Факторы риска апоплексии яичников

E-mail: kochli@rambler.ru

ФАКТОРЫ РИСКА АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКОВ

ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Томск

Апоплексия яичника (apoplexia ovarii) – патологическое кровоизлияние в ткань яичника, сопровождающееся нарушением целостности его ткани и в ряде случаев кровотечением в брюшную полость при разрыве сосудов граафова пузырька, стромы яичника, желтого тела, кисты желтого тела, фолликулярной кисты [1, 2, 3]. Среди внутрибрюшных кровотечений гинекологического происхождения апоплексии яичника принадлежит второе место после внематочной беременности, а в структуре острых гинекологических заболеваний - третье (17,1%). Заболевание заслуживает серьезного внимания, оно может протекать тяжело и даже угрожать жизни; у определенной части больных требует экстренного хирургического вмешательства [4, 8, 9, 10].

Несмотря на столетнюю историю вопроса, апоплексия яичника продолжает оставаться заболеванием, недостаточно знакомым широкому кругу практических врачей. Единой причины, объясняющей все случаи яичниковых апоплексий, нет. Вообще кровоизлияние в ткань яичника представляет рядовое физиологическое явление, и остатки его находят в каждом яичнике. Когда же появляются даже небольшие изменения в равновесии анатомо-гистологической структуры яичника, то это может привести к переходу физиологического кровоизлияния в патологическое кровотечение [3, 5, 6]. Учитывая своеобразие яичника, можно предположить некоторые его особенности, обуславливающие повышенную ранимость при определенных неблагоприятных факторах:

• -    физиологическое кровенаполнение органов малого таза, в частности яичников, и повышенная проницаемость сосудов в различные периоды менструального цикла;

• -    циклично протекающие морфологические процессы в яичнике, сопровождающиеся большими изменениями эпителиальной ткани, стромы и особенно сосудистой системы яичника. Атрофические и дегенеративные процессы, свойственные физиологическому состоянию яичника, под влиянием ряда причин или при определенных условиях могут достигать большой выраженности.

Указанные условия создают особый фон, на котором легче могут проявляться различные экзогенные и эндогенные факторы, способствующие нарушению целостности или проницаемости сосудов и усилению кровенаполнения половых органов.

Многие авторы придают большое значение в генезе апоплексии яичника эндокринным и нейрогумораль-ным нарушениям [1, 3, 7]. Так, чрезмерное увеличение концентрации гипофизарных гормонов в определенные периоды менструального цикла способствует усилению физиологического кровоизлияния в граафов фолликул и желтое тело. Однако такие исследования единичны и носят противоречивый характер.

Цель исследования – определить факторы риска в развитии различных форм апоплексии яичников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Под нашим наблюдением находилось 100 пациенток в возрасте 16-36 лет, поступивших в гинекологическое отделение ОКБ г. Томска с диагнозом апоплексия яичника. В зависимости от формы заболевания были сформированы две группы: I– болевая – 60 (60,0%), II– геморрагическая – 40 (40,0%). У всех женщин изучен анамнез соматических и гинекологических заболеваний, овариально-менструальной, детородной функции, проведено исследование объективного и гинекологического статуса. С целью выявления нарушений в гипоталамо-гипофизарной-яичникой системе определяли уровни лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), пролактина, прогестерона, эстрадиола у 20 женщин с болевой формой и у 20 - с геморрагической. Для сравнения отклонений гормонального фона у пациенток с апоплексией яичника была сформирована группа сравнения, в которую вошли 10 здоровых женщин (III группа), средний возраст составил 25,7±2,7 лет. Забор крови производился у пациенток с апоплексией яичника и у женщин группы сравнения во II фазу менструального цикла. Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи пакета программ Statistica 6.0 (точный тест Фишера, непараметрический критерий Манна-Уитни). Статистически значимыми считали отличия с P<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Распределение больных апоплексией яичника в зависимости от возраста представлено в табл.1.

Следовательно, независимо от формы заболевания апоплексия превалирует в возрастной группе до 25 лет.

В I группе поражение правого яичника наблюдалась в 68,3% случаев, левого - в 31,7%, во II - соответственно в 62,5% и в 37,5% случаях.

