Естественные (физиологические) аутоантитела и регуляция гомеостаза

Наличие естественных (физиологических) аутоантител в организме человека впервые было обнаружено М. Безредко более 100 лет назад [34]. Однако реальным объектом исследований естественные аутоантитела стали лишь в последние десятилетия [23] . В 1974 г. Н. Ерне разработал сетевую теорию [39], заключавшуюся в том, что иммунная система человека способна продуцировать антитела к самым разным антигенам собственного организма, т.е. естественные аутоантитела. Приводимые в литературе данные косвенно свидетельствуют о том, что в организме человека присутствуют аутоантитела к различным аутоантигенам и они могут быть выявлены при помощи соответствующих методов лабораторной диагностики [25] .

АУТОАНТИТЕЛА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Специфические антиинсулиновые ауто-АТ, выполняющие по отношению к данному инсулину транспортно-протекторные функции, являются нормальным компонентом сыворотки крови любого здорового человека [35], а их физиологическая концентрация составляет 1-5 мкг/мл [38].

Повышение продукции антиинсулиновых ауто-АТ играет значимую роль в патогенезе собственно СД-1. Общеизвестно, что деструкция бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы (ведущая к недостаточной продукции

инсулина и развитию СД-1 после гибели 80-90% бета-клеток) является клеточно-опосредуемым иммунопатологическим процессом. При этом повышение титров ауто-АТ к ряду антигенов поджелудочной железы (инсулину, проинсули-ну, глутаматдекарбоксилазе и ряду др.) обычно предшествует развитию заболевания и регистрируется за годы до клинической манифестации болезни [37] , что позволяет использовать тесты на сывороточную концентрацию данных ауто-АТ в качестве биомаркеров повышенного риска развития заболевания и диагностики формирующегося СД-1 на доклиническом этапе [37]. Динамика нарастания титров антиинсулиновых ауто-АТ в стадии преддиабета прямо коррелирует со скоростью перехода заболевания в стадию клинической манифестации. Эти данные дают основание предполагать прямое участие ауто-АТ к бета-клеткам островков Лангерганса поджелудочной железы в индукции апоптоза данных клеток поджелудочной железы. Избыток ауто-АТ к инсулину и другим панкреатическим антигенам является причиной аутоиммунного разрушения клеток поджелудочной железы посредством активации цитотоксических клеток: тканевых макрофагов и естественных киллеров (NK), имеющих на своей поверхности большое количество высокоаффинных рецепторов (Fc γ RI и Fc γ RIII) для связывания АТ класса IgG [38].

Полетаевым А.Б. и соавт. (1998) [26] обнаружен феномен перекрестной реактивности части популяции поликлональных антиинсулиновых ауто-АТ кровотока больных СД-1 с фактором роста нервов (ФРН). ФРН стимулирует рост вегетативных (симпатических) нервных волокон к иннервируемым органам и обеспечивает работу периферической симпатической нервной системы [10]. Избыточное связывание ФРН перекрестно реагирующими антиинсулиновы-ми ауто-АТ ведет к депривации организма по этому важнейшему нейроростовому фактору. Установлена взаимосвязь между данным патологическим процессом и развитием диабетической полинейропатии, диабетической ангиопатии, нарушением симпатической регуляции сердечной деятельности [40].

Известно, что ФРН необходим не только для нормального функционирования периферических симпатических нейронов, но и для деятельности центральных структур головного мозга – холинергических нейронов базальных ганглиев переднего мозга [10]. Избыточное связывание ФРН может служить причиной психических нарушений у больных СД-1, встречаемость и выраженность которых заметно коррелируют с нарастанием титров антиинсу-линовых АТ [39].

Вследствие патологической гиперпродукции антиинсулиновых ауто-АТ происходит вторичная индукция синтеза антиидиотипических «анти-антител» (АИАТ). АИАТ связываются с инсулиновыми рецепторами, расположенными на поверхностных мембранах различных тканей организма, блокируя их деятельность, и делают их недоступными для циркулирующего инсулина. Следствиями этого неизбежно становятся генерализованные нарушения углеводного, белкового, жирового и энергетического обмена [23].

