Факторы, ассоциированные с прогнозом состояния когнитивного статуса у пациентов с ишемической болезнью сердца

Проблема сохранения когнитивных функций в настоящее время активно изучается при многих заболеваниях нервной системы [1, 2, 6-11, 13, 15, 17], в том числе и при атеросклеротическом поражении церебральных сосудов [5, 14, 16, 17]. Данное положение обусловлено современными тенденциями развития общества: увеличение доли людей пожилого и старческого возраста в популяции в условиях возрастания требований к когнитивной сфере человека в современном мире [1, 2, 7, 17]. По прогнозам ООН, в 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 600 млн, что составит более 15% всего населения планеты. В европейской части РФ и её крупных городах уже сейчас количество пожилых людей приближается к 20% [14-16]. Эффективность предотвращения когнитивной дисфункции в значительной степени зависит от своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий в клинических ситуациях, когда высока вероятность нарушения когнитивных функций [3-5, 15, 16].

Особый интерес представляет коморбидная патология - сочетание атеросклеротического поражения церебральных и коронарных артерий – дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭП) и ишемической болезни сердца (ИБС) [2, 4, 12, 14], при этом актуальна в первую очередь профилактическая направленность диагностических и лечебных мероприятий [1]. В большинстве работ, посвященных изучению когнитивных нарушений при ДЭП, исследовалась роль в их возникновении артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза [15, 17]. Вклад же кардиальных факторов (ИБС, нарушения сердечного ритма) в развитие когнитивного дефицита при хронической недостаточности мозгового кровообращения изучен недостаточно.

Цель исследования: изучить выраженность когнитивных нарушений во взаимосвязи с закономерностями стенозирующего процесса коронарных и церебральных артерий у больных ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы.

С целью определения степени выраженности когнитивных нарушений использованы формализованные методики с количественной оценкой результатов, а именно, тест рисования часов и краткая шкала оценки психического статуса MMSE. Результат теста рисования часов менее 10 баллов свидетельствовал о наличии когнитивных расстройств. Использование шкалы MMSE позволило произвести количественную оценку ориентировки пациента в месте, времени, оценить восприятие, память, речь, концентрацию внимания. Результат теста оценивался по количеству набранных пациентом баллов в результате выполнения заданий следующим образом: 28-30 баллов – н ет нарушений когнитивных функций, 24-27 баллов – легкие когнитивные нарушения, 20-23 балла – умеренные когнитивные нарушения, 11-19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0-10 баллов – тяжелая деменция.

Для оценки выраженности поражения коронарного русла использовался общепризнанный «золотой стандарт » в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий – коронароангио-графия (КАГ). Согласно современным представлениям гемодинамически значимым принято считать сужение внутреннего диаметра коронарной артерии более 70%, или сужение ствола левой коронарной артерии 50% («болезнь левой головной коронарной артерии»). При проведении контрастной коронароан-гиографии (КАГ) использовался метод Джадкинса.

Ультразвуковое исследования МАГ и шеи проводилось в лаборатории инструментальных методов диагностики на базе филиала ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» с использованием аппарата «ALOKA SSD – 650» (Япония) с датчиком «ASU 32 CWD-3». Дуплексное сканирование МАГ производилось в положении больного лежа на спине.

В описании протокола ультразвукового исследования МАГ и шеи был использован индекс ССА (Belcaro, 1993) по степени сужения артерии: малый стеноз (0-29%), умеренный стеноз (30-49%), выраженный стеноз (50-69%), критический стеноз (7099%), окклюзия (100%).

Результаты и обсуждение.

На базе филиала НИИ кардиологии СО РАМН “Тюменский кардиологический центр”, мы обследовали 119 пациентов с клинически выраженной и лабораторно подтвержденной ИБС, имеющими показания к проведению КАГ: 86 мужчин (72,3%) и 33 (27,7%) женщин. Средний возраст пациентов в выборке – 58,3±7,7 лет (43-77 лет).

Анализ результатов нейропсихологического тестирования показал, что у 77 (64,7%) пациентов данных за наличие когнитивных нарушений не выявлено, у 40 (33,6%) пациентов выявлены легкие когнитивные расстройства, у 2 (1,7%) определялись признаки умеренных когнитивных нарушений. Ни у одного из обследованных пациентов степень когнитивных расстройств не достигала уровня деменции.

В зависимости от результатов КАГ все больные ИБС нами разделены на 2 группы. В первую группу (группа сравнения) - 39 человек (32,8%) включены пациенты без гемодинамически значимого стеноза, не нуждающиеся в оперативном лечении ИБС. Во вторую группу (основная группа) - 80 человек (67,2%) включены пациенты, у которых установлено наличие гемодинамически значимого стеноза КА, являющегося показанием к оперативному лечению. Группы (основная и сравнения) рандомизированы по полу и возрасту, наличию сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет, бронхиальная астма и др.).

При сравнительном анализе атеросклеротического поражения церебральных сосудов в основной группе и группе сравнения выявлены достоверно значимые различия (р<0,001). В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА достоверно чаще (р<0,001) выявлены больные с признаками атеросклеротического поражения церебральных сосудов той или иной степени выраженности (82,5% пациентов - в основной группе против 38,5% - в группе сравнения).

Анализ результатов теста рисования часов показал, что в основной группе легкие когнитивные нарушения (9 баллов) диагностированы у 48,8% пациентов (n=39), в группе сравнения же, только у 2,6% пациентов (n=1; р<0,05). Умеренные когни- тивные нарушения (8 баллов), установлены только в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА в 2,4% случаев.

Таблица 1

Распределение в группах пациентов с ИБС в зависимости от степени выраженности атеросклеротических изменений МАГ и шеи

Примечание: *- достоверность статистических различий между показателями в основной группе и группе сравнения (р<0,05).

При сравнительной оценке результатов краткой шкалы оценки психического статуса MMSE установлено, что в основной группе, легкие когнитивные нарушения (26-27 баллов) выявлены у 48,8% пациентов (39 человек), тогда как в группе сравнения у 2,6% пациентов (n=1) (р<0,05), умеренные когнитивные нарушения (24-25 баллов) диагностированы только в группе с гемодинамически значимым стенозом КА в 2,4% случаев (n=2), в группе сравнения данных за наличие умеренных когнитивных нарушений не установлено.

Таким образом, анализ распределения пациентов в выборке в зависимости от степени выраженности когнитивного дефекта обнаружил достоверно значимые различия (р<0,05). В основной группе, когнитивные нарушения были выявлены у 51,2% (41) пациентов, тогда как в группе сравнения только у 2,6% присутствовал когнитивный дефект (р<0,05). Следовательно, у пациентов с ИБС на фоне гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий достоверно чаще, чем в группе сравнения диагностированы когнитивные нарушения, требующие своевременной терапии.

Заключение: результаты проведенных нами исследований позволяют утверждать, что пациенты с ИБС и гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий имеют высокий риск развития когнитивной дисфункции (51,2% пациентов с когнитивными нарушениями в основной группе против 2,6% в группе сравнения). Установлена высокая степень коморбидности стеноза коронарных и церебральных артерий. Полученные результаты являются обоснованием целесообразности включения в комплекс обязательных обследований пациентов с ИБС и гемодинамически значимым стенозом КА по данным коронароангиографии УЗДГ исследование церебральных артерий и проведение нейропсихологи- ческого тестирования с целью определения состояния когнитивных функций и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий.