Единый лапароскопический доступ в неотложной хирургии (обзор литературы)

Операции через единый лапароскопический доступ (ЕЛД) получают все большее распространение в клинической практике. Прообразом ЕЛД считают разработку в середине 70-х годов прошлого столетия R. Wittmoser многофункционального порта для выполнения торакоскопической симпатэктомии [35]. В 1985 году E. Muhe выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию с помощью галлоскопа оригинальной конструкции, фактически через однопортовый доступ [50]. На фоне развития многопортовой лапароскопической хирургии предпринимались попытки минимизировать травму лапароскопического доступа. В 1997 году G. Navarra опубликовал результаты выполнения холецистэктомии у 30 пациентов через единый пупочный доступ с использованием двух троакаров и трех фиксирующих швов, с помощью которых осуществлялась тракция желчного пузыря через брюшную стенку [53]. Термин «единый лапароскопический доступ» рекомендован в резолюции XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России в 2010 году.

Современная концепция ЕЛД состоит в выполнении всех этапов вмешательства через единственный доступ, который используется для ведения одного специализированного многоканального порта через один разрез фасции [3, 18]. Вме- сте с этим применение одного разреза, но с использованием нескольких портов не противоречит резолюции LESSCAR (Laparo-Endoscopic Single Site Surgery Consortium for Assessment and Research) – международного Консорциума в клинике г. Кливлэнд, состоявшегося в 2009 году [12].

В 1992 г. М.А. Pelosi et al. сообщили о выполнении лапароскопической аппендэктомии (ЛА) «через один троакар» – «оne trocar appendectomy» у 25 пациентов, применявших видеолапароскопию через умбиликальный доступ с захватыванием и выведением из брюшной полости червеобразного отростка c последующей экстракорпоральной аппендэктомией, объединяя преимущества традиционной аппендэктомии и лапароскопии [54]. В последующие годы при остром аппендиците (ОА) данная методика получила развитие в работах C. Esposito (1998) и G. Rispoli et al. (2002) [38, 55].

G. Rispoli et al. (2002) приводят результаты применения ЛА «через один троакар» у 65 взрослых пациентов. Дополнительный троакар установлен у 15,3% пациентов, длительность вмешательства составила в среднем 25 минут, а время госпитализации 2 дня, интраоперационных осложнений не было, в 11% наблюдений отмечены раневые осложнения. Авторы считают, что погружением при данном варианте аппендэктомии осу- ществляется профилактика образования внутрибрюшного абсцесса и надежная обработка культи червеобразного отростка [55]. A. Meyer et al. (2004) опубликовали результаты лечения 163 пациентов с помощью трансумбиликальной лапароскопически ассистированной аппендэктомии через «один троакар» у взрослых. Операция выполнена у 94,5% пациентов, без интраоперационных осложнений. Переход на открытую аппендэктомию потребовался у 3(1,8%), установка дополнительных троакаров – у 6(3,7%) пациентов, частота послеоперационных осложнений составила 3,6%. Авторы отмечают, что данный способ аппендэктомии сочетает простоту и безопасность традиционной аппендэктомии с обзором лапароскопической аппендэктомии, минимизирует травму и показывает идеальный косметический результат [51]. В исследовании O.G. Mounsterer et al. (2010) при применении данной методики у детей с перфоративным аппендицитом частота установки дополнительных портов составила 25%, инфицирование раны наблюдалось у 13%, а формирование внутрибрюшного абсцесса у 6% пациентов [52]. Недостатками аппендэктомии «через один троакар» считают высокую частоту конверсии доступа – до 20%, трудности применения методики у взрослых, неадекватные возможности по ревизии брюшной полости [57]. Специфическим осложнением методики ЛА «через один троакар» является неполная аппендэктомия с оставлением длинной культи червеобразного отростка, а ее ограничениями являются ожирение, фиксированный купол слепой кишки, ретроцекальное расположение червеобразного отростка [46]. Развитие методики ЛА через «один троакар» осуществил K.E. Roberts (2009), который опубликовал результаты лечения 14 пациентов с острым аппендицитом (ОА), применяя оригинальную «марионеточную» технику аппендэктомии с подвешиванием червеобразного отростка с целью создания его тракции, при этом автор использовал интракорпоральную методику вмешательства [56]. Аппендэктомия «через один троакар» получила наибольшее распространение в педиатрической практике [38, 47] и у взрослых применяется ограниченно [42, 43, 51]. В Российской Федерации аппендэктомию через ЕЛД впервые выполнили П.В. Ткачев и Б.С. Корняк в 2009 году [20].

