терапия цефопе-разоном/сульбактамом была отменена.

Контрольные исследования на 5-е и 7-е сут стационарного лечения мазка со слизистой оболочки ротоглотки методом ПЦР не выявили наличие РНК вируса SARS-CoV-2. Результаты КТ органов грудной клетки от 24.04.2020 продемонстрировали положительную динамику, уменьшение очагов «матового стекла» (рис. 2). Учитывая стабильное состояние пациента, отсутствие лихорадки и лабораторные маркеры острой воспалительной реакции, а также двукратный отрицательный результат ПЦР на РНК SARS-CoV-2, на 10-е сут стационарного лечения пациент был выписан на амбулаторное долечивание с рекомендациями продолжить иммуносупрессивную терапию под контролем концентрации препарата.

ОБСУЖДЕНИЕ

Данное наблюдение демонстрирует необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту, поступающему в инфекционный стационар,

Рис. 2. Пациент, 54 года: данные компьютерной томографии органов грудной клетки от 24 апреля

2020 г. на фоне лечения

<линическая’2п20 п эакти ка Том 11 №2

особенно после перенесенной трансплантации органов. Представленный случай интересен тем, что у пациента, принимающего иммуносупрессивную терапию по поводу трансплантации печени, была обнаружена подтвержденная новая коронавирусная инфекция; клинические, рентгенологические и лабораторные симптомы вполне соответствовали диагнозу COVID-19.

В настоящее время влияние предшествующей иммуносупрессивной терапии на течение COVID-19 изучено недостаточно, и рекомендации по SARS/ MERS не подтверждены из-за короткой продолжительности эпидемии с ограниченными случаями. Необходимость приема глюкокортикостероидов при мягком течении COVID-19 является спорной. Также существует опасение, что снижение или прекращение иммуносупрессивной терапии может вызвать острое отторжение трансплантата. Позиционный документ европейских ассоциаций по изучению печени (EASL) и клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (ESCMID) рекомендует не снижать иммуносупрессивную терапию при COVID-19 [10].

Оптимальное управление трансплантационной иммуносупрессией в условиях COVID-19 также является предметом постоянных дискуссий. Аналогично другим вирусным инфекциям, было рекомендовано снижение или прекращение приема микофенолата мофетила [11]. Исследование 2012 г. показало, что репликация коронавирусов человека зависит от интактных иммунофилиновых путей и может быть ингибирована такролимусом. Наша многопрофильная команда рекомендовала пациенту продолжить прием эверолимуса как для защиты функции трансплантата, так и с целью предотвращения обострения воспалительной реакции на вирусную инфекцию.

В одной из работ описано более длительное выявление вируса у пациентов с легкой формой инфекции COVID-19 без значительного ухудшения по основному заболеванию [12]. На сегодняшний день очевидно, что наш пациент не прогрессировал до тяжелой формы болезни, связанной с гипериммунными реакциями, вероятно, вследствие его иммунокомпрометированного статуса.

Дальнейшие рандомизированные контролируемые клинические испытания особенностей течения и вирусологического клиренса при COVID-19 у реципиентов трансплантированных органов на фоне иммуносупрессии будут ценными для оптимизации подходов к лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Данный клинический случай демонстрирует успешное выздоровление реципиента трансплантата печени с пневмонией COVID-19 на фоне иммуносупрессивной терапии эверолимусом. Этот случай представляет интерес не только успехом лечения иммунокомпрометированного пациента-реципиента трансплантированной печени, но также тем, что дебют заболевания проявился в первую очередь транзиторным увеличением печеночных аминотрансфераз, что можно отнести к гастроинтестинальным симптомам новой коронавирусной инфекции COVID-19.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая (дата подписания 06.06.2020).