Факторы риска формирования нефрогенной анемии у детей

как 2. Факторы, имеющие значение ДК менее чем 2 по модулю, не принимали для построения модели.

Несмотря на то, что все хронически протекающие заболевания почек объединены в единую группу — ХБП — мы не можем отрицать влияние этиологии болезни на ее течение, поэтому были определены значения ДК для отдельных нозологий. Наибольший риск развития анемии у детей с ХГН (ДК 4,32), тогда как диагноз хронический ТИН и хронический пиелонефрит (ПН) снижают риск ее развития (ДК соответственно -2,10 и -6,36). В группе детей с основным диагнозом ХГН больший риск развития анемии у детей с его вторичным характером (ДК 6,47). В свою очередь среди вариантов вторичного ХГН наибольшее значение ДК имеет СКВ (ДК 11,12). Среди форм ХГН наиболее значимым фактором риска формирования анемии является ХГН с изолированным мочевым синдромом (8,69). Значение ДК для нефротической и смешанной форм практически одинаковы (4,29 и 4,43 соответственно). Наименьшее значение как фактор риска анемии имеет гематурическая форма ХГН (3,92). Несмотря на то, что в целом диагноз хронический ТИН снижает риск развития анемии, разные его этиопатогенетические варианты имеют разные значения ДК. Смешанная форма ТИН является фактором антириска по развитию анемии (ДК -2,04), а токсико-аллергический вариант значительно повышает риск анемии (ДК 5,68). Вторичный вариант хронического ПН практически не влияет на развитие анемии (ДК -0,16), тогда как первичный вариант является фактором антириска (ДК -2,01).

Мы оценили характер течения ХБП с точки зрения его влияния на формирование анемии. Особенности течения ХБП только для хронического ТИН имеют значимые значения

ДК: рецидивирующее течение является фактором риска, а волнообразное - фактором антириска (рис. 1). Был изучен период заболевания. Достоверные значения ДК получены только для КЛР, которая является фактором антириска (ДК -6,88), в то время как ни НКЛР, ни обострение не являются значимыми факторами риска или антириска.

волнообразное латентное рецидивирующ ее

Рис. 1. Влияние течения хронического ТИН на развитие анемии

В качестве демографических факторов, которые могут оказывать существенное воздействие на вероятность развития анемии при ХБП, мы учитывали возраст и пол ребенка. Значение ДК для женского пола (1,73) является недостаточным в соответствии с параметрами, заданными для нашего исследования, для вывода о его влиянии на развитие анемии. В то же время мужской пол достоверно снижает вероятность развития анемии при ХБП (значение ДК - 2,04). Мы оценили влияние воз раста детей на формирование анемии. Значение ДК для возраста пациентов до 3 лет не достоверно. Для детей старше 3 лет нам удалось выявить следующие особенности. Наибольшее значение для прогноза по развитию анемии имеет возраст от 4 до 7 лет (ДК 2,39). Для детей старше 7 лет значение ДК прогрессивно уменьшается (значения ДК не значимы). Интересно проследить значения ДК при разных нозологических формах ХБП у детей (рис. 2).

15-18 лет

8-14 лет

4-7 лет

10              5              0              -5             -10

ХГН  хр. ТИН  хр. ПН

Рис. 2. Влияние возраста на формирование анемии при разных нозологических формах ХБП

Так как диагноз ХГН является фактором риска развития анемии в целом, все возрастные периоды для него имеют значения ДК > 2, однако с увеличением возраста детей отмечается уменьшение ДК в соответствии с динамикой ДК с увеличением возраста в общей популяции. Для хронического ТИН возраст 4-7 лет является фактором риска развития анемии (ДК 3,25), более старший возраст снижает риск анемии. Подобная тенденция со снижением риска анемии по достижении ребенком возраста 14 лет характерна и для хронического ПН.

Были изучены основные проявления ХБП, выявляемые при опросе и клиническом осмотре пациентов. Основными факторами со значимым уровнем ДК являлись: боль в пояснице (-2,85), нарушение общего состояния (-2,13), дизурические явления (3,64), лихорадка (-,96), выявление жалоб и симптомов, нехарактерных для основного заболевания (2,22).

Более показательным для прогноза развития анемии является анализ клинических проявлений болезни с учетом стадии болезни. Для ранних стадий болезни факторами риска развития анемии являются дизурические явления и выявление нехарактерных для данной нозологии жалоб, тогда как для поздних стадий -головная боль, отеки. Нарушение самочувствия переходит из фактора антириска на ранних стадиях в фактор риска на поздних стадиях (рис. 3). Таким образом, на ранних стадиях ХБП наибольшее значение в прогнозировании формирования анемии имеет сопутствующая патология и острота основного процесса. На поздних стадиях большее значение приобретают такие проявления болезни как нарушение самочувствия и отеки.

дизурические явления     нехарактерные жалобы головная боль отеки                    нарушение самочувствия

Рис. 3. Значения ДК для клинических проявлений ХБП на разных стадиях болезни

Из всех данных, полученных по результатам УЗИ, только два имели значимый уровень ДК: выявление врожденной патологии и неф-роптоза. Оба они относятся к факторам риска анемии с приблизительно одинаковой значимостью (ДК 2,09 и 2,23 соответственно). Поскольку значение ДК для выявленной при УЗИ врожденной патологии оказалось >2, мы определили ДК для патологии, выявляемой при урографии и уретроцистографии как методов ее верификации. Полученные значения ДК были не значимыми: - 1,03 и 1,09 соответственно. Однако при определении этих показателей для различных нозологий выявлено, что патология по данным уретроцистографии при хроническом ПН является фактором риска развития анемии (ДК 2,19).

Так как на развитие анемии может оказать влияние сопутствующая соматическая патология, определены значения ДК для различных ее видов. К факторам риска относятся гинекологическая патология (5,49), включая воспалительные заболевания (4,03), патология ЖКТ по данным ФГДС (4,31) и патология гепатобилиарной системы по данным УЗИ (6,07). К факторам риска с высоким значением ДК относиться снижение минеральной плотности костной ткани по данным денситометрии: значение ДК для остеопении составляет 4,69, а для остеопороза - 5,10.

Среди лабораторных показателей, характеризующих мочевой синдром при ХБП наибольшее значение ДК имеют лейкоцитурия по данным ОАМ (4,74) и по Нечипоренко (2,76). Значение ДК для гематурии имело неустойчивое значение: гематурия в ОАМ является фактором риска анемии (2,54), однако гематурия в анализе по Нечипоренко имеет ДК только 1,36. Из биохимических показателей только повышение уровня мочевины имело значение ДК>2. Он равен 4,03 и сохраняет значимый уровень на всех стадиях ХБП кроме I, в то время как повышение уровня креатинина имело ДК только 1,02 и его значение значимо колебалось на разных стадиях болезни. Состояние выделительной функции почек по данным пробы Реберга не является значимым фактором риска развития анемии: значение ДК для нарушенной функции почек 0,13. ДК>2 обнаружено только для V стадии болезни (ДК 3,64). Значения ДК для разных стадий ХБП представлены на рис. 4.

Рис. 4. Значения ДК для разных стадий ХБП

Формирование анемии при ХБП, особенно на ранних стадиях болезни, идет скорее не параллельно деградации выделительной функции почек, оцененной по СКФ, а под воздействием сопутствующих состояний и коррелирует с клиническими и лабораторными проявлениями болезни: мочевым синдромом, изменениями при УЗИ, снижением минеральной плотности костной ткани, патологией при уретроцисто-графии. В табл. 1 мы представили основные факторы риска и антириска развития анемии со значениями их ДК.

Таблица 1. Показатели прогностической значимости факторов риска и антириска для анемии при ХБП у детей

Фактор	Значение ДК
Половозрастные особенности
м ужской пол	-2,04
в озраст от 4 до 7 лет	3,07
Этиопатогенетические особенности ХБП
д иагноз ХГН	4,32
д иагноз хронический ТИН	-2,10
д иагноз хронический ПН	-6,36
с остояние КЛР	-6,88
ХГН с изолированным мочевым синдромом	8,69

г ормонозависимый    вариант ХГН	5,01
в торичный ХГН на фоне СКВ	11,12
в торичный ХГН на фоне геморрагического васкулита	4,71
х ронический ТИН, смешанный	-2,04
х ронический ТИН, токсико-аллергический	5,68
п ервичный хронический ПН	-2,01
Сопутствующие заболевания и состояния
н аличие сопутствующей нефрологической патологии	2,11
г инекологическая   патология, воспалительная	4,03
г инекологическая патология, невоспалительная	5,49
п атология гепатобилиарной системы	6,07
п атология ЖКТ	4,31
о стеопения	4,69
о стеопороз	5,10
Лабораторные проявления ХБП
л ейкоцитурия (ОАМ)	4,74
л ейкоцитурия (по Нечипорен-ко)	2,76
п овышение уровня мочевины	4,03
СКФ < 15 мл/мин/1,73м2	3,64
н арушение концентрационной функции почек (по Зимницко-му)	-4,60

На основании результатов моделирования ХБП в зависимости от уровня риска формиро-разработан алгоритм наблюдения за детьми с вания анемии.

Таблица 2. Алгоритм наблюдения за детьми с ХБП в зависимости от уровн я риска формирования анемии

Определение риска развития анемии в стационаре и при диспансерном наблюдении
низкий риск (меньше 10 баллов)	средний риск (10-20 баллов)	высокий риск (21-30 баллов)	очень высокий риск (31-59 баллов)
Коррекция профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении (дополнение стандартной схемы наблюдения нефрологического больного)
1. ОАК
ОАК 1 раз в 6 месяцев	ОАК 1 раз в 6 месяцев и после интеркурент-ных заболеваний, при нарастании мочевого синдрома	ОАК 1 раз в 3 месяца, дополнительный контроль после интеркурентных заболеваний, при нарастании мочевого синдрома
2. Контроль состояния обмена железа (сывороточное железо, ферритин)
При снижении уровня гемоглобина ниже нормы		1 раз в год
При выявлении дефицита железа - ферротерапия в возрастной дозировке
3. Контроль уровня ЭПО
-	-	при снижении уровня гемоглобина ниже нормы	1 раз в год
		при уровне ЭПО ниже 50 перцентиля - решение вопроса о начале заместительной терапии рчЭПО
4. Контроль СКФ, определение стадии ХБП
1 раз в год	при снижении уровня гемоглобина ниже нормы 1 раз в 6 месяцев и при каждой госпитализации в стационар
5. Дополнительное обследование
стандартная схема обследования	консультация детского гинеколога
	консультация окулиста
	п ри стадии ХБП I-III активный поиск хронической инфекции (консультация ЛОР-врача, стоматолога, дополнительное обследование на гельминтозы)
	при IV-V стадии ХБП дополнительный контроль АД
	при наличии специфических жалоб и симптомов консультация гастроэнтеролога		консультация гастроэнтеролога
6. Медикаментозная терапия
стандартная схема неф-ропротективной терапии	-	ежеквартальный прием препаратов железа в профилактической дозировке