Для выполнения аппендэктомии из ЕЛД наиболее часто используется технология смежного раздельного введения всех троакаров в рану пупочного или параумбиликального доступа, без применения специального устройства доступа [22, 33, 34, 36]. G. Dapri и соавт. (2011) предложили оригинальную технику выполнения умбиликального доступа, используя инструменты с заданной кривизной, при этом лапароскоп вводят в брюшную полость через троакар, а инструменты – рядом с троакаром [36, 37].

Предложены различные варианты расположения доступа на передней брюшной стенке, в основном трансумбиликаль-ный доступ по срединной линии в центре пупка [33, 34, 56] или параумбиликальный доступ [22, 26, 59]. T. Hachisuka et al. (2012) используют трансумбиликальный Z-образный доступ с постановкой устройства GelPort [39]. O.Vidal et al. (2010) представили опыт выполнения вмешательства у 20 пациентов с ОА через надлобковый доступ, отметив лучший косметический результат, лучшие условия для дренирования брюшной полости и диссекции при ретроцекальном положении аппендикса, по сравнению с умбиликальным доступом [60]. P. Bucher et al. (2010), оценивая результаты применения единого доступа в точке Мак Бурнея у 10 пациентов и пупочного доступа у 13 пациентов, пришли к заключению, что умбиликальный доступ, являясь технически более сложным, лучше оценивается пациентами в отношении косметического результата и позволяет провести адекватное исследование и санацию брюшной полости [29]. В работе D. Chen. et al. (2011) описана методика без-газовой ЛА из ЕЛД под перидуральной анестезией с использованием лапаролифтинга. Доступ 1,8 см выполнялся через точку Мак Бурнея. Оперированы 66 пациентов из 69, среднее время 51 минута, послеоперационные осложнения – у 2 пациентов: абсцесс брюшной полости и нагноение раны [31].

В анатомическом исследовании М.В. Стрельников и соавт. (2013) обосновали выбор расположения доступа на брюшной стенке для выполнения видеоассистированной аппендэктомии из ЕЛД, согласно полученным результатам оптимальными являются умбиликальный доступ и доступ на ⅓ ниже пупка по срединной линии [19]. Первые результаты видеоассистиро-ванной аппендэктомии из ЕЛД с использованием устройства X-cone у 14 пациентов, по данным А.В. Смирновой и соавт. (2013), характеризуются простотой, безопасностью, обеспечивая возможность надежной обработки культи червеобразного отростка на экстракорпоральном этапе [17].

Для выполнения аппендэктомии по методике ЕЛД у взрослых, большинство авторов применяют интракорпоральный способ вмешательства [22, 26, 33, 34, 41, 59, 60]. Для создания адекватной экспозиции червеобразного отростка применялись наружновнутренние швы, проводимые через переднюю брюшную стенку [28], либо троакар [56], с последующим проведением лигатуры через его брыжеечку. Применение оригинальной «марионеточной» техники экспозиции аппендикса позволило K.E. Roberts (2009) уменьшить количество и диаметр применяемых через ЕЛД троакаров [56].

