Факторы, оказывающие влияние на годовой прогноз при инфаркте миокарда, осложненном левожелудочковой недостаточностью и ассоциированном с хронической ишемией головного мозга

 –113

Сердечно-сосдудистые заболевания, обусловленные атеросклерозом, в частности, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и мозга продолжают доминировать в структуре смертности как в России, так и в зарубежных странах [1–3]. В настоящее время появляется все больше данных о том, что развитие церебральных сосудистых событий тесно связано с кардиальными факторами, что во многом обусловлено системностью атеросклеротического процесса [4, 5]. Так, при атеросклерозе брахиоцефальных артерий (БЦА) в 33–37% случаев выявляется стенозирующее коронарное поражение, а у большинства больных с цереброваскулярными заболеваниями при обследовании выявляются нарушения перфузии миокарда [6].

Кроме того, по некоторым данным, у половины пациентов с острым коронарным синдромом выявляются ультразвуковые признаки гетерогенности каротидных атеросклеротических бляшек (АСБ), свидетельствующие об их нестабильности [1]. Этот факт подтверждает существование общих патологических механизмов, способствующих возникновению сердечно-сосудистых и церебральных событий.

Европейское общество кардиологов сообщает о том, что инфаркт миокарда (ИМ) по-прежнему занимает первое место среди всех смертельных случаев и сохраняет тенденцию к ежегодному росту [7, 8]. Отдаленный прогноз после перенесенного ИМ определяется многими факторами, и наибольший вклад в снижение выживаемости в данном случае вносит нарушение систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Так, пациенты с ИМ и фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 40% умирают в течение трех лет, а риск внезапной сердечной смерти в пять раз больше, чем в обычной популяции [9– 11]. Существуют данные о том, что у пациентов с ИБС низкая ФВ ЛЖ ассоциируется не только с многососудистым поражением коронарного русла, что ожидаемо, но и со стенозами БЦА [4, 12]. Состояние церебрального кровотока, особенно при наличии каротидных стенозов, во многом определяется состоянием центральной гемодинамики, в которой основную роль играет величина сердечного выброса. С другой стороны, наличие церебральной ишемии и ее усугубление способны дополнительно ухудшать прогноз при ИМ и левожелудочковой недостаточности [13, 14]. Таким образом, хроническая ишемия головного мозга (ХИГМ) может рассматриваться как дополнительный экстракардиальный фактор, способствующий более тяжелому течению острой и хронической ИБС [14, 15].

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение факторов неблагоприятного годового по-гноза при ИМ, осложненном СН с низкой ФВ ЛЖ и ассоциированном с ХИГМ.

Материал и методы

В исследование были включены 182 пациента с Q-образующим ИМ, осложненным левожелудочковой недостаточностью, госпитализированных в инфарктное отделение Кемеровского кардиологического центра через 7,6 (5,3; 15,2) ч от начала ангинозного приступа, из них 149 (81,9%) мужчин и 33 (18,1%) женщины. Возраст пациентов составил 60,4 (53; 69) года.

Критерии включения: Q-образующий ИМ, ФВ ЛЖ 40% и менее, наличие ХИГМ в анамнезе, Killip II–III. В исследование не включались пациенты с Q-необразующим ИМ, стойкими нарушениями ритма и проводимости, Killip IV, пороками клапанов, тяжелым течением сахарного диабета (СД), а также пациенты, не подписавшие форму информированного согласия.

Исследование проводилось на базе инфарктного отделения в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека». Протокол исследования и форма информированного согласия были одобрены локальным этическим комитетом.

При поступлении всем пациентам проводили оценку клинико-функционального состояния ЛЖ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) в М-, В- и допплер-режимах на ультразвуковом сканере ACUSON 128 XP/10 (США) по общепринятой методике и селективную коронароангио-графию (КАГ) – на оборудовании фирмы Siemens, ангиографической установкой Angioscop; INNOVA 3100 фирмы GE HealthCare (США).

