Факторы риска, модифицирующие показатели объёмной сфигмографии (обзор литературы)

Объёмная сфигмография является одним из методов функциональной диагностики, позволяющим за короткое время получить большое число показателей, характеризующих текущее состояние сердечно-сосудистой системы. Исследование не требует больших временных и материальных затрат и может выполняться специально обученным средним медицинским персоналом с последующим врачебным контролем сформированного заключения. Согласно мнению большинства исследователей, интегральным показателем, определяемым в ходе объёмной сфигмографии и отражающим влияние совокупности экзо- и эндогенных факторов на организм человека можно считать жёсткость сосудистой стенки [1]. Классическим методом её определения является измерение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). Однако указанный показатель по своей природе подвержен влиянию артериального давления (АД), зарегистрированного у пациента во время измерения, и может недооценивать степень сосудистой дисфункции из-за рисков сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), отличных от артериальной гипертензии [2]. Воздействие АД на стенку сосуда не позволяет в полной мере заключить, что является первоначальной причиной увеличения жёсткости — морфологическая перестройка артерий или функциональное растяжение. Параметром, определяемым в ходе объёмной сфигмографии и позволяющим численно охарактеризовать жёсткость сосудистой стенки, является сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ). Указанный индекс рассчитывается с использованием уравнения Брамвелла-Хилла и прямо пропорционален СРВП, однако математически не зависит от уровня АД. Таким образом, можно заключить, что СЛСИ наиболее точно отражает специфическую жёсткость сосудистой стенки [1].

Кроме СЛСИ, методика объёмной сфигмографии позволяет зарегистрировать сердечноподколенный сосудистый индекс. Однако указанный показатель не нашёл широкого применения в научной и клинической практике, поскольку его регистрация требует использования дополнительного подколенного датчика с воздушной подушкой. Помимо индексов сосудистой жёстко- сти, объёмная сфигмография позволяет получить индекс аугментации пульсовой волны (ИА) на одной из верхних конечностей (в зависимости от настроек прибора и целей исследователя). Несмотря на то, что ИА с физической точки зрения также отражает сосудистую ригидность, он не может быть использован вместо СЛСИ, поскольку зависит от некоторых других факторов, кроме морфологического состояния стенки артерий (роста пациента, частоты сердечных сокращений и др.) [3].

В представленном обзоре литературы мы постарались отразить основные факторы кардиоваскулярного риска, оказывающие влияние на величину СЛСИ. Проведён поиск литературы глубиной 20 лет (с 2004 по 2024 годы) по международной базе данных Pubmed и русскоязычной — elibrary.ru. Ключевыми поисковыми словами для англоязычной базы данных были «volumetric sphygmography», «arterial stiffness», «cardio-ankle vascular index», «cardiovascular risk»; для русскоязычной — «объёмная сфигмография», «артериальная жёсткость», «сердечно-лодыжечный сосудистый индекс», «сердечно-сосудистый риск».

На сегодняшний день показано, что СЛСИ может зависеть от следующих факторов:

Пол и возраст. Мужской пол и пожилой возраст ассоциированы с более высокими значениями СЛСИ [4], однако по мнению некоторых исследователей, различия в жёсткости артерий у мужчин и женщин наблюдаются только до наступления менопаузы [5]. На сегодняшний день разработаны возрастные нормы для СЛСИ, которые автоматически учитываются современными сфигмографами при формировании протокола исследования. В то же время при разработке возрастных нормативов СЛСИ в популяционных исследованиях принимали участие пациенты моложе 80 лет. Таким образом, на сегодняшний день мы не имеем достаточно данных о нормальных значениях СЛСИ у лиц старческого возраста и долгожителей.

Курение. Курение является доказанным фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. Негативное влияние указанного фактора на кардиоваскулярную систему может быть реализовано путём повышения артериальной ригидности. Резю- мируя многочисленные исследования по изменению состояния сосудистой стенки у курящих пациентов, можно заключить, что СЛСИ демонстрирует более высокие значения в группах курящих пациентов по сравнению с некурящими [6]. При отказе от курения возможна нормализация СЛСИ в отдалённом периоде наблюдения [7].

