Факторы мотивации к лечению больных хроническим вирусным гепатитом c (обзор литературы)

Одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем в России является вирусный гепатит С. Актуальность данной проблемы обусловлена его широким распространением, постоянной регистрацией всё новых случаев инфицирования, риском развития тяжёлых осложнений, отсутствием вакцины и высокой стоимостью лечения. Согласно последним данным, в нашей стране вирусом гепатита С заражены около 8 миллионов жителей. В соответствии с официальной статистикой Роспотребнадзора, в 2016 г. зарегистрировано 1 807 случаев заболевания острой формой гепатита С и 52 887 случаев хронической формой [9]. Учитывая рост заболеваемости ХВГС, эксперты прогнозируют и значительное увеличение числа больных с неблагоприятными исходами [10, 12].

Цель исследования: обзор отечественных и зарубежных источников по изучению особенностей мотивации на лечение и стратегиям совладания с болезнью больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС), основных факторов, влияющих на мотивацию к лечению.

ОБСУЖДЕНИЕ

Как известно, эффективность лечения зависит не только от назначенного курса терапии, но во многом связана и со степенью мотивации пациента к лечению, его приверженностью к терапии. Мотивация на лечение и совладание с болезнью больных вирусным гепатитом С в отечественных исследованиях до настоящего времени является недостаточно разработанной. Изучены лишь отдельные факторы, влияющие на мотивацию к лечению и стратегии совладания с болезнью пациентов с хроническим вирусным гепатитом С [1, 3, 5, 6].

В частности в диссертационном исследовании Т.С. Подосиновой [6] отмечается недостаточная включенность телесного компонента в картину внутренней картины болезни (ВКБ) больных ХГВС. Это затрудняет осознавание ими факта болезни и выработку мотивации на лечение, так как заболевание гепатитом не находит у них отражения на чувственном уровне ВКБ. В другом исследовании [5] описано влияние индивидуальнопсихологических свойств на мотивацию к лечению больных ХВГС. Более полное описание влияния различных факторов на мотивацию к лечению у пациентов вирусным гепатитом С представлено в зарубежных исследованиях.

Эмоциональная реакция на болезнь прежде всего проявляется стрессом, испытываемым пациентом вследствие информирования о диагнозе гепатита С, а в дальнейшем стрессом, связанным со стигматизацией и наличием угрожающего жизни хронического заболевания [4, 19, 20]. По данным B.J. Stewart et al. [42], шоковая реакция на болезнь, стигматизация и опасения пациентов по поводу заразности заболевания, возможности его прогрессирования снижают готовность обращения к врачу. Стигматизация, как правило, вызвана тем, что гепатит С ассоциируется у людей с приемом инъекционных наркотических средств, ВИЧ-инфекцией, возможностью заразиться гепатитом С от его носителя [21, 22, 27, 28, 29]. Вследствие стигматизации принятие решения об обращении к врачу может быть очень сложным и может служить источником стресса и напряжения [22].

В совместной работе G. Butt et al. [14] показано, что пациенты с гепатитом С часто испытывают чувство вины и поэтому скрывают наличие заболевания. Часть пациентов не афишируют наличие заболевания из-за того, что боятся быть воспринятыми окружающими как наркозависимые. Совокупность этих причин приводит к отказу пациентов от обращения к врачу.

M.R. Kraus et al. [35] при изучении 113 пациентов с непрогрессирующим гепатитом С обнаружили, что у 22,4 % пациентов наблюдались высокие показатели по шкале депрессии и у 15,2 % – по шкале тревоги. Причина заболевания гепатитом С (в частности наркотическая зависимость в анамнезе) и стадия заболевания гепатита не влияли на показатели по шкалам депрессии и тревоги. Более высокие показатели по шкале депрессии наблюдались у пациентов старше 50 лет (р=0,024). У пациентов с недавно диагностированным гепатитом (от 4 недель до 6 месяцев) отмечались более низкие показатели по шкалам депрессии (р=0,003) и тревоги (р=0,001). Пациенты, которым не рекомендовали терапию интерфероном, демонстрировали более высокие показатели по шкалам депрессии (р=0,001) и тревоги (р=0,028). Высокие показатели по шкалам тревоги и депрессии повышали риск применения неадаптивных поведенческих копинг-стратегий.

Таким образом, стигматизация, стресс, связанный с информацией о болезни, высокие показатели по шкалам тревоги и депрессии – всё это способствует отказу от обращения к врачу. В противоположность этому эмоциональная поддержка со стороны членов семьи, друзей, близкого окружения, групп взаимопомощи содействуют принятию решения о начале лечения [39, 31, 44].

Всё еще остаются открытыми вопросы о механизмах влияния эмоций на поведенческие стратегии совладания с болезнью. D.F. Cellar et al. [16] не выявили статистически значимых корреляций между эмоциональной стабильностью и такими копинг-стратегиями, как «планирование решения проблемы» и «бегство-избегание» по тесту Лазаруса.

Важное влияние на обращение к врачу и компла-ентность оказывает когнитивный компонент восприятия болезни, в частности осознание опасности заболевания. Особенностью клинической картины острой фазы гепатита является то, что в большинстве случаев на начальных этапах болезнь протекает в безжелтушной или субклинической форме, что способствует недооценке опасности болезни [11, 45]. Бессимптомное течение гепатита С, большое количество побочных эффектов противовирусной терапии, приводящих к снижению качества жизни, и высокая стоимость препаратов снижают мотивацию больных к лечению и нередко приводят к полному отказу пациента от лечения [7, 15, 23, 34, 36, 37, 40, 46, 2].

Так H.-J. Cho, E. Park [17] выделяют 4 типа реакции на получение информации об инфицированно-сти гепатитом С: 1) «болезнь была обнаружена случайно». Для этих пациентов характерна недооценка опасности заболевания и концентрация на ошибках, приведших в прошлом к инфицированию; 2) «болезнь надломила жизнь» – характерно обвинение медицинского персонала в недостаточном объяснении опасности болезни и опасения по поводу дальнейшего развития болезни; 3) «опасения по поводу обязательного лечения, сопровождающегося побоч- ными эффектами» – типичен поиск альтернативных методов лечения; 4) «осознание ценности своей жизни, которую важно не потерять» – готовность к радикальным изменениям в понимании смысла жизни. Характерны надежда на медленное развитие заболевания при условии правильного приема препаратов. Пациентов воодушевляет поддержка близких.

Австралийскими учеными ожидаемые проблемы со здоровьем при отсутствии лечения гепатита С оценивается как наиболее важный фактор, подталкивающий к началу лечения [38]. Отмечается [41], что к началу лечения пациентов с гепатитом С подталкивают 2 фактора: осознание летальности заболевания и личный опыт взаимодействия с людьми, которые впоследствии скончались от гепатита С.

Ключевым фактором, повышавшим готовность к обращению за помощью, были обеспечение пациентов информацией о болезни со стороны медицинского персонала и получение пациентом формальной и неформальной поддержки. Пациенты отмечали, что для сохранения контактов с врачом большое значение имеют отношения в системе «врач – пациент»: врач должен быть эмпатичным, сочувствующим и информировать пациента доступным для понимания языком, учитывать эмоции пациента и уделять консультации достаточно времени. Тип отношений в системе «врач – пациент», крайне негативно влияющий на готовность продолжать лечение, характеризовался дискриминацией пациентов, назначением неподходящего лечения, укороченным по времени приемом и расхождением во мнениях врача и пациента при принятии решений о лечении [42].

Еще одним важным фактором обращения к врачу являются ожидания относительно эффективности и безопасности лечения.

Согласно результатам исследований, возможное влияние гепатита С на здоровье в будущем и ожидания пациента относительно эффективности и безопасности лечения определяют принятие решений о начале лечения и его прекращении [25], что может быть использовано для мотивирования пациентов на лечение и приверженность к лечению [30].