Из анамнеза жизни было выявлено, что 33,3% женщин I группы и 10,0% - II родились в сроке 35-36 не- дель беременности (PI-II <0,05). Детские инфекционные заболевания перенесли 70,0% пациенток I и 87,5% - II группы (PI-II <0,05): соответственно, коревая краснуха - 6,7% и 5,0%, коревая краснуха и ветряная оспа - 18,3% и 15,0%, ветряная оспа - 16,7% и 45,0% (PI-II <0,05), коревая краснуха, ветряная оспа и инфекционный паротит - 28,3% и 25,5%.

Экстрагенитальные заболевания выявлены у 61,7% женщин I группы и у 60,0% – II. На первое место вышли заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит, цистит) – 30,0% и 27,5%, желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит) – 20,0% и 27,5%, НЦД по гипертоническому типу – 15,0% и 20,0%, хронический тонзиллит в 10,0% случаев и НЦД по гипотоническому типу в 10,0% были характерны только для пациенток I группы. Обращает особое внимание, что 73,0% пациенток I группы и 41,7% - II в прошлом перенесли ЧМТ (PI-II <0, 05), аппендэктомия произведена соответственно у 28,3% и у 20,0%.

Таким образом, для пациенток с апоплексией яичника характерна высокая частота рождаемости от преждевременных родов, перенесенных детских инфекционных заболеваний, а также экстрагенитальной патологии. Каждая вторая женщина в анамнезе имела ЧМТ, частота которой почти в два раза выше у женщин с болевой формой.

Анализ овариально-менструальной функции выявил, что менархе в возрасте 11-14 лет наступило у 95,0% женщин I группы и у 92,5% - II, после 14 - соответственно у 5,0% и 7,5%.

Среди пациенток I группы менструальный цикл был регулярным в 81,7% и установился в первые шесть

Таблица 1

Возраст больных с апоплексией яичника

Группа	Возраст, годы
	16-20	21-25	26-30	31-36	Всего
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
I	19 (19,0)	22 (22,0)	13 (13,0)	6 (6,0)	60 (60,0)
II	13 (13,0)	14 (14,0)	8 (8,0)	5 (5,0)	40 (40,0)
Итого	32 (32,0)	36 (36,0)	21 (21,0)	11 (11,0)	100 (100,0)

Таблица 2

Методы контрацепции, используемые пациентками

Группа	Методы контрацепции
	ВМК	Condom	Coitus inter-ruptus	Cпермициды	Ранее употребляли КОК	Всего
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
I	2 (3,4)	20 (33,9)*	9 (15,3)	1 (1,6)	8 (13,6)**	40 (67,8)*
II	1 (2,6)	25 (64,1)	5 (12,8)	2 (5,1)	0 (0)	33 (84,6)
Итого	3 (3,0)	45 (45,0)	14 (14,0)	3 (3,0)	8 (8,0)	73 (73,0)

Таблица 3

Исходы беременностей пациенток с апоплексией яичника

Группа	Методы контрацепции
	Роды	Роды, мед. аборт	Мед. аборт	Самопроизв. выкидыш	Трубная беременность	Всего
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
I	3 (5,0)	3 (5,0%)*	15 (25,0)*	6 (10,0)	3 (5,0)	30 (50,0)
II	3 (7,5)	9 (22,5)	6 (15,0)	2 (5,0)	2 (5,0)	22 (55,0)
Итого	6 (6,0)	12 (12,0)	21 (21,0)	8 (8,0)	5 (5,0)	52 (52,0)

Примечание: * P I-II <0, 05 - в группах сравнения.

месяцев в 65,0% случаев, во II соответственно в 72,5% и в 45,0 % (P I-II <0,05).

Нарушение менструального цикла в период становления чаще наблюдается у пациенток с геморрагической формой апоплексии яичника.

До начала развития заболевания почти все женщины жили половой жизнью: 98,3% в I группе и 97,5% во II, из них различными методами контрацепции пользовались 67,8% обследованных в I группе и 84,6% во II (P I-II <0,05). Использование пациентками различных методов контрацепции представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, женщины обеих групп чаще использовали как метод контрацепции condom и coitus interruptus.

При исследовании детородной функции выявлено, что 50,0% обследованных I группы и 55,0% - II имели в анамнезе беременности (табл. 3).

Для пациенток с болевой формой апоплексии яичника было характерно большое количество медицинских абортов и самопроизвольных выкидышей, в то время как с геморрагической – роды.

Различные гинекологические заболевания имело место у 60,0% пациенток I и 70,0% - II группы. Структура гинекологических заболеваний представлена следующим образом: воспаление придатков – 38,3% и 37,5%, кисты яичников – 26,7% и 15,0% (P I-II <0, 05), миома матки – 5,0% и 2,5%, СПКЯ - 5,0% и 5,0%, эндометрит 5,0% и 0%, НМЦ - 18,3% и 28,2%. Ранее апоплексию яичников перенесли 8,3% женщин в I группе и 12,5% во – II болевая форма составила соответственно 3,3% и 0%, геморрагическая 5,0% и 12,5%.

Чревосечение по поводу гинекологической патологии перенесли 26,7% обследованных I группы и 25,0% - II: кесарево сечение - соответственно 0% и 7,5%, энуклеация оболочек кисты яичника - 16,7% и 0% (PI-II<0,01), тубэктомия по поводу трубной беременности - 5,0% и 5,0%, ушивание яичника - 5,0% и 12,5%.

Таким образом, для пациенток с апоплексией яичника характерен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

(ОАГА), а именно медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш, различные гинекологические заболевания, а также оперативные вмешательства на органах малого таза.

Начало заболевания 21,7% обследованных I группы и 37,5% - II связывали с половым контактом (PI-II<0, 05), соответственно 20,0% и 10,0% - с физической нагрузкой, 10,0% и 5,0% - с актом дефекации, 10,0% и 0% - с психоэмоциональным стрессом – (P I-II <0,05). В покое апоплексия яичника возникла в 38,3% и 47,5% случаев.

Большая часть пациенток I (70,0%) и II группы (85,0%) поступили в стационар во II фазу менструального цикла, в периовуляторную фазу (12-16 день) - соответственно 21,7% и 10,0%, в I фазу – 8,3% и 5,0%.

В связи с тем, что большинство пациенток поступило во II фазу, интерес представляет гормональный статус в пик заболевания. Уровень гормонов пациенток с апоплексией яичника в острый период представлен в табл. 4.

Как видно из табл. 4, на момент поступления в стационар гормональный фон пациенток с апоплексией яичника по отношению к группе сравнения характеризовался повышением уровня всех гонадотропных гормонов, эстрадиола и снижением прогестерона. При

Таблица 4

Концентрация гормонов крови в пик заболевания у больных апоплексией яичника,M±m,%

Показатель	I группа	II группа	III группа
Пролактин (мМЕ/мл)	814,6±18,9*	845,9±13,4*	511,2±24,1
ФСГ (мМЕ/мл)	4,6±1,1*	8,3±2,5**	2,8±0,9
ЛГ (мМЕ/мл)	11,9±2,2*	14,2±2,1*	5,8±1,9
Эстрадиол (пг/мл)	189,8±21,3*	278,7±33,4*	137,5±52,1
Прогестерон (нмоль/л)	14,1±5,6*	21,6±4,7*	45,5±3,6

Примечание: * P I-III, Р II-III <0, 05, **Р II-III <0, 01 - по сравнению с показателями группы сравнения.

сравнении групп заболевания выявлено, что повышенное содержание в плазме крови ФСГ, ЛГ, пролактина и эстрадиола более выражено при геморрагической форме.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, к факторам риска по возникновению различных форм апоплексии яичников можно отнести преждевременные роды, наличие ОАГА, ЧМТ, экстрагенитальную патологию, а также оперативные вмешательства на органах малого таза. Перечисленные факторы риска, возможно, обуславливают дисфункцию в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, проявившуюся высокой концентрацией в крови во II фазу менструального цикла гонадотропных гормонов и эстрадиола. Провоцирующими моментами апоплексии яичника чаще явились половой акт, физическая и психоэмоциональная нагрузки.