Анамнестически выявленный диагноз ХИГМ подтверждался при осмотре ангионеврологом, степень тяжести ХИГМ устанавливалась согласно классификации Е.В. Шмидта (1985).

Всем больным на 2-е–3-и сут ИМ проводилось дуплексное сканирование периферических артерий с цветным картированием кровотока и импульсной допплерографией (Sonos-2500, Hewlett Packard).

Через год оценивали следующие жесткие конечные точки (КТ): повторные ИМ, прогрессирующую стенокардию (ПС), потребность в реваскуляризации, острую декомпенсацию хронической сердечной недостаточности (ОДХСН), повторные госпитализации, цереброваскулярные события, сердечно-сосудистую смертность, общую смертность.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA 8.0 for Windows фирмы StartSoft (США) и IBM SRSS STATISTICS 20.0 (США).

Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро – Уилка. Количественные признаки представлены в виде медианы с межквартильным интервалом [ Ме (25; 75)]. Для сравнения двух количественных признаков использовали U-критерий Манна – Уитни, для сравнения частот – критерий Фишера с двусторонней доверительной вероятностью, критерий χ ² с поправкой Йетса. Выявление независимых предикторов развития неблагоприятных исходов проводили построением однофакторных и многофакторных моделей логистических регрессий. Для оценки каждого фактора в предсказании исследуемого события рассчитывали отношение рисков (ОР) и шансов (ОШ) с 95%-м доверительным интервалом (ДИ). Для многофакторной модели регрессии использовали прямой пошаговый алгоритм (Forward Wald) с расчетом χ ² и значения площади под ROC-кривой (С-статистика). Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты

Клинико-анамнестическая характеристика когорты исследования представлена в таблице 1. Подавляющее большинство пациентов составили мужчины с артериальной гипертензией (АГ), ИБС и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в анамнезе. Преобладали пациенты с передним ИМ, многососудистым поражением коронарного русла, с Killip II. Реваскуляризация инфаркт-связанной артерии была выполнена в общей сложности у 81,2% пациентов.

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика группы исследования

Tablе 1. Clinical and anamnestic characteristics of the study group
Наименование показателей Parameters		n = 182
Возраст, лет, Ме ( Q 25; Q 75) Age, year		59 (52; 69)
Мужчины, n (%) Male, n (%)		148 (81,3)
Артериальная гипертензия, n (%) Essential hypertention, n (%)		149 (81,9)
Инсульт в анамнезе, n (%) Stroke, n (%)		19 (10,4)
Сахарный диабет 2-го типа, n (%) Type 2 diabetes mellitus, n (%)		45 (24,7)
Стенокардия в анамнезе, n (%) Angina pectoris, n (%)		134 (73,6)
Cердечная недостаточность в анамнезе, n (%) Heart failure, n (%)		152 (83,5)
Повторный инфаркт миокард, n (%)а Recurrent myocardial infarction, n (%)		69 (37,9)
Передний инфаркт миокарда, n (%) Anterior myocardial infarction, n (%)		112 (61,5)
Killip II, n (%)		128 (70,3)
Killip III, n (%)		54 (29,6)
Хроническая ишемия головного мозга I ст., n (%) Chronic cerebral ischemic disease I degree, n (%)		38 (20,8)
Хроническая ишемия головного мозга II ст., n (%) Chronic cerebral ischemic disease II degree, n (%)		122 (67,0)
Хроническая ишемия головного мозга III ст., n (%) Chronic cerebral ischemic disease III degree, n (%)		22 (12,1)
Фракция выброса левого желудочка, Ме ( Q 25; Q 75) Left ventricular ejection fraction		38 (31; 44)
Проведена коронарография, n (%) Coronarography, n (%),		156 (85,7)
SYNTAX, Ме ( Q 25; Q 75)		23 (18; 28,5)
Поражение коронарных артерий, n (%) The involvement of coronary arteries, n (%)	3-сосудистое 3-vessel disease	69 (37,9)
	2-сосудистое 2-vessel disease	50 (27,4)
	1-сосудистое 1-vessel disease	27 (14,8)
Проведено чрескожное вмешательство, n (%) Percutaneous coronary intervention, n (%)		121 (66,4)
Проведен тромболизис, n (%) Thrombolysis, n (%)		27 (14,8)