Сообщения об использовании устройства доступа при аппендэктомии из ЕЛД немногочисленны [15, 17, 32, 48]. В России аппендэктомию через устройство SILS-Port (Covidien) одними из первых успешно выполнили А.В. Сажин и соавт. (2009) [15, 16]. Принимая во внимание ограниченное число и высокую стоимость имеющихся устройств доступа, M. S. Cho et al. (2011) у 23 пациентов применили оригинальный порт из раневого протектора и резиновой перчатки без увеличения числа послеоперационных осложнений [32]. Аппендэктомия из ЕЛД в большинстве сообщений выполнена при неосложненных формах ОА, с рекомендациями отбора пациентов [33, 59]. Для исключения пациентов с осложненными формами ОА, перед выполнением аппендэктомии через ЕЛД проводится ультразвуковое исследование или компьютерная томография [33].

Противопоказаниями к аппендэктомии через ЕЛД, по мнению E. Chouillard et al. (2010), являются осложненные формы ОА – перфорация, перитонит, а также ретроцекальное рас- положение червеобразного отростка, предшествующие операции в нижнем этаже брюшной полости, ожирение с индексом массы тела, превышающим 35 кг/м2 [33]. Отдельные авторы не рассматривают осложнения ОА и ретроцекальное расположение червеобразного отростка в качестве противопоказаний для ЕЛД [32, 34, 45]. Так, A. Chow et al. (2010) выполнили аппендэктомию через ЕЛД у 2 пациентов с периаппендикулярным абсцессом и у 3 пациентов – с перфорацией червеобразного отростка [34].

Частота успешного выполнения аппендэктомии через ЕЛД варьирует от 74,5% до 100% [22, 26, 33, 34]. Основными причинами конверсии ЕЛД у пациентов с острым аппендицитом являются неадекватная экспозиция червеобразного отростка, трудности его мобилизации, гангренозные изменения основания червеобразного отростка и необходимость установки дренажа [22, 29, 33, 41]. Многими авторами отмечается легкость конверсии ЕЛД с переходом на экстракорпоральную методику [22], 2-портовый доступ, традиционную лапароскопию, лапаротомию может осуществляться немедленно [41, 59].

Сравнительные исследования результатов однопортовой и многопортовой ЛА при ОА немногочисленны [22, 26, 32, 34, 59]. О. Vidal et al. (2010), оценивая результаты аппендэктомии через ЕЛД у 15 пациентов, не выявили отличий по выраженности послеоперационного болевого синдрома и длительности госпитализации по сравнению с трехпортовой ЛА [59].

M.S. Cho et al. (2010) сравнили результаты лечения 23 пациентов по методу ЕЛД и 20 пациентов с многопортовым доступом, также не выявили значимых различий в показателях послеоперационного периода: частота послеоперационных осложнений, длительность госпитализации и болевой синдром после вмешательства в группах сравнения достоверно не отличались [32]. Однако A. Chow et al. (2010), сравнивая результаты аппендэктомии у 40 пациентов с ЕЛД и 33 пациентов с многопортовым доступом, отметили уменьшение времени операции и сроков госпитализации в группе ЕЛД [34]. По данным К.С. Kang et al. (2010), использование ЕЛД у 15 пациентов с перфоративным аппендицитом и периаппендикулярным абсцессом является безопасным и сопоставимым по клиническим результатам с многопортовой ЛА, однако постановка дополнительного троакара для диссекции и последующего дренирования брюшной полости потребовалась у 40% пациентов. Авторы не получили статистически значимых отличий в косметических результатах между ЕЛД и многопортовой лапароскопией [45]. По данным Y. Hirasaki et al. (2013), в период освоения продолжительность однопортовой аппендэктомии и количество послеоперационных осложнений выше, чем многопортовой, по мере накопления опыта ЕЛД, более 50 операций, результаты сопоставимы [40].