Клинические наблюдения подтверждают важную роль подобных антиинсулинрецептор-ных АИАТ в развитии инсулинорезистентности [44], что может быть важным патогенетическим звеном, ведущим в ряде случаев к развитию инсулинонезависимого сахарного диабета второго типа (СД-2).

Снижение содержания антител к рецепторам инсулина у больных инсулинорезистентным сахарным диабетом обычно сопровождается клинически выраженной ремиссией заболевания.

Повышенная продукция ауто-АТ к Инс-Рц встречается почти в 100% случаев метаболического синдрома и недавно (до 2 лет) диагностированного СД-2. У лиц, страдающих СД-2 более трех лет, данный феномен отмечается лишь в 50% случаев [21], что связано с постепенным прекращением избыточной экспрессии Инс-Рц у лиц, длительно болеющих СД-2.

Результаты данных фундаментальных исследований были использованы в акушерстве и перинаталогии. Так в исследовании Будыки-ной Т.С. (2010) [21] у 76,7 % беременных с СД отмечался стойкий патологический уровень антител к инсулину и его рецепторам, а у 23,3 % – стойкие изменения уровня органонеспецифических антител. Патологическое изменение уровня органоспецифических аутоантител коррелировало с осложненным течением беременности.

АУТОАНТИТЕЛА К АНТИГЕНАМ НЕРВНОЙ ТКАНИ И ПАТОЛОГИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Современные представления о возможных связях между развитием разных форм психо(нейро)патологии (ПНП) берут начало от работ Хорошко В.К. (Московский Университет, 1912), иммунизировавшего собак гомогенатами ткани мозга, в результате чего в крови животных появлялись «нейротоксины», вызывавшие изменения их поведения. В. К. Хорошко был первым, кто предположил, что «нейротоксины» (избыточно синтезируемые нейротропные ауто-АТ) могут быть прямыми участниками патогенеза нервно-психических заболеваний [22].

По данным Полетаева А.Б. (2011) [22], локальная ишемия мозга индуцирует локальное воспаление, характеризуясь нарушениями микроциркуляции и изменениями проницаемости гематоэнцефалического барьера, что приводит к активации апоптоза нейронов в месте ишемии, стимулирует митозы и функционально-морфологические изменения со стороны астроглии и микроглии.

По данным Bieber et al. (2001) [36], многие нейротропные ауто-АТ являются стимуляторами нейропластичских процессов нервной ткани. Известно также, что ауто-АТ к трофическим факторам и регуляторным пептидам предохраняют их от преждевременной деградации и обеспечивают их доставку к специализированным участкам рецепторного связывания [35].

Стимулирующее влияние некоторых ауто-АТ на процессы миелинизации может быть столь значительным, что предполагается использовать соответствующие антитела для лечения демиелинизирующих процессов [33, 36]. Стимуляция продукции ауто-АТ к компонентам амилоида в результате активной иммунизации его фрагментом (A1-42) заметно улучшала когнитивные функции как у животных (в модельных экспериментах), так и у людей, страдавших болезнью Альцгеймера [22].

Полученные Полетаевым А.Б. и соавт. (2011) данные [22] свидетельствуют, что увеличение сывороточного содержания нейротропных ауто-АТ типично для пациентов, характеризующихся наиболее полным восстановлением нервных функций после ишемического инсульта. Данный факт может свидетельствовать о зависимости репаративных механизмов нервной системы при ишемическом инсульте от уровня повышения синтеза нейротропных ауто-АТ. При этом автор подчеркивает, что для наиболее тяжелых пациентов, впоследствии умерших, наиболее типичной была не гиперпродукция, а изначальная глубокая депрессия синтеза нейротропных ауто-АТ.

Этот вывод, сделанный А.Б. Полетаевым, согласуется с результатами исследования Будыки-ной Т.С. (2010) [37], в ходе которого проводилось динамическое наблюдение за новорожденными детьми и детьми более старшего возраста, длительно имевшими аномально высокие уровни нейротропных ауто-АТ. У этой группы детей к возрасту 2-5 лет развивались выраженные психоневрологические нарушения [37].

АУТОАНТИТЕЛА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

В настоящее время не имеется одновременно высокочувствительных и специфичных лабораторных показателей, которые при скрининговом обследовании могли бы давать достоверную информацию о степени поражения паренхимы легочной ткани. В связи с этим актуальным становится поиск новых лабораторных показателей повышенной информативности.

В своем исследовании Скурыдин С.В. и соавт. (2010) [28] оценивали клиническую значимость изменений сывороточного содержания ряда пуль-мотропных аутоантител, направленных к антигенам ткани легких (LuM 01-230, LuS 06-300, LuS 06-80), у лиц пожилого и старческого возраста. До лечения наблюдалось почти 2-кратное повышение уровней пульмотропных ауто-АТ, коррелирующее со снижением гуморального ответа, после лечения показатели опускались до исходных значений.

Скурыдин С.В. и соавт. (2010) [28] объясняют данный факт следующим образом: изменения сывороточных уровней пульмотропных ауто-АТ отражают интенсивность процессов апоптоза клеток легочной паренхимы, т.е. величина подъема сывороточных пульмотропных ауто-АТ может быть использована для объективной оценки уровня выраженности воспалительно-деструктивных процессов в легочной ткани у пациентов с диагнозом внебольничной пневмонии.

В исследовании Т.G. Konstantinidis и со-авт. (2012) [41] измеряли уровень аутоантител и индивидуальной иммунной реактивности у детей с бронхиальной астмой. Индивидуальная иммунореактивность у детей с астмой была достоверно выше, чем у здоровых, и составила 42 и 9% соответственно (р<0,005). При этом у детей, больных бронхиальной астмой, отмечался подъем уровней пульмотропных (LuM и LuS) аутоантител, аутоантител к миокарду (СоМ), а также аутоантител к двуспиральной ДНК (dsDNA). У пациентов, получавших кортикостероидную терапию бронхиальной астмы, отмечалось повышение надпочечниковых аутоантител (AdrM). Кроме того, у пациентов с бронхиальной астмой отмечалось достоверное снижение гепатотропных аутоантител (НММР) и аутоантител к инсулину по сравнению с контрольной группой (р <0,05). Таким образом, исходя из результатов проведенного исследования, авторы делают предположение о возможной роли аутоантител в патогенезе бронхиальной астмы.

АУТОАНТИТЕЛА В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ

СИСТЕМЫ

Неоднократно предпринимались попытки использовать титр кардиотропных ауто-АТ для скрининговой диагностики воспалительных заболеваний сердца (миокардитов). Однако до недавнего времени диагностическая ценность данного метода считалась достаточно низкой, т.к. абсолютные значения кардиотропных аутоантител были повышенными у практически здоровых лиц, а у пациентов с миокардитом отмечались нормальные уровни абсолютных значений кар-диотропных аутоантител.

Моисеева О.М. и соавт. (2012) [16] впервые определяли у пациентов с миокардитом и острым инфарктом миокарда не абсолютные значения кардиотропных аутоАТ, а произвели анализ индивидуальных «профилей», отражающих относительные сдвиги в содержании многих ауто-АТ и характеризующих интегральную аутореактивность пациента.

В ходе исследования было выявлено повышение титра ауто-АТ к CoS-05-40, кардиомиозину L, NOS и миозинсвязывающему белку MYBPC3 у больных с миокардитом в 94% случаев, что авторы ассоциировали с наличием гистологических признаков некроза кардиомиоцитов. Авторами также доказана прямая связь между содержанием ауто-АТ к кардиомиозину L и уровнем в сыворотке крови маркера повреждения миокарда ТпI ( r =0,634; p <0,05). При этом, повышение уровня ТпI у пациентов с острым инфарктом миокарда было ассоциировано авторами с увеличением уровня ауто-АТ к NOS ( r =0,897; p <0,01) и ангиостатину ( r =0,660; p <0,05).