В исследуемой группе большинство составили пациенты с ХИГМ II степени. У 21 (11,5%) пациента в связи с перенесенным ОНМК была диагностирована ХИГМ III степени тяжести (рис. 1).

Согласно дуплексному сканированию, АСБ в БЦА были выявлены у 37,4% пациентов, во всех случаях степень стеноза не превышала 50%.

На госпитальном этапе из-за рецидива ИМ умерли 5 (2,7%) пaциентов, 10 пациентов в течение года были потеряны для наблюдения. Таким образом, в оценку годового прогноза вошли данные 167 (91,7%) пациентов.

□ ХИГМ I / Chronic cerebral ischemic deasise I □ ХИГМ II / Chronic cerebral ischemic deasise II □ ХИГМ III / Chronic cerebral ischemic deasise III

Рис. 1. Распределение пациентов исследуемой группы по тяжести хронической ишемии головного мозга

Fig. 1. Distribution of patients in the study group according to the severity of chronic cerebral ischemia

Анализ получаемой медикаментозной терапии в исследуемой группе показал достаточно высокую приверженность назначенному лечению. Так, 87% пациентов получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартаны, 96% – бета-блокаторы, 70% – диуретики, 64% – двойную дезагрегантную терапию, 63% – статины.

В течение года жесткие КТ развились у 77 (46,1%) пациентов. Всего была зарегистрирована 141 жесткая КТ, из них 11 смертей, 22 повторных ИМ, 8 ОНМК по ишемическому типу, 30 случаев нестабильной стенокардии, 31 случай ОДХСН. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) со стентированием было проведено 19, коронарное шунтирование – 20 больным.

В результате проведения однофакторного регрессионного анализа выявлены наиболее значимые отдельные факторы риска, ассоциированные с годовой летальностью, которыми явились: ОНМК в анамнезе с высокой степенью вероятности и визуализация каротидной АСБ по данным цветового дуплексного сканирования БЦА ( р = 0,049), таблица 2.

Таблица 2. Однофакторный анализ ассоциации клинико-анамнестических данных с годовой летальностью, n (%)

Tablе 2. Univariable analysis of the associations of clinical and medical history data with annual mortality, n (%)

Пaрaметры Indicators	Живые, n = 168 Alive	Умершиe, n = 11 Dead	OШ (95% ДИ) OR (95% CI)	p
Возрaст > 65 лет Age	66 (39,3)	6 (66,7)	3,09 (0,75– 12,79)	0,1
Мужской пoл Male	136 (81,0)	9 (1000)	1,07 (1,02– 1,11)	0,15
Курeниe Smoking	74 (44,3)	6 (66,7)	2,51 (1,61– 3,39)	0,19
Cахарный диабет Diabetes mellitus	45 (26,8)	0	0,93 (0,89– 0,98)	0,072
Инфаркт миокарда в анамнезe History of myocardial infarction	60 (35,7)	5 (55,6)	2,25 (0,58–8,7)	0,23
Инсульт в анамнезe History of stroke	15 (8,9)	4 (44,4)	9,81 (1,98– 33,68)	0,001

