Факторы риска несостоятельности илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии: ретроспективное когортное исследование

Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза после правосторонней гемиколэктомии остается актуальной проблемой колоректальной хирургии. Несмотря на развитие сшивающих технологий и совершенствование периопера-ционного ведения, частота данного осложнения после резекций правых отделов ободочной кишки в разных сериях остается клинически значимой и варьирует в пределах приблизительно 3–8 % [1].

Развитие несостоятельности существенно утяжеляет послеоперационное течение, увеличивая вероятность повторного вмешательства, формирования стомы, длительной госпитализации и летального исхода. Кроме того, несостоятельность анастомоза после колоректальных резекций ассоциирована с ухудшением отдаленных онкологических результатов и качества жизни пациентов [2–4].

В связи с этим наряду со своевременной диагностикой особое значение приобретает предоперационная и интраоперационная оценка риска. Современные данные показывают, что вероятность несостоятельности определяется не только техникой формирования анастомоза, но и совокупностью клинических, лабораторных, опухолевых и интраоперационных факторов [5, 6]. Анализ таких факторов позволяет выделить пациентов повышенного риска и обосновать индивидуализацию профилактических мероприятий.

Цель исследования – оценить частоту несостоятельности илеотрансверзоанастомоза и определить факторы риска ее развития у пациентов после правосторонней или расширенной правосторонней гемиколэктомии.

Материалы и методыДизайн исследования и когорта

Проведено ретроспективное обсервационное нерандомизированное когортное исследование на базе ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5». В исследование включены пациенты, оперированные в период с 30.01.2019 по 24.04.2026. В анализ вошли результаты лечения 417 пациентов, которым была выполнена правосторонняя или расширенная правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией и формированием илеотрансверзоанастомоза.

Критериями включения были: возраст 18 лет и старше; выполнение правосторонней или расширенной правосторонней гемиколэктомии с формированием илеотрансвер-зоанастомоза; наличие сведений о способе формирования анастомоза; доступность предоперационных лабораторных показателей, клинических и интраоперационных данных, а также данных о послеоперационном исходе.

Критериями невключения являлись выполнение вмешательства без формирования илеотрансверзоанастомоза, отсутствие сведений о типе анастомоза, недостаточность медицинской документации для оценки послеоперационного исхода или невозможность достоверно классифицировать наличие несостоятельности.

Из анализа исключали пациентов с неполными или противоречивыми данными, не позволявшими провести статистическую оценку основных конечных точек.

Условия проведения

Исследование проводилось на клинической базе ГБУЗ СО «Тольяттинская городская клиническая больница № 5»

(г. Тольятти) совместно с кафедрой госпитальной хирургии ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (г. Самара).

Продолжительность исследования

Сбор данных осуществлялся за период с 30.01.2019 по 24.04.2026. Анализировали данные предоперационного обследования, интраоперационного этапа и раннего послеоперационного периода в пределах госпитализации.

Целевые показатели исследования

Основной показатель исследования

Первичной конечной точкой была частота развития несостоятельности илеотрансверзоанастомоза любой степени тяжести.

Дополнительно оценивали клинические, лабораторные, опухолевые и интраоперационные факторы, потенциально связанные с развитием несостоятельности.

Дополнительные показатели исследования

Вторичные конечные точки включали клинически значимую несостоятельность, повторные оперативные вмешательства, формирование стомы, тяжесть послеоперационных осложнений по классификации Clavien-Dindo, частоту осложнений Clavien-Dindo ≥IIIa, длительность госпитализации и госпитальную летальность.

Методы измерения целевых показателей

Диагноз, распространенность опухолевого процесса и показания к хирургическому лечению определяли на основании данных клинического, инструментального и морфологического обследования. Стадию опухоли оценивали по классификации TNM 8-го пересмотра.

Несостоятельность анастомоза определяли как нарушение целостности кишечной стенки в зоне илеотрансверзоанастомоза с сообщением между внутрипросветным и внепросветным пространством. Тяжесть несостоятельности оценивали по классификации ISREC (International Study Group of Rectal Cancer): степень A – отсутствие необходимости изменения лечебной тактики; степень B – необходимость активного лечения без релапаротомии; степень C – необходимость релапаротомии [7]. Клинически значимой несостоятельностью считали ISREC B/C.