Кантемирова М.Г. и соавт. (2010) [9] изучили содержание кардиоспецифических аутоантител у детей с аритмиями. При этом авторами было выявлено увеличение продукции аутоантител к цитоплазматическому антигену кардиомиоцитов, что отражает функционально-регуляторную дисфункцию миокарда, и к β 1 адренорецепторам, что является маркером иммуноопосредованных воспалительных изменений в миокарде, у 25% пациентов с нарушениями сердечного ритма и 50% детей с нарушением реполяризации. Патологически низкое сывороточное содержание кардиоспеци-фических аутоантител может свидетельствовать о нарушении элиминации продуктов естественного катаболизма, что авторы советуют учитывать при выборе методов иммунокоррекции.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ АУТОИММУНИТЕТА В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ

Исследования последних лет свидетельствуют об участии патологических аутоиммунных процессов в формировании нарушений маточ- но-плацентарного кровотока у беременных с отягощенным акушерским анамнезом [14]. Доказана патологическая роль избыточной продукции аутоантител (а-АТ) к фосфолипидам [15], нативной и денатурированной ДНК для развития беременности.

В своем исследовании Нюхнин М.А. (2007) [17] пришел к выводу о высокой значимости определения и последующего контроля уровня идиотипических аутоантител во время беременности.

В ходе исследования выявлено нарушение иммунорегуляции у 92,6% женщин фертильного возраста с отягощённым акушерским анамнезом в виде: снижения уровня эмбриотропных аутоантител – у 16,8%, повышения – у 56,1%, дисбаланса значений – у 19,7%. Отсутствие нарушений иммунорегуляции установлено у 7,4%. По данным автора, у беременных, относящихся к группе дисбаланса и группе с повышенным уровнем регуляторных аутоантител, диагностируется наибольшее число неблагоприятных исходов беременности (30% и 18% соответственно). У женщин с пониженным уровнем регуляторных аутоантител во время беременности наблюдается достоверно меньшее число осложнений (6%). Течение и исход беременности у женщин с нормальным уровнем регуляторных аутоантител не отличаются у здоровых женщин.

Серова О.Ф. (2000) [27], в своей докторской диссертации описала свой опыт использования анализа уровня эмбриотропных аутоантител к белкам АСВР14/18 и МР65 в сыворотке крови пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе при предгравидарной подготовке. Учитывая высокую прогностическую ценность анализа уровня аутоантител на исходы беременности, автор рекомендует определение уровней естественных регуляторных аутоантител к ДНК, Fc фрагментам иммуноглобулинов, коллагену, ХГЧ, β 2-гликопротеину I, аутоантителам к β 2-гликопротеину I, белкам MP-65, S100 в предгравидарный период. Аномальные изменения в продукции эмбриотропных антител являются не только индикатором наличия в организме тех или иных этиологических факторов (эндокринных, инфекционных и т.п.), способных привести к неблагоприятному исходу беременности, но и сами по себе являются частыми причинами возникновения врожденных пороков развития плода или неразвивающейся беременности.

На основании степени и характера нарушения иммунореактивности сыворотки крови женщины, определяемой содержанием регуляторных эмбриотропных антител, автор разработала следующую классификацию, выделив два основных патогенетических варианта невынашивания беременности: с умеренным повышением иммунореактивности и с аномальным снижением продукции эмбриотропных антител.