В обзоре K. Ahmed et al. (2011), включающем в себя 24 исследования по использованию ЕЛД при ОА, продолжительность операции составила от 15 до 88 минут, частота конверсии доступа была от 0 до 21%, постановка дополнительного троакара – от 0 до 41%, продолжительность госпитализации – от 1 до

7 суток, инфицирование раны – 0–14%, интраабдоминальный абсцесс – 0–7% [27]. Данные обзора N. Vettoretto и V. Mandalа (2011) включают результаты 23 публикаций об использовании аппендэктомии из ЕЛД, в том числе 7 ретроспективных сравнительных исследований. Рандомизированных проспективных исследований авторами не найдено. Включено 589 пациентов с ЛА через ЕЛД. Средняя продолжительность операции составила 51 минуту, отмечено 28 (4,8%) послеоперационных осложнений, что несколько превосходит многопортовый доступ. На основании проведенного обзора, авторы рекомендуют выполнение ЕЛД при ОА для ограниченной группы пациентов – у женщин в репродуктивном возрасте, с неосложненными формами ОА и только после предшествующей диагностической лапароскопии через пупочный 10-мм доступ, с последующей заменой 10-мм троакара на устройство однопортового доступа с конструкцией, обеспечивающей защиту краев раны при извлечении червеобразного отростка. Осложненные формы ОА, по мнению авторов, являются абсолютным противопоказанием для ЕЛД [58].

Использование ЕЛД у пациентов с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки (ПЯ ДПК) в зарубежной и отечественной литературе упоминается в единичных публикациях [23, 30, 37, 49].

P. Bucher et al. (2009) представили наблюдение лечения пациента 42 лет с перфоративной дуоденальной язвой, ИМТ 22,3 кг/м2. Давность перфорации была более 24 часов. Ушивание выполнено из пупочного доступа отдельными узловыми швами с дополнительной фиксацией пряди сальника, без постановки дренажа. Длительность операции составила 112 минут. Послеоперационных осложнений не было. Длительность госпитализации составила 5 суток. Авторы отметили отличный косметический эффект и минимальную потребность в болеутоляющих препаратах [30].

J. Lee et al. (2010) выполнили ушивание перфоративной дуоденальной язвы 13 пациентам. Авторы использовали оригинальный порт из резиновой перчатки и раневого протектора. С целью облегчения формирования интракорпорального шва прямыми эндоскопическими инструментами, авторы применили оригинальный способ формирования узла на диафрагмальной поверхности печени – способ «скрещивания нитей». Ушивание выполнено узловыми швами с фиксацией пряди сальника рассасывающейся нитью. Среднее время ушивания составило 90 минут, послеоперационных осложнений и конверсий не было. Длительность пребывания в стационаре составила 6 суток [49].

G. Dapri et al. (2012) для ушивания препилорической перфоративной язвы у пациентки в возрасте 30 лет использовали оригинальный доступ. Длительность операции составила 86 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не было. По мнению авторов, данный способ вмешательства показан группе пациентов, которым важен косметический результат [37].

В России впервые ушивание перфоративной дуоденальной язвы с использованием технологии ЕЛД выполнено А.А. Фаевым и соавт. (2010) у пациента 23 лет с ИМТ 23,7 кг/м2, без использо- вания устройства для ЕЛД. Длительность операции составила 43 минуты, дренирование брюшной полости не проводилось. Послеоперационных осложнений не было. В послеоперационном периоде отмечен минимальный болевой синдром, ранняя активизация больного и отличный косметический эффект [23].

Возможность выполнения адекватной и безопасной санации брюшной полости у пациентов с ПЯ ДПК через единый пупочный доступ на лапароскопическом этапе видеоассисти-рованного ушивания доказана И.Г. Мугатасимовым и А.И. Барановым (2013) [10, 11].

Разработка и клиническое применение видеоассистирован-ного ушивания ПЯ ДПК с использованием ЕЛД представлено С.С. Чернявским и соавт. (2013). Методика включает постановку устройства для ЕЛД через трансректальный доступ в правом подреберье в проекции луковицы ДПК, выполнение санации брюшной полости через порт доступа, дренирование брюшной полости по показаниям, извлечение порта из раны, ушивание перфорации проводится экстракорпоральным способом через рану мини-доступа. По мнению авторов достигнута безопасность, простота и надежность ушивания перфорации. Оперированы 4 пациента, продолжительность операции составила от 32 до 70 минут, послеоперационных осложнений не было [24].