Для анализа использовали демографические, клинические, лабораторные, онкологические и интраоперационные параметры. К клиническим переменным относили возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), ожирение, функциональный статус по шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), физический статус по ASA (American Society of Anesthesiologists), индекс коморбидности Charlson, сахарный диабет, сердечнососудистые заболевания и анемию [9–11]. Лабораторный блок включал предоперационные показатели гемоглобина, лейкоцитов, общего белка, альбумина, С-реактивного белка, креатинина и нейтрофильно-лимфоцитарный индекс (НЛИ). НЛИ рассчитывали как отношение абсолютного числа нейтрофилов к абсолютному числу лимфоцитов. Отдельно оценивали стадию pTNM, категории pT и pN, осложненное течение опухолевого процесса, кишечную непроходимость и опухолевое кровотечение. Интраоперационные параметры включали объем операции, длительность вмешательства, кровопотерю, гемотрансфузию, мультиорганную резекцию, тип анастомоза и время его формирования.

Тип анастомоза оценивали как один из интраоперационных факторов. Ручным считали илеотрансверзоанасто-моз, полностью сформированный шовным способом без применения сшивающего аппарата. Аппаратным считали анастомоз, сформированный с использованием линейного сшивающего аппарата. В отдельную категорию выделяли аппаратный анастомоз с дополнительным укреплением: после формирования аппаратного анастомоза выполняли укрепление продольной и поперечной линий скобочного шва непрерывным обвивным рассасывающимся швом с шагом около 5 мм по ранее описанной и запатентованной методике [12, 13]. В настоящем исследовании тип анастомоза рассматривали не как предмет самостоятельного сравнения хирургических методик, а как потенциальный технический фактор, связанный с риском несостоятельности.

Под осложненным течением опухолевого процесса понимали наличие до операции клинически значимых проявлений заболевания, которые могли влиять на объем операции или периоперационный риск. В эту категорию относили кишечную непроходимость, опухолевое кровотечение и другие зафиксированные в медицинской документации осложнения, связанные с первичной опухолью. Кишечную непроходимость и кровотечение дополнительно анализировали как отдельные бинарные признаки. Послеоперационные осложнения стратифицировали по классификации Clavien-Dindo [8].

Статистические методы

Статистические расчеты выполняли с использованием программного обеспечения StatTech v. 4.8.11 (ООО «Статтех», Россия) и среды R версии 4.4.1 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Количественные показатели представлены в виде медианы и межквартильного интервала Me [Q1; Q3], категориальные – в виде абсолютных и относительных частот. Для межгрупповых сравнений использовали U-критерий Манна-Уитни, критерий χ² Пирсона или точный критерий Фишера в зависимости от типа данных и ожидаемых частот. Для оценки факторов, ассоциированных с несостоятельностью, применяли однофакторный логистический анализ и многофакторную логистическую регрессию с коррекцией Firth, выбранную с учетом малого числа событий и наличия категорий с отсутствием случаев несостоятельности [14]. В многофакторную модель включали клинически значимые переменные и показатели, продемонстрировавшие связь с исходом в однофакторном анализе. Дискриминационную способность модели оценивали с помощью ROC-анализа. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

РезультатыФормирование выборки исследования

В анализ включены 417 пациентов. Медиана возраста составила 69,0 [62,0; 76,0] года, медиана ИМТ – 27,5 [24,1; 30,4] кг/м². Мужчины составили 127/417 (30,5 %). Расширенная правосторонняя гемиколэктомия выполнена у 87/417 (20,9 %) пациентов. Аппаратный анастомоз без укрепления был сформирован у 132/417 (31,7 %) пациентов, аппаратный анастомоз с укреплением – у 128/417 (30,7 %), ручной анастомоз – у 157/417 (37,6 %).