Артериальная гипертензия (АГ) и антигипертензивная терапия. Доказано, что стойкое, длительно существующее повышение АД приводит к ремоделированию сосудистой стенки и росту сосудистой жёсткости [8]. В многочисленных исследованиях значения СЛСИ у пациентов с АГ были значимо выше, чем у здоровых лиц, как среди мужчин, так и женщин [9, 10] . В то же время установлено, что отказ от антигипертензивной терапии и недостижение целевых показателей АД приводит к росту сосудистой жёсткости и увеличению темпов сосудистого старения [11].

Сегодня предложено большое число групп препаратов, способных стабилизировать АД. Они могут назначаться пациенту изолированно или в различных рекомендованных кардиологическим сообществом комбинациях. Однако влияние каждой из групп лекарственных веществ, снижающих АД, на состояние сосудистой жёсткости остаётся недостаточно изученным. Показано, что ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II при регулярном приёме способны снижать жёсткость сосудистой стенки, тогда как на фоне терапии амлодипином существенных изменений СЛСИ не наблюдается, несмотря на достигнутое снижение АД [12]. По данным другой группы исследователей применение фиксированной комбинации блокаторов кальциевых каналов и блокаторов рецепторов ангиотензина II приводило к существенному снижению жёсткости сосудистой стенки [13]. В исследовании российских учёных показано, что длительная терапия метопролола тартратом способствовала снижению СЛСИ на фоне адекватной коррекции АД [14]. Многие из перечисленных выше исследований не позволяют однозначно заключить, что же оказывало ведущее влияние на артериальную ригидность: лекарственное вещество или достигнутое на фоне его приёма снижение АД.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и атеросклеротическое поражение сосудов различной локализации. На сегодняшний день доказана возможность применения СЛСИ с целью оценки атеросклеротического поражения артерий различных бассейнов. В ряде исследований СЛСИ демонстрировал значимую корреляцию с коронарным атеросклерозом [15], в том числе и субклиническим, выявляемым с помощью КТ-ангиографии сердца [16]. Предприняты попытки определить пороговые значения СЛСИ для развития коронарного атеросклероза, на сегодняшний день установлено, что значения СЛСИ ≥ 8,0 единиц ассоциированы с 50-процентным поражением коронарных артерий, а ≥ 9,0 единиц — с 75%-ным поражением [17]. Показана возможность применения СЛСИ для прогнозирования риска развития нарушений ритма и проводимости, связанных с преходящей ишемией миокарда. Проведённые исследования указывают на то, что частота появления фибрилляции предсердий у лиц с СЛСИ ≥ 8,0 единиц выше, чем у лиц с СЛСИ < 8,0 единиц [18]. При изучении взаимосвязи между СЛСИ и нарушениями проводимости показано повышение указанного индекса в группе лиц, страдающих поперечной атриовентрикулярной блокадой и имеющих имплантированный электрокардиостимулятор [19]. У пациентов, перенёсших острый коронарный синдром, рост СЛСИ был ассоциирован с увеличением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий: рецидива инфаркта миокарда, внезапной сердечной смерти, сердечной недостаточности, развития острого нарушения мозгового кровообращения. При этом снижение СЛСИ на фоне проводимого лечения было связано со снижением риска наступления неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода, тогда как при сохранении высоких значений СЛСИ, несмотря на коррекцию факторов сердечнососудистого риска, сохранялась высокая вероятность развития летальных осложнений [20].

Помимо атеросклеротического поражения коронарных артерий, СЛСИ может отражать развитие и прогрессирование атеросклероза других локализаций. В ряде исследований показано повышение СЛСИ при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей [21], развитии аневризмы брюшной аорты [22], стенозе сонных артерий [23], причём уровень повышения СЛСИ исследователи связывали со степенью повреждения сосуда.

