Факторы развития, диагностика и методы лечения диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия является ведущей причиной хронического заболевания почек у пациентов, начинающих заместительную почечную терапию. Распространенность ДН варьируется в зависимости от этнической принадлежности: известно, что она выше у афроамериканцев, азиатов и коренных американцев, чем у кавказцев [2].

Диабетическую нефропатию классически определяют, как повышенное выделение белка с мочой. Ранняя стадия характеризуется небольшим увеличением экскреции альбумина с мочой (UAE), также называемой микроальбуминурией или начальной ДН. Более запущенное заболевание определяется наличием макроальбуминурии или протеинурии, классически именуется при этом открытой ДН. В большинстве случаев протеинурия и снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) возникают параллельно друг другу.

Факторы развития. Двумя основными факторами риска ДН являются гипергликемия и артериальная гипертензия. Однако ДН развивается только у 40% пациентов, даже при наличии гипергликемии и повышенного АД в течение длительного периода времени [6]. Данное наблюдение подняло идею о том, что ДН будет развиваться только в уязвимой группе пациентов.

Более того, семейные исследования подтвердили генетический вклад в развитие ДН как при СД 1, так и при СД 2. Когда присутствует ДН, могут действовать факторы прогрессии, способствующие эволюции к более продвинутым стадиям. На сегодняшний день есть данные, что некоторые факторы, участвующие в развитии протеинурии, также являются общими для потери СКФ, но другие уникальны для каждого из них.

Гипергликемия. Гипергликемия является значительным фактором риска развития микроальбуминурии как при СД 1, так и при СД 2. Снижение HbA1c на 1% связано со снижением конечных точек микрососудов на 37%. При наличии микро- и макроальбуминурии роль метаболического контроля менее определена, хотя некоторые исследования показали пагубное влияние высоких уровней глюкозы на СКФ. Более того, было продемонстрировано, что трансплантация поджелудочной железы полностью изменила повреждение почек у пациентов с СД 1 типа с легкими и развитыми поражениями ДН [8].

Артериальная гипертензия. Артериальная гипертензия является основным фактором риска развития ДН и, вероятно, наиболее известным релевантным фактором, связанным с ее прогрессированием.

Анализ UKPDS показал, что каждые 10 мм рт. ст. снижение систолического АД связано с 13% снижением риска микрососу-дистых осложнений, с наименьшим риском среди пациентов с систолическим АД <120 мм рт. ст.

Курение. Курение является фактором риска ДН и может способствовать его прогрессированию. Хотя некоторые исследования не подтвердили эти наблюдения, однако настоятельно рекомендуется бросить курить на любой стадии DN, также с целью снизить связанный с этим риск сердечно-сосудистых заболеваний, а также риск развития онкологических патологических процессов.

Дислипидемия. При СД 2 типа повышенный уровень холестерина в сыворотке крови является фактором риска развития ДН. У пациентов с СД 1 типа повышение уровня триглицеридов в сыворотке крови, общего холестерина и холестерина ЛПНП было связано с микро- и макроальбуминурией [10]. Высокий уровень холестерина в сыворотке крови также является фактором риска потери СКФ у пациентов с мак-роальбуминурическим диабетом 1 типа.

Протеинурия. Сама протеинурия может привести к прогрессированию ДН. Протеинурия > 2 г / 24 ч связана с повышенным риском ТПН. Повышенная утечка альбумина может вызвать повреждение клубочков, вероятно, за счет активации воспалительных каскадов. Это может быть причиной снижения экскреции альбумина с мочой при лечении ДН.

Скрининг и диагностика. Первым шагом в скрининге на ДН является измерение альбумина в изолированном образце мочи. Результаты альбуминурии в изолированном образце могут быть выражены как концентрация альбумина (мг/л) или как соотношение альбумин / креатинин (мг/г) [1]. Хотя на концентрацию альбумина может влиять разведение / концентрация мочи, эта мера представляется лучшим выбором, учитывая ее стоимость и точность. Каждый тест на аномальную альбуминурию должен подтверждаться в двух из трех проб, взятых с интервалом от трех до шести месяцев, из-за суточной изменчивости UAE. Количественными методами, наиболее часто используемыми для измерения альбуминурии, являются иммунотурбидиметрия, иммунонефелометрия и радиоиммуноанализ. Однако недавно было обнаружено, что заметное количество альбумина не обнаруживается обычными методами иммуноанализа, что определяется как неиммунореактивная фракция, что приводит к заниженной оценке UAE [5].

Лечение диабетической нефропатии. Общий подход в терапии диабета представлен контролем гликемии, снижением артериальной гипертензии, контролем липидов и отказом от курения. Поскольку гипергликемия является основным фактором, ответственным за структурные изменения на почечном уровне, гликемический контроль остается основной целью терапии у пациентов с потенциальным развитием диабетической нефропатии [7]. Интенсивный контроль уровня глюкозы в крови - лучший способ снизить риск мик-рососудистых осложнений. Кроме того, раннее лечение глюкозы в крови у молодых людей с диабетом оказывает драматическое влияние на выживаемость, поскольку увеличивается ожидаемая продолжительность жизни. Два отчета продемонстрировали, что интенсивный контроль уровня глюкозы в крови с помощью сульфонилмочевины или инсулина снижает ретинопатию, невропатию, сердечнососудистые заболевания и, в основном, диабетическую нефропатию (50%). Gaede et al. в многофакторном интервенционном исследовании сообщили о снижение риска сердечно-сосудистых и микрососудистых событий примерно на 50% [9].

Трансплантация поджелудочной железы остается лучшим методом лечения поражения почек при диабетической нефропатии. Fioretto et al. продемонстрировали в серийном исследовании почечной биопсии, что толщина базальной мембраны клубочка, мезангиальный объем и мезангиальный матрикс постепенно уменьшаются через 5-10 лет после трансплантации поджелудочной железы [11].

Лечение диабетической нефропатии основано на подходе, основанном на множестве факторов риска, и цель состоит в том, чтобы замедлить развитие или прогрессирование заболевания и снизить повышенный риск сердечно-сосудистых заболева- ний у субъекта [13]. Достижение наилучшего метаболического контроля, лечение гипертензии (<130/80 мм рт. прогрессирование нефропатии в более поздние стадии и снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний у пациентов с диабетом.