Окончание табл. 2

End of table 2

Пaрaметры Indicators	Живые, n = 168 Alive	Умершиe, n = 11 Dead	OШ (95% ДИ) OR (95% CI)	p
Бляшка в каротидной артерии Carotid artery plaque	62 (36,9)	6 (66,7)	3,92 (2,91–16,97)	0,049
Killip II	121 (72,0)	4 (44,4)	0,31 (0,08–1,21)	0,077
Killip III	47 (28,0)	5 (55,6)	3,22 (0,83–12,5)	0,077
ЧКВ инфарктсвязанной артерии Percutaneous coronary intervention	97 (57,7)	3 (33,3)	0,37 (0,09–1,51)	0,15

На следующем этапе в результате построения многофакторной модели логистической регрессии выявлено, что наиболее неблагоприятным предиктором смерти в течение первого года в исследуемой группе явилось ра- нее перенесенное ОНМК: ОР = 7,33 (95% ДИ 1,97–27,32), р = 0,003.

Далее был проведен однофакторный анализ наиболее вероятных предикторов неблагопрятного исхода, связанного с развитем сердечно-сосудистых событий в группах с КТ и без КТ (табл. 3).

Согласно проведенному анализу, факторами, связанными с риском развития сердечно-сосудистых событий в течение года, явились каротидная АСБ и перенесенный ранее инсульт. Проведение ЧКВ инфарктсвязанной артерии ассоциировалось в благоприятным прогнозом.

В результате построения многофакторной модели логистической регрессии выявлено, что наиболее значимыми предикторами риска развития сердечно-сосудистых событий оказались инсульт в анамнезе – ОР = 1,92 (95% ДИ 1,09–3,38), р = 0,025 и наличие каротидной АСБ – ОР = 2,12 (95% ДИ 1,34–3,37), р = 0,001. Выполнение ЧКВ на инфарктсвязанной артерии, напротив, существенно улучшало прогноз: ОР = 0,6 (95% ДИ 0,38–0,95), р = 0,03.

Площадь под ROC-кривой при оценке прогностической мощности многофакторной модели составила 0,612 (95% ДИ 0,523–0,702, р = 0,046), рисунок 2.

Таблица 3. Однофакторный анализ ассоциации клинико-анамнестических данных с риском развития сердечно-сосудистых событий, n (%)

Tablе 3. Univariable analysis of the associations of clinical and anamnestic data with a risk of cardiovascular events, n (%)

Пaрaметры Indicators	Без КТ, n = 100 Without endpoints, n = 100	Рaзвитие КТ, n = 77 With endpoints, n = 77	OШ (95 % ДИ) OR (95 % CI)	р
Возрaст > 65 лет Age > 65 years	35 (35,0)	37 (48,1)	1,72 (0,94–3,15)	0,08
Мужской пoл Male	86 (86,0)	59 976,60	0,54 (0,25–1,16)	0,11
Курeниe Smoking	42 (42,0)	38 (50,0)	1,38 (0,76–2,52)	0,29
Cахарный диабет Diabetes mellitus	28 (28,0)	17 (22,1)	0,73 (0,36–1,46)	0,37
Инфаркт миокарда в анамнезe History of myocardial infarction	35 (35,0)	30 (39,0)	1,19 (0,64–2,19)	0,59
Инсульт в анамнезe History of sroke	6 (6,0)	16 (20,8)	4,11 (1,52–11,01)	0,003
Бляшка в каротидной артерии Carotid artery plaque	29 (29,0)	39 (50,6)	2,51 (1,35–4,68)	0,003
Killip II	76 (76,0)	49 (63,6)	0,55 (0,29–1,1)	0,073
Killip III	24 (24,0)	28 (36,4)	1,81 (0,94–3,48)	0,073
ЧКВ инфарктсвязанной артерии Percutaneous coronary intervention	63 (63,0)	37 (48,1)	0,54 (0,3–0,99)	0,047

1 – Специфичность

Рис. 2. Прогностическая мощность модели (ROC-кривая) оценки годового прогноза у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным левожелудочковой недостаточностью и ассоциированным с хронической ишемией головного мозга