СЛСИ был информативен и у лиц с атеросклерозом церебральных артерий: показано, что значения СЛСИ в группе пациентов с различными подтипами ишемического инсульта значительно превышают таковые в группе здоровых добровольцев [24]. Некоторые исследователи рассматривали СЛСИ как показатель развития прогрессирующего снижения когнитивных функций [25].

Дислипидемия и гиполипидемическая терапия. Изменения СЛСИ при различных вариантах дислипидемий остаётся до конца не изученным. Существуют исследования, в которых повышенные значения СЛСИ ассоциируются с атерогенным вариантом дислипидемии, в частности, с низким уровнем липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и высоким уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [26]. Однако в некоторых исследованиях продемонстрировано, что преимущественное влияние на рост СЛСИ оказывают триглицериды плазмы (ТГ), тогда как ЛПНП не играют существенной роли [27]. По мнению третьей группы исследователей, связь прослеживается между СЛСИ и ТГ и ЛПНП одновременно [28]. Однозначный результат демонстрируют исследования, в которых дислипидемию не разделяют на подтипы: группа пациентов с дислипидемией имеет более высокие значения СЛСИ [29].

Что касается липидоснижающей терапии, то среди препаратов, относящихся к группе ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы, значимое влияние на СЛСИ показал питавастатин, на фоне приёма которого наблюдалось снижение сосудистой жёсткости [30]. В проведённом метаанализе, включавшем данные о приёме симвастатина, розувастатина, ловастатина, флувастатина и аторвастатина, показано положительное влияние гиполипидемической терапии на эластические свойства сосудистой стенки [31]. Однако в вышеупомянутом исследовании сосудистую жёсткость оценивали не по СЛСИ, а по скорости распространения пульсовой волны.

Влияние фибратов на жёсткость сосудистой стенки оценено в группе пациентов с сахарным диабетом (СД) и гипертриглицеридемией. Показано, что применение безафибрата приводит к значимому снижению СЛСИ [32]. Влияние других групп гиполипидемических препаратов, таких как ингибиторы PCSK9 и эзетемиб, на жёсткость сосудов в настоящее время изучено недостаточно.

Нарушения углеводного обмена. Избыточное содержание глюкозы в плазме крови способно вызывать повреждение сосудистой стенки. Доказано, что пациенты, страдающие нарушением толерантности к глюкозе и СД, имеют более высокие значения СЛСИ [33], которые способны снижаться при контроле над уровнем гликемии [34]. По некоторым данным, повышение индекса жёсткости сосудистой стенки было ассоциировано с развитием у пациентов осложнений СД 2-го типа, а именно ортостатической гипотензии [35], диабетической полинейропатии [36] и диабетической ретинопатии [37]. Сочетание СД с АГ по данным отдельных исследователей также ассоциировано с более высокой артериальной ригидностью по сравнению со здоровыми пациентами, однако не отличается от жёсткости сосудов, определённой у лиц только с СД или только с АГ [38].

Избыточная масса тела и ожирение. На сегодняшний день у учёных нет единого мнения о том, как связаны между собой избыточная масса тела, ожирение и жёсткость сосудистой стенки. Часть исследователей указывает на прямую корреляцию СЛСИ с индексом массы тела (ИМТ) [39]. Согласно другой точке зрения между вышеназванными индексами существует обратная зависимость [40]. Некоторые исследователи пытаются связать особенности распределения жировой ткани [41] и метаболический синдром [42] с повышенной жёсткостью сосудистой стенки. Однако, вероятнее всего, для реализации влияния избыточной массы тела на жёсткость сосудистой стенки необходимо сочетание повышенного ИМТ с другими известными факторами кардиоваскулярного риска.

Хроническая болезнь почек (ХБП). По данным некоторых исследователей СЛСИ выше у пациентов с ХБП, чем при нормальной функции почек, причём жёсткость артериальной стенки прогрессивно увеличивается при снижении скорости клубочковой фильтрации [43]. Особенно высокие значения СЛСИ были установлены у пациентов, находящихся на гемодиализе [44]. Результаты недавно проведённых исследований показали, что значения СЛСИ возрастают при ухудшении показателей почечной гемодинамики [45].

Острый и хронический стресс. Повышение риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий под влиянием острых и длительно протекающих стрессовых ситуаций известно достаточно давно. Возможным количественным отражением стресс-индуцированного изменения сосудов может быть СЛСИ, тесно сопряжённый с биологическим возрастом артерий. Для понимания механизмов, связывающих СЛСИ и воздействие стресс-факторов на организм, необходимо вспомнить, что жёсткость сосудистой стенки имеет в своём составе органическую и функциональную части, о чем свидетельствуют эксперименты с нитроглицерином [46]. В связи с этим СЛСИ вполне закономерно может изменяться под влиянием экзогенных воздействий, вызывающих кратковременный сосудистый спазм. В качестве доказательства можно привести исследования, регистрировавшие рост СЛСИ у людей, пострадавших во время землетрясения в Японии [47], а также увеличение СЛСИ при кратковременных, созданных в эксперименте, эпизодах интенсивного стресса [48]. Важно отметить, что в обоих вышеупомянутых случаях наблюдалось возвращение СЛСИ к доэкспериментальному уровню: в первом случае восстановление занимало около 6 месяцев, во втором — около 45 минут.

Перенесённые инфекционные заболевания. На сегодняшний день показано, что на жёсткость сосудистой стенки могут оказывать влияние заболевания бактериального и вирусного происхождения. Установлен рост СЛСИ на фоне хронической персистирующей инфекции, вызванной Helicobacter pylori [49]. Японскими исследователями показано возрастание СЛСИ на фоне септического процесса и сделан вывод о том, что указанный индекс может отражать изменения сосудов, вызванные острым воспалением [50]. Однако изменения артериальной ригидности после купирования острой воспалительной реакции на текущий момент изучены недостаточно. Так показано, что у пациентов с ревматическими заболеваниями, получающих терапию глюкокортикостероидами, наблюдалось увеличение СЛСИ через 3 месяца от начала лечения с последующим снижением СЛСИ через 6 месяцев от начала лечения [51].

Особое внимание исследователей привлекает проблема изменения жёсткости сосудистой стенки после перенесённой новой коронавирусной инфекции. Накопленные на сегодняшний день данные свидетельствуют о повышении СЛСИ у пациентов, перенёсших COVID-19 не более 3 месяцев назад [52]. Динамическое наблюдение за лицами, перенёсшими COVID-19, потребовавшей стационарного лечения, показало, что динамика изменений артериальной жёсткости на промежутке времени от 10–16 месяцев до 14–23 месяцев после госпитализации с COVID-19 отсутствовала [53].

СЛСИ может применяться не только для оценки текущих изменений артериальной стенки, но и для прогнозирования риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у исходно здоровых пациентов, имеющих факторы кардиоваскулярного риска [54]. В отдельных исследованиях СЛСИ применяют как один из маркеров эффективности лекарственных препаратов [55]. Подход к использованию СЛСИ в качестве предиктора сердечнососудистых событий является актуальной проблемой и может стать темой отдельного обзора литературы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обобщая вышеизложенное, можно отметить, что СЛСИ способен изменяться под влиянием многих параметров. Так мужской пол, старший возраст, активный статус курения, неконтролируемая АГ, атеросклероз различных локализаций, нарушения липидного и углеводного обменов, ХБП, стресс и воспалительные процессы в организме ассоциированы с более высокими значениями СЛСИ. При этом грамотно подобранная терапия АГ и дислипидемии приводит к снижению СЛСИ. Влияние избыточной массы тела и ожирения на величину СЛСИ на сегодняшний день остаётся неопределённым. Ежегодно появляются новые данные о факторах, способных модифицировать СЛСИ, а также о том, в каких исследуемых группах указанный индекс может быть информативен в качестве прогности- ческого маркера кардиоваскулярного риска. В связи с этим проведение объёмной сфигмографии можно рекомендовать для скрининговой оценки состояния сосудистого русла и формирования углублённого представления о кардиоваскулярном риске пациента.

Финансирование: Авторы заявляют об отсутствии финансирования.