Фактор полиморбидности в развитии контраст- индуцированной нефропатии у пациентов с острым инфарктом миокарда, перенесших коронароангиографию и чрескожное коронарное вмешательство

–99

Контраст-индуцированная нефропатия (КИН) – острое нарушение функции почек, возникающее в течение 48–72 ч после внутрисосудистого введения рентгеноконтрастного средства (РКС). Развитие КИН характеризуется повышением концентрации сывороточного креатинина > 0,3 мг/дл (или > 26,5 мкмоль/л), или > 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, в течение 48–72 ч внутрисосудистого введения контрастного вещества при отсутствии других причин [1].

Под полиморбидностью следует понимать наличие нескольких синхронно протекающих заболеваний у одного человека в различных стадиях и фазах своего развития. Большинство пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) в реальной медицинской практике характеризуются сочетанием двух и более заболеваний и состояний, т. е. сердечно-сосудистой полиморбидно-стью [2, 3].

В связи с широким распространением диагностических и лечебных процедур с использованием рентгеноконтрастных препаратов КИН является актуальной проблемой в клинической практике кардиологов [4].

С целью визуализации коронарных артерий и проведения реваскуляризации миокарда больным ишемической болезнью сердца проводят коронароангиогра-фию (КАГ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) с использованием рентгеноконтрастных средств. Эти малоинвазивные процедуры требуют использования йодсодержащих РКС, которые не только оказывают прямое токсическое действие на эпителий почечных канальцев, но и вызывают нарушение почечной гемодинамики с медуллярной ишемией [5–7]. В настоящее время превалирует стратегия первичного ЧКВ, если так называемое время «симптом – баллон» не превышает 120 мин [8]. Использование РКС у пациентов с электролитными нарушениями в состоянии шока или застойной сердечной недостаточности допускается только по жизненным показаниям (например, при остром инфаркте миокарда) [9].

Патофизиология КИН до конца не изучена, но в настоящее время большое значение придают нарушению почечной гемодинамики и прямому влиянию РКС на почечные канальцы [10].

Осмотическая нагрузка РКС может плохо переноситься, если почечная функция «скомпрометирована», например у больных с сахарным диабетом или почечной недостаточностью, у которых уже присутствуют гипоксия мозгового слоя и нарушение эндотелийзависимой вазодилатации [5]. Однако введение РКС не всегда провоцирует развитие КИН [11].

У пациентов с острым коронарным синдромом существуют риски торможения фильтрационной функции почек. Среди больных, не получавших РКС, в 23,8% случаев отмечается увеличение содержания креатинина в сыворотке крови. Причем, согласно общепринятым в клинической практике рекомендациям [12, 13], в 6,3% случаев повышение его уровня в течение 3 дней после начала лечения соответствует диагностическим критериям КИН [12].

Среди пациентов с ОИМпST, которым было проведено ЧКВ, статистически значимой разницы в риске госпитальной смертности между группами с нормальной и сниженной функцией почек не получено [14].

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов за 2015 г., проходивших лечение в отделении интенсивной терапии № 3 КГБУЗ «КМКБСМП» им. Н.С. Карповича с острым инфарктом миокарда, на основании чего была сформирована выборка пациентов с клинически верифицированной КИН. Всем пациентам с острым инфарктом миокарда проводили КАГ и ЧКВ с использованием низко- и изоосмолярных РКС. Проводимое исследование было одобрено локальным этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Во-йно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации. Основной исследуемой непрерывной переменной представленного исследования выбрали уровень креатинина сыворотки крови, который измеряли после забора крови из поверхностных вен предплечья или посредством центрального венозного доступа в следующие временные интервалы: 1) при поступлении в стационар; 2) через 12 ч после поступления; 3) через 24 ч после поступления; 4) через 48 ч после поступления; 5) через 72 ч после поступления. В представленной выборке выделили группу пациентов с наличием фактора полиморбидности (n = 17). В данную группу вошли пациенты с наличием как минимум двух патогенетически несвязанных заболеваний (таблица).

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи комплекса пакетных программ и языка программирования R, а также с использованием программного обеспечения G*Power [15]. Характер распределения измеренных переменных в группах отличался от нормального, на основании чего применяли непараметрические методы исследования: дисперсионный анализ повторных измерений с критерием Фридмана, для пар- ных сравнений независимых переменных применялся U-критерий Манна – Уитни. Корреляционный анализ осуществляли посредством коэффициента корреляции Спирмена. Использовали также параметрический двухфакторный дисперсионный анализ после логарифмического преобразования асимметричных переменных. Полученные значения представлены в виде медианы (Me) и 25- и 75-го квартилей (Q1, Q3). Переменные, которые подчинялись нормальному закону распределения, представлены в виде средней и стандартного отклонения.

