Факторы риска и прогнозирование нарушений соматического здоровья у детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы

Несмотря на предпринимаемые в последнее время меры по совершенствованию службы охраны материнства и детства, до 40 % детей рождаются больными или заболевают в период новорожденности [3]. Благодаря интенсивному развитию технологий реанимации и выхаживания новорожденных смертность детей, включая родившихся с экстремально низкой массой тела, за последние годы снизилась более чем в два раза [1, 3, 20]. Наряду с другими причинами это привело к росту числа детей в возрасте до 4 лет с ограничениями здоровья [14, 19, 24]. Детская инвалидность является одним из показателей, характеризующих здоровье детского населения, эффективность деятельности государственных организаций, оказывающих медицинскую помощь детям [9, 11, 13]. Инва- лидность вследствие заболеваний нервной системы стабильно занимает второе место как по распространенности, так и в структуре инвалидности детей в возрасте до 4 лет [10, 13]. Большое значение в ее возникновении имеют перинатальные факторы, патологическое течение беременности и родов [9, 17]. Детский церебральный паралич (ДЦП) относится к наиболее тяжелым последствиям перинатальных поражений центральной нервной системы (ПП ЦНС) и остается одной из главных причин инвалидности детей [7, 16].

Известно, что у детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы страдает и соматическое здоровье, которое, в свою очередь, оказывает значительное влияние на реабилитационный потенциал и эффективность ком-

плексной реабилитации [15]. Поэтому педиатрическая составляющая является важной частью реабилитационного комплекса. Участие педиатра в реабилитации детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы заключается в прогнозировании и профилактике соматической патологии. Прогнозирование играет важную роль в формировании здоровья детей, так как выявляются не только факторы риска, но и позитивные факторы, что позволяет определить точки приложения профилактической работы с тем, чтобы создать «перевес» факторов безопасности [4]. Исходя из этого, должна осуществляться оценка влияния как отдельных факторов, так и их совокупностей [4, 18, 21]. Прогнозирование наиболее частых нарушений соматического здоровья позволяет своевременно, целенаправленно и дифференцированно проводить профилактические мероприятия, которые наиболее эффективны при их раннем назначении детям из групп риска [2, 22, 23].

Цель исследования - выявить факторы риска и выполнить прогнозирование для наиболее частых в раннем возрасте нарушений соматического здоровья (частых острых респираторных заболеваний, дефицитных анемий, гипотрофии, атопического дерматита) у детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы.

Материалы и методы. Проведено клиническое обследование 178 детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы (со спастическими формами детского церебрального паралича) в возрасте 1-3 лет, среди них 86 девочек (48,3 %) и 92 мальчика (51,7 %), р > 0,05. Обследование детей включало клинический осмотр, оценку физического развития, резистентности, клинический анализ крови и мочи. Сбор данных биологического, социального анамнеза осуществлялся путем выкопировки сведений из историй развития ребенка (ф. № 112-1/у), анкетирования и интервьюирования родителей. При выявлении факторов риска наиболее частых нарушений здоровья и составлении прогностической таблицы использовался метод последовательного математического анализа Вальда [5, 6]. После доказательства достоверности различия в частоте встречаемости изучаемого фактора в группах детей с нарушениями здоровья и без них (р < 0,05) вычислялись прогностические коэффициенты (ПК) для каждой градации фактора. Прогностический коэффициент рассчитывали по формуле: ПК = 10 lg (Р 1/Р2) при наличии фактора, ПК = 10 lg (1 - Р 1/1 - Р2) при отсутствии фактора, где Р1 и Р2 - частота встречаемости факто- ра в сравниваемых группах. Положительный знак полученной величины свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе. Метод математического анализа Вальда широко используется в медицине, в частности, для прогноза тугоухости у новорожденных детей [12], для прогноза отклонений физического развития, задержки нервно-психического развития, частых ОРЗ, формирования ДЦП у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [22], для прогноза прогрессирования заболевания у больных хроническим гепатитом С [8] и т.д., что позволяет считать данный метод актуальным, информативным и достоверным.

Результаты и их обсуждение. При клиническом обследовании детей-инвалидов со спастическими формами ДЦП установлено, что 34,2 % из них являются часто болеющими, у 34,2 % выявляется гипотрофия, у 32,6 % -дефицитные анемии, у 18,0 % - атопический дерматит. При анализе данных социального и биологического анамнеза выявлены прогностически значимые факторы риска формирования наиболее частых в раннем возрасте нарушений здоровья (таблица). Прогностически значимыми для формирования частой заболеваемости ОРЗ в раннем возрасте у этих детей являются следующие факторы: недоношенность менее 30 недель гестации, масса тела при рождении менее 1500 г, наличие внутрижелудочковых кровоизлеяний (ВЖК) 1-2-й степени по нейросо-нографии в периоде новорожденности, перинатальные поражения центральной нервной системы (ПП ЦНС) тяжелой степени, искусственное вентилирование легких (ИВЛ) более трех суток, конъюгационная желтуха, пневмония в периоде новорожденности, открытые фетальные коммуникации (открытое овальное окно), анемия недоношенных, гипертрофия аденоидов, острый конъюнктивит в анамнезе, гипертрофия небных миндалин, атопический дерматит в анамнезе, дефицит массы тела, способность ребенка к ходьбе.