В то же время врачи часто недооценивают, насколько для пациентов важна информация о прогнозе эффективности и побочных эффектах лечения гепатита С [18], что делает актуальным активное информирование врачами пациентов об этих аспектах лечения. Актуальность коммуникаций врача с пациентами определяется также важностью рекомендаций со стороны врача как фактора начала терапии [25].

К факторам принятия решения о начале лечения относятся: ожидание высокой эффективности лечения, опасения прогрессирования заболевания, доступность лечения [43, 38]. И напротив, препятствуют принятию решения о начале лечения отсутствие симптомов заболевания, опасения побочных эффектов лечения и наличие депрессии [33].

Поддержанию комплаентности при лечении пациентов с ХВГС благоприятным образом способствуют индивидуальная психологическая поддержка больного и регулярное проведение образовательных программ [2], направленных на обучение правильному режиму лечению и снижению побочных эффектов. Результатом образовательных программ является снижение тревоги у пациентов по поводу лечения и повышение частоты начала лечения со стороны пациентов [24].

Отдельные исследования посвящены изучению взаимосвязи эмоционального, когнитивного и мотивационного компонентов восприятия болезни. L. Fusfeld et al. [26] изучали факторы, как способствующие началу лечения пациентами c гепатитом С, так и препятствующие началу лечения. Способствуют началу лечения ощущение угрозы здоровью из-за заболевания, при этом относительная вероятность начала лечения (ОВ) повышается в 4,8 раза; наличие у пациента волевых качеств (ОВ=4,1), совет врача (ОВ=4,1), вероятное негативное влияние гепатита на достижение жизненных целей (ОВ=3,6), получение информации о прогнозируемой эффективности лечения (ОВ=3,5). Снижают вероятность начала лечения: опасения побочных эффектов (ОВ снижается в 3 раза), усталость (ОВ снижается в 2,9 раза), наличие депрессии (ОВ снижается в 2,4 раза) и в том случае, если хотя бы один из препаратов является инъекционным (ОВ снижается в 2 раза).

В совместной работе М.Ю. Максимовой и др. [5] были описаны особенности типов отношения к болезни в зависимости от индивидуально-личностных характеристик пациентов с ХВГС. Выявленные отклонения были разделены на три характерологических спектра – эмоционально нестабильный, тревожный и шизоидный. Пациенты первого спектра характеризовались импульсивностью, склонностью к деструктивному и аутодеструктивному поведению, снижением уровня социальной адаптации. Для пациентов спектра эмоциональной нестабильности характерны анозогнозический, эгоцентрический, дисфорический варианты отношения к болезни. Низкий уровень приверженности к лечению выражался в регулярных пропусках плановых очередных визитов в клинику. В группе больных тревожного спектра преобладали психастенические, тревожные и ананкастные характерологические черты. У больных ХВГС тревожного спектра отмечались тревожный, ипохондрический и неврастенический типы отношения к болезни. Пациенты данной группы характеризуются высоким и амбивалентным уровнем приверженности к лечению. Третьей группой исследования являлись те пациенты, у которых преобладали личностные характеристики шизоидного спектра. Больные данной группы демонстрировали амбивалентный уровень приверженности к лечению.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проблема мотивации на лечение, приверженности лечению и успешности совладания с болезнью больных вирусным гепатитом С является недостаточно изученной. Остаются малоисследованными связи мотивации на лечение с различными компонентами ВКБ и восприятия болезни. Практически не изучено влияние преморбидных психологических свойств больных на адаптацию к заболеванию, формирование мотивации и приверженности к лечению. Не отражены гендерные особенности восприятия болезни и совладания с нею. Недостаточно описано влияние различных факторов на формирование комплаентности как предиктора успешной мотивации на лечение. Все это определяет актуальность дальнейших исследований этой проблемы.