С.С. Дроздов и соавт., (2013) представили «безузловой» способ ушивания ПЯ ДПК у 2 пациентов. Авторы использовали устройство X- Cone (Karl Storz), который устанавливали через пупочный доступ, ушивание ПЯ ДПК выполнялось интракор-поральным непрерывным швом с фиксацией нити клипсой. Во всех наблюдениях использовался дополнительный троакар в правом подреберье для наложения шва и последующего дренирования, контроль наложения шва осуществляли при интроао-перационной дуоденоскопии [6].

Нерешенными вопросами использования ЕЛД при ПЯ ДПК остаются проблема формирования эндошва, ограниченность применения методики у пациентов с перитонитом и высоким анестезиологическим риском.

Острый калькулезный холецистит (ОКХ) по мнению многих экспертов является противопоказанием для ЕЛД [4,8]. В настоящее время ЕЛД и NOTES используются преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Показано, однопортовая холецистэктомия и трансвагинальная холецистэктомия при хроническом холецистите, имеют значительные преимущества в сравнении с традиционной лапароскопической холецистэктомией по уровню болевого синдрома и косметическому результату [5, 8, 13, 14, 25].

В 2011 году D. Jacob и R. Raakow (Германия) представили опыт однопортовой холецистэктомии при ОКХ у 36 пациентов в сравнении с группой многопортовой холецистэктомии у 37 пациентов. Сопоставимые результаты в группах позволили сделать вывод, что холецистэктомия из ЕЛД при ранних сроках ОКХ выполнима и целесообразна, однако, несмотря на хорошие результаты, эти операции являются трудными и должны проводиться только в крупных центрах лапароскопической хирургии с опытом однопортовой хирургии [44].

А.П. Уханов и соавт. (2011) провели сравнительный анализ трансумбиликальной холецистэктомии у 104 и 4-портовой у 236 больных с ОКХ. Операция через пупочный доступ выполнена у 73 % больных; у 6,5% и 14,4% пациентов, потребовались один и два дополнительных троакара, соответственно. Частота конверсии составила 5,8%. Послеоперационные осложнения – у 4,8% больных. Продолжительность холецистэктомии из ЕЛД составила 58 минут, против 48 минут при многопортовой методике. Установлено, что холецистэктомия из ЕЛД более продолжительна, снижает число послеоперационных осложнений и длительность пребывания больных в стационаре, а набор опыта холецистэктомии из ЕЛД повышает ее безопасность [21]. И.В. Михин и соавт. (2013) приводят опыт выполнения холецистэктомии по методу ЕЛД у 53 пациентов с ОКХ. Частота конверсии составила 2,6%, продолжительность операции – 85 минут, послеоперационный койко-день составил 4,7 [9]. Безопасность и выполнимость методики, с возможностью выполнения интраоперационной холангиографии в условиях ОКХ отметили А.М. Алексеев и соавт. (2013), оценивая опыт холецистэктомии из ЕЛД у 31 пациента с частотой конверсии 3,2% и постановкой дополнительного троакара у 45% больных [1]. Положительные результаты применения двухпортового доступа при лапароскопической холецистэктомии у 28 пациентов с ОКХ приводит М.А. Коссович и соавт. [7].

Таким образом, на основании обзора литературы очевидно, что операции через ЕЛД в неотложной хирургии выполнимы и относительно безопасны, однако коллективный опыт таких операций пока остается малым. Применение ЕЛД сдерживается как высокой стоимостью технологии, так и значительными эргономическими ограничениями, что делает необходимыми условиями адекватное инструментальное оснащение, а также наличие значительного опыта в лапароскопической хирургии [2, 26]. Остаются актуальными вопросы показаний для ЕЛД в неотложной хирургии, совершенствование и адаптация методики ЕЛД с целью повышения безопасности для пациентов, и доступности для хирургов с ограниченным опытом в лапароскопической хирургии.