Говоря о невынашивании беременности, нельзя не упомянуть о таком малоизученном состоянии, как анти-ХГЧ синдром. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) – пептидный гормон, необходимый для регуляции процесса оплодотворения. Гиперпродукция ауто-AT к ХГЧ является причиной функциональной недостаточности данного гормона в организме, что может приводить к нарушениям имплантации оплодотворенной яйцеклетки в стенку матки, нарушает формирование хориона и, соответственно, впоследствии плаценты. Гипопродукция ауто- AT к ХГЧ сопровождается преждевременным разрушением данного гормона в крови и формированием истинной недостаточности гормона. Гиперпродукция ауто-AT к ХГЧ встречается примерно у 15% женщин, однократно или повторно подвергавшихся процедуре ЭКО, и лишь у 0,1-0,5% женщин, не имевших ЭКО в анамнезе. Гиперпродукция ауто- AT к ХГЧ (чаще у женщин без ЭКО в анамнезе) может быть признаком эндокринных нарушений, или быть указанием на преждевременное угасание функций яичников [44].

Алиева Ф., Хасанова Д. (2011) [1] также занимались проблемой возникновения анти-ХГЧ синдрома у женщин, проходящих процедуру ЭКО. При этом авторами было выявлено, что такой спонтанный феномен, как избирательное повышение ауто-АТ к ХГЧ, встречается достаточно редко – менее, чем у 2% женщин, не подвергавшихся ЭКО и, соответственно, не иммунизированных ХГЧ. Среди женщин, подвергавшихся процедуре ЭКО и, в особенности, неоднократно, стойкое повышение ауто-АТ к ХГЧ встречалось существенно чаще (более чем в 10 раз) и характеризовалось более высокими значениями аутоантител к данному гормону.

Общеизвестно, что одним из самых распространенных и непредсказуемых осложнений беременности является вызванная беременностью гипертензия, а также преэклампсия. Замалеева Р.С. и соавт. (2009) [27] произвели оценку прогностической значимости определения некоторых регуляторных аутоантител в генезе возникновения преэклампсии. К исследуемым группам женщин относились пациентки с преэклампсией в анамнезе до возникновения ее клинических проявлений во время настоящей беременности (основная группа) и пациентки с впервые выявленной вызванной беременностью гипертензией с присоединившейся протеинурией во время настоящей беременности (группа сравнения). В обеих исследуемых группах в сроке беременности 16-19 недель были выявлены патологически повышенные значения уровней аутоантител к NO-синтетазе (ферменту, обеспечивающему синтез вазодилататора NO), двуспиральной ДНК и низкие уровни аутоантител к белку МР -65 и NF-200 (специфическому белку филаментов аксонов) во II триместре беременности до клинических проявлений гипертензии.

По данным Черепановой Н.А. (2007) [31], занимавшейся изучением клинического значения роли аутоантител для прогнозирования и оценки степени тяжести вызванной беременностью гипертензии, при признаках преэклампсии, отмечается преобладание пониженных уровней аутоантител, что составило 61% от всех исследуемых случаев данного осложнения беременности (р < 0,05 для беременных с преэклампсией характерным являлся дисбаланс уровней ауто-АТ, что было отмечено у 66% исследуемых пациенток). Наиболее часто грозные осложнения беременности, такие как внутриутробная гибель плода, отслойка плаценты, преэклампсия, эклампсия встречались у беременных именно с дисбалансом ауто-АТ (в 87% случаев). Для данного контингента пациенток было характерно, в первую очередь, патологическое повышение сывороточного содержания ауто-АТ к ДНК, бета2-ГП, сочетанное повышение которых является иммунологическим признаком классического антифосфолипидного синдрома [11]. Черепанова Н.А. (2007) [31] выявила прогностические маркеры возникновения преэклампсии: патологические уровни ауто-АТ к ДНК, белку MP-65, NOS, СФЛ, β 2-гликопротеину, ANСA, что обуславливает нарушение процессов апоптоза, адгезии клеток к межклеточному матриксу и эндотелию, регуляции сосудистого тонуса в сочетании с наличием системных васкулитов, и у большей части женщин является проявлением варианта антифосфолипидного синдрома.