Fig. 2. Predictive power of the model (ROC-curve) of one-year prognosis in patients with myocardial infarction complicated by the left ventricular insufficiency and associated with chronic cerebral ischemia

Обсуждение

Оценка риска развития неблагоприятного прогноза является очень важной для понимания медицинской и социальной значимости заболевания и определения степени агрессивности последующих мероприятий по вторичной профилактике. В настоящее время цереброваскулярные заболевания ввиду общности патогенеза рассматриваются во взаимосвязи с кардиальной патологией в рамках кардионеврологии [15]. Однако данных по изучению факторов, оказывающих влияние на прогноз при развитии ИМ, осложненного сердечной недостаточностью на фоне ХИГМ, в литературе крайне мало.

Систолическая дисфункция ЛЖ, развивающаяся после ИМ, может способствовать усугублению ХИГМ на фоне имеющего атеросклеротического поражения БЦА [12, 15]. Однако, как показывают данные литературы, наличие выраженного брахиоцефального стеноза при этом не является обязательным [16, 17]. По результатам настоящего исследования, ХИГМ у пациентов с ИМ не была связана со стенозирующим каротидным атеросклерозом, а частота визуализации нестенозирующих АСБ оказалась невысокой. Если ранее считалось, что только выраженные стенозы и окклюзии каротидных артерий обладают гемодинамической значимостью, в последние годы доказано, что нет прямой зависимости между степенью их стеноза и клиническими проявлениями ХИГМ [18]. Кроме того, в любом случае, наличие церебрального атеросклероза способно дополнительно ухудшить прогноз у пациентов после перенесенного ИМ [6, 17–19].

Согласно результатам настоящего исследования, годовая летальность в исследуемой группе составила 6,6%, что, вероятно, связано с полнотой реваскуляризации миокарда и наличием оптимальной медикаментозной терапии у большинства пациентов. Проведенный регрессионный анализ показал высокую значимость церебрального атеросклероза, в частности, наличия каротидной АСБ и перенесенного ранее ОНМК для годового прогноза у пациентов с ИМ, развившимся на фоне ХИГМ.

Известно, что развитие острого коронарного синдрома сопровождается изменениями морфологической структуры АСБ и других сосудистых бассейнов. Так, через несколько дней после острого коронарного синдрома в 50% наблюдений отмечались ультразвуковые признаки гетерогенной перестройки АСБ во внутренних сонных артериях, их «активизация» [20]. Этот факт еще раз подтверждает наличие общих патологических механизмов, способствующих возникновению сосудистых катастроф. Как показали результаты, полученные в настоящем исследовании, для когорты пациентов с ХИГМ проявления церебральных сосудистых событий более значимы для отдаленного прогноза, чем низкая ФВ ЛЖ.

Полученные данные согласуются с результатами проспективного исследования CAFES-CAVE, в котором была выявлена значимая связь между увеличением степени брахиоцефальных стенозов и частотой развития кардиальных осложнений, в том числе и у пациентов с ИМ [17]. Так, наличие нестенозирующей каротидной АСБ значимо повышало риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [21, 22]. Таким образом, ХИГМ может рассматриваться как дополнительный экстракардиальный фактор, способствующий ухудшению прогноза после ИМ с низкой ФВ ЛЖ, в том числе за счет повышенного риска развития ОНМК [23]. В широкомасштабных исследованиях было установлено, что прогрессирующее нарушение систолической функции ЛЖ связано с четырехкратным увеличением риска инсульта [20, 24].

Заключение

У пациентов с ИМ, осложненным СН и ассоциированным с ХИГМ, наибольшее неблагоприятное влияние на отдаленный прогноз оказывают наличие АСБ в каротидном бассейне и перенесенный ранее инсульт. Полученные результаты обусловливают необходимость разработки особых мультидисциплинарных подходов во вторичной профилактике и амбулаторном наблюдении пациентов с низкой ФВ ЛЖ и сопутствующей ХИГМ.