Результаты

Из 33 отобранных в выборку человек с диагностированной КИН было 15 женщин и 18 мужчин, средний возраст исследованных пациентов составил 70,9 + 11,5 лет. Представленную выборку разбили на две подкатегории: пациенты с наличием и отсутствием фактора полимор-бидности соответственно. Характер распределения пациентов с наиболее значимыми факторами отражен в таблице (см. табл.).

Таблица. Распределение демографических и клинических факторов у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным контраст-ин-дуцированной нефропатией

Table. Distribution of demographic and clinical factors in patients with acute myocardial infarction complicated by contrast-induced cardiomyopathy

Показатели уровня креатинина плазмы крови, которая была взята во время поступления пациентов в стационар, в среднем составляли 89,0 (77; 100) мкмоль/л, при этом у пяти пациентов данные показатели превышали нормальные значения: 157–381 мкмоль/л. Уровень креатинина плазмы, измеренный через 12 ч после забора крови, составлял в среднем 124 (102; 152) мкмоль/л, через 24 ч – 133 (91; 169), через 48 ч – 160 (111; 179), через 72 ч – 200 (134; 200) мкмоль/л.

Значения уровня креатинина, как это видно на представленном рисунке 1, имели асимметричный характер распределения, при этом у большинства групп характер асимметрии был положительным. Учитывая наличие относительно выраженного диапазона разброса показателей уровня креатинина, многие значения статистическими методами воспринимались как выбросы, в частности, группа уровня креатинина с забором крови на 72-м ч после поступления у полиморбидных пациентов целиком представлена этими выбросами.

Рис. 1. Распределение показателей креатинина в зависимости от времени забора и наличия полиморбидности

Fig. 1. Distribution of creatinine levels depending on time of blood sampling and the presence of polymorbidity

При помощи критерия Фридмана в формате дисперсионного анализа повторных измерений была оценена значимость временного фактора в отношении показателей уровня креатинина в целом и отдельно в группах с полиморбидными и неполиморбидными пациентами. Во всех трех случаях проведенного дисперсионного анализа повторных измерений отмечена очень высокая значимость временного фактора ( p < 0,0001) в отношении возрастания уровня креатинина у пациентов с КИН. Корреляционный анализ при помощи критерия Спирмена между показателями уровня креатинина на разных временных отрезках показал максимум – среднюю силу

(0,52 при p < 0,05) корреляционной связи, в большинстве сравнений сила связи была низкой (менее 0,29 при p > 0,05).

В среднем уровень креатинина у полиморбидных пациентов имел показатель 127 (95; 179) мкмоль/л, у неполиморбидных - 130 (91; 179) мкмоль/л. Двухфакторный дисперсионный анализ продемонстрировал отсутствие значимого влияния фактора полиморбидности на временные изменения показателей уровня креатинина плазмы крови у пациентов с КИН. Парные сравнения, которые были проведены как с логарифмически преобразованными значениями при помощи Т-теста, так и с непреобразованными значениями при помощи критерия Манна – Уитни, не выявили статистически значимых различий между показателями креатинина у полимор-бидных и неполиморбидных пациентов.

Обсуждение

Асимметричный характер распределения полученных показателей креатинина как в целой выборке, так и в выделенных подгруппах объясняется его высокой вариативностью. В частности, оценка референсных значений креатинина в более объемных выборках также показала достаточно выраженную асимметрию.

Отсутствие выраженных корреляционных связей между значениями креатинина в выбранных временных отрезках при значимо увеличивающихся показателях можно объяснить влиянием другого фактора, в данном случае, воздействием на фильтрационную способность почек рентгеноконтрастного вещества.

В современной научной литературе имеются единичные сообщения о значимости фактора полиморбидно-сти в развитии КИН [16]. Также имеются весьма противоречивые и разрозненные данные о влиянии различных заболеваний на вероятность развития КИН [17].

Настоящее исследование не выявило значимости эффекта фактора полиморбидности на возникновение КИН.

В отношении пациентов с острым инфарктом миокарда, требующих проведения экстренной КАК и ЧКВ по жизненным показаниям, не следует акцентировать внимание на фактор полиморбидности.

Заключение

Таким образом, наше исследование не показало, что наличие полиморбидности является фактором риска в возникновении КИН у пациентов с острым инфарктом миокарда.