Замалеевой Р.С., Букатиной С.В. и Черепановой Н.А. (2010) [8] было доказано, что для большинства беременных с акушерскими кровотечениями на фоне нарушений коагуляции характерно снижение уровней аутоантител к TrM в пределах от -47 до -84 у. е. (p<0,05) в сочетании с понижением содержания аутоантител к белкам тромбоцитов – маркерами тромбоцитопатий (TrM-001-15, TrM-008-10, TrM-015-12), которые у большей части беременных сочетались с повышением содержания аутоантител к СФЛ. По данным Букатиной С.В. (2011), при развитии кровотечения у 94% пациенток имелось снижение аутоантител к белкам тромбоцитов в пределах от -24 до -83 у.е. на фоне повышения аутоантител к суммарным фосфолипидам от 21 до 88 у.е., определенного у 57% женщин.

Клиническое применение изучения уровня аутоантител в гинекологии менее распространено, чем в акушерстве, и является предметом научного поиска. Ткаченко Э.Р. и соавт. (2010) [29] изучали иммунореактивность женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями матки и ее придатков. При этом достоверным отличием больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза является преимущественно (p<0,01) гипореактивное состояние иммунорезистентности организма. Харламовой Е.А. (2007) [30]

было выявлено, что помимо снижения общей иммунореактивности, для данного контингента пациенток характерно повышение идиотипических аутоантител к гамма-интерферону. Данные, полученные авторами при помощи ЭЛИ-П теста, позволили оптимизировать тактику лечения женщин с хроническими заболеваниями гениталий, добиться нормализации клинической и иммунологической картины.

Колесник Н.А. (2012) [12] в своем исследовании проводила анализ уровня иммунореактивности с использованием метода ЭЛИ-П-тест у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием, вызванным спаечным процессом органов малого таза. Автором установлено, что среди женщин с трубно-перитонеальным бесплодием количество гипореактивных пациенток (55,7%) было больше, чем нормо- (17,2%) и гиперреактивных (27,1%), и чем выше степень спаечного процесса, тем ниже содержание регуляторных аутоантител. При этом в группе гипореактивных пациенток инфицированность несколькими агентами была достоверно выше, по сравнению с нормо- и гиперреактивными. Пациентки с гипореактив-ным типом сывороточной иммунореактивности имели более выраженный спаечный процесс по сравнению с нормо- и гиперреактивными. В группе гипореактивных с IV степенью спаечного процесса пациенток было больше - 62,8%, чем в группе нормореактивных – 5,7% и гиперреактивных – 31,5%.

Ряд исследователей изучали состояние аутоиммунитета при генитальном эндометриозе. В работах Лобановой О.Г. (2003) [13], Манухина И.Б. (2006) [18] Григоровой Л.В. (2008) [6] убедительно доказано, что в большинстве случаев в иммунном статусе пациенток с генитальным эндометриозом выявляется гиперреактивность.

По мнению Григоровой Л.В. (2008) [6], пациентки с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом имеют врожденное нарушение системы детоксикации организма, вследствие чего в организме накапливаются провоспали-тельные цитокины и эмбриотоксические антитела, которые вызывают отклонения в содержании эмбриотропных ауто-антител, регулирующих процессы эмбриогенеза. У больных с наружным генитальным эндометриозом иммунный статус зависит от длительности заболевания и не зависит от степени распространения процесса.

Боровкова Л.В. (2005) [2] разработала стандарты оценки иммунного статуса пациенток с генитальным эндометриозом с использованием метода ЭЛИ-П-тест, полученные данные были использованы впоследствии для определения прогноза по восстановлению фертильности и выбора метода лечения. Например, автор рекомендует при гипер- и гипореативном состоянии с отклонением всех антигенов тест системы до 50% назначать гормональную терапию только при на- личии гиперпластического процесса эндометрия у больных с наружным генитальным эндометриозом, а больным с внутренним эндометриозом – во всех случаях заболевания.

Таким образом, мультипараметрический анализ аутоАТ-маркеров, ориентированных на выявление вторичных иммунологических изменений, должен стать эффективным инструментом в доклинической диагностике большинства заболеваний [23].