Прогностически значимыми для формирования дефицитных анемий являются: возраст матери на момент рождения ребенка более 30 лет, рождение от третьей беременности и более, угроза прерывания беременности в первом триместре, наличие хронической фе-топлацентарной недостаточности (ХФПН) при данной беременности, синдром задержки роста плода (ЗРП), оценка по Апгар на 1-й минуте 6 баллов и менее, ПП ЦНС тяжелой степени, пневмония в периоде новорожденности, анемия недоношенных, острый пиелонефрит в анамне- зе, дисбактериоз кишечника в анамнезе, спастический тетрапарез у ребенка.

Прогностическими для формирования гипотрофии являются такие факторы, как анемия матери во время беременности, синдром задержки роста плода, недоношенность менее 30 недель гестации, масса тела при рождении менее 1500 г, острая гипоксия и асфиксия в родах, оценка по Апгар на 1-й минуте 0–1 балл, наличие ВЖК 2–3-й степени по нейросоногра-фии, церебральная ишемия 3-й степени в периоде новорожденности, ПП ЦНС тяжелой степени, ИВЛ более трех суток, конъюгационная желтуха в периоде новорожденности, анемия недоношенных, ОРЗ на первом году жизни 4 раза и более, позднее введение прикорма, спастический тетрапарез у ребенка.

Прогностически значимыми для формирования атопического дерматита в раннем возрасте являются следующие социально-биологические факторы: возраст матери на момент рождения ребенка старше 30 лет, угроза прерывания беременности в первом триместре, ОРЗ у матери во время беременности, аллергические заболевания у матери, хронические заболевания ЛОР-органов у матери, инфекционно-воспалительные заболевания в периоде новорожденно-сти, патология ЖКТ в неонатальном периоде, обструктивный бронхит в анамнезе, дисбактериоз кишечника в анамнезе, хронические запоры в анамнезе, частые ОРЗ на первом году жизни, хронические заболевания ЛОР-органов у ребенка, наличие пищевой аллергии в анамнезе, проживание в городе, позднее введение прикорма, способность ребенка к ходьбе.

Следовательно, при прогнозировании частых ОРЗ и атопического дерматита у детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы наибольший удельный вес принадлежит неонатальным и постнеонатальным факторам, при прогнозировании дефицитной анемии и гипотрофии – антенатальным и неонатальным факторам риска.

У детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы при постановке диагноза и установлении инвалидности на профилактическом приеме участкового педиатра путем интервьюирования родителей и выкопировки данных из истории развития ребенка выявляются социальные и биологические факторы риска частых ОРЗ, дефицитной анемии, гипотрофии, атопического дерматита в раннем возрасте.

По предлагаемой прогностической таблице суммируют значения прогностических коэффициентов выявленных у ребенка факторов риска каждого нарушения здоровья.

Прогностическая таблица частых ОРЗ, дефицитной анемии, гипотрофии, атопического дерматита в раннем возрасте у детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы

Окончание таблицы

По величине суммы ПК определяется индивидуальный прогноз. Величина прогностического порога (ПП), которая позволяет оценить степень достоверности формирования нарушений здоровья в раннем возрасте (частых ОРЗ, дефицитной анемии, гипотрофии, атопического дерматита), определялась по формуле Вальда [5]. Считая допустимой вероятность ошибки прогноза не более 5 %, определили, что ПП возможностей возникновения данных нарушений здоровья равняется +13, а отсутствия –13.

Если сумма ПК равна или более +13 баллов – прогноз неблагоприятный, прогнозируют формирование в раннем возрасте частых ОРЗ (по сумме ПК во 2-м столбце), дефицитной анемии (по сумме ПК в 3-м столбце), гипотрофии (по сумме ПК в 4-м столбце), атопического дерматита (по сумме ПК в 5-м столбце) с вероятностью точного прогноза 95 %.

Если сумма ПК равна и менее –13 баллов, то прогноз благоприятный, предполагают отсутствие формирования данного нарушения здоровья.

Если сумма ПК в интервале от +12 до –12 баллов, то прогноз неопределенный, недоста- точно данных для принятия решения о прогнозе (группа внимания).

Детей с неблагоприятным прогнозом педиатру необходимо включить в группу риска по формированию данных нарушений здоровья и назначать профилактические мероприятия, снижающие вероятность реализации риска.

Выводы. Таким образом, в ходе исследования выявлены биологические и социальные факторы риска наиболее частых в раннем возрасте нарушений соматического здоровья детей-инвалидов вследствие заболеваний нервной системы – частых ОРЗ, дефицитных анемий, гипотрофии, атопического дерматита. При формировании частой заболеваемости ОРЗ и атопическим дерматитом у этих детей наибольшее значение имеют неонатальные и постнеонатальные факторы, при формировании дефицитной анемии и гипотрофии – антенатальные и неонатальные факторы риска. Для участковых педиатров разработаны удобные для практического использования таблицы прогнозирования данных нарушений здоровья.