Проведено сравнение демографических и дооперационных характеристик между пациентами с несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза (n=19) и пациентами без несостоятельности (n=398) (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Показатель/Indicator	Общая когорта/ Total cohort (n=417)	Без несостоятельности/ Without insolvency (n=398)	Несостоятельность/ Insolvency (n=19)	p
Возраст, годы/Age, years	69,0 [62,0; 76,0]	69,0 [61,0; 76,0]	74,0 [65,0; 77,5]	0,075
Пол, абс./Gender, abs. (%)				0,011
мужчины /men	127/417 (30,5 %)	126/398 (31,7 %)	1/19 (5,3 %)
женщины /women	290/417 (69,5 %)	272/398 (68,3 %)	18/19 (94,7 %)
Индекс массы тела, кг/м²/ Body mass index, kg/m2	27,5 [24,1; 30,4]	27,6 [24,3; 30,4]	26,6 [19,6; 30,4]	0,241
Ожирение, абс. /Obesity, abs (%)	124/417 (29,7 %)	118/398 (29,6 %)	6/19 (31,6 %)	0,857
ECOG, абс./ abs. (%)				<0,001
0–1	312/417 (74,8 %)	305/398 (76,6 %)	7/19 (36,8 %)
≥2	105/417 (25,2 %)	93/398 (23,4 %)	12/19 (63,2 %)
ASA, абс. /abs (%)				0,957
II	195/417 (46,8 %)	186/398 (46,7 %)	9/19 (47,4 %)
III	222/417 (53,2 %)	212/398 (53,3 %)	10/19 (52,6 %)
Индекс коморбидности Charlson, баллы/Charlson Comorbidity Index, points	6,0 [4,0; 7,0]	6,0 [4,0; 7,0]	6,0 [5,0; 7,5]	0,022
Сахарный диабет, абс. (%)/ Diabetes mellitus, abs. (%)	98/417 (23,5 %)	92/398 (23,1 %)	6/19 (31,6 %)	0,395
Артериальная гипертензия, абс. (%)/Arterial hypertension, abs. (%)	298/417 (71,5 %)	283/398 (71,1 %)	15/19 (78,9 %)	0,606
Ишемическая болезнь сердца, абс. (%)/Coronary heart disease, abs. (%)	221/417 (53,0 %)	210/398 (52,8 %)	11/19 (57,9 %)	0,662
Хроническая сердечная недостаточность, абс. (%)/Chronic heart failure, abs. (%)	34/417 (8,2 %)	31/398 (7,8 %)	3/19 (15,8 %)	0,195
Сердечно-сосудистые заболевания, абс. (%)/Cardiovascular diseases, abs. (%)	345/417 (82,7 %)	328/398 (82,4 %)	17/19 (89,5 %)	0,549

Окончание Таблицы 1 / End of Table 1

Показатель/Indicator	Общая когорта/ Total cohort (n=417)	Без несостоятельности/ Without insolvency (n=398)	Несостоятельность/ Insolvency (n=19)	p
Анемия, абс. (%)/ Anemia, abs. (%)	384/417 (92,1 %)	366/398 (92,0 %)	18/19 (94,7 %)	1,000

Основные результаты исследования

Пациенты с несостоятельностью характеризовались более неблагоприятным исходным клиническим профилем. В этой группе чаще встречался функциональный статус ECOG ≥2, а индекс коморбидности Charlson был выше. При этом возраст, ИМТ, ожирение, класс ASA, сахарный диабет и большинство сердечно-сосудистых заболеваний статистически значимо не различались.

Для оценки исходного воспалительного, нутритивного и метаболического статуса были проанализированы предоперационные лабораторные показатели (табл. 2).

Таблица 2

Предоперационные лабораторные показатели

Table 2

Preoperative laboratory parameters

Показатель/Indicator	Общая когорта/ Total cohort (n=417)	Без несостоятельности/ Without insolvency (n=398)	Несостоятельность/ Insolvency (n=19)	p
Гемоглобин, г/л / Hemoglobin, g/l	95,0 [88,0; 105,0]	95,0 [88,0; 105,0]	93,0 [87,5; 99,0]	0,391
Лейкоциты, ×10⁹/л / White blood cells, ×10⁹/l	7,4 [6,5; 8,3]	7,3 [6,5; 8,2]	8,4 [8,0; 9,2]	<0,001
НЛИ/ NLI	3,4 [2,7; 4,5]	3,3 [2,7; 4,2]	5,5 [4,7; 6,9]	<0,001
Общий белок, г/л / Total protein, g/l	61,0 [53,0; 68,4]	61,0 [53,0; 68,4]	56,5 [53,5; 68,4]	0,755
Альбумин, г/л /Albumin, g/l	36,0 [31,0; 41,0]	36,0 [31,0; 41,0]	35,0 [27,0; 40,0]	0,340
С-реактивный белок, мг/л / C-reactive protein, mg/l	15,2 [9,1; 22,6]	15,6 [9,5; 22,6]	11,4 [7,7; 17,4]	0,149
Креатинин, мкмоль/л / Creatinine, mmol/l	88,0 [77,0; 99,0]	88,5 [77,0; 99,0]	87,0 [83,0; 95,0]	0,898

Основные различия между группами касались маркеров системного воспалительного ответа: у пациентов с несостоятельностью были выше уровень лейкоцитов и НЛИ при отсутствии значимых различий по гемоглобину, белковому статусу, С-реактивному белку и креатинину.

Для оценки возможной связи несостоятельности с распространенностью опухолевого процесса были проанализированы патоморфологические характеристики опухоли (табл. 3).

Таблица 3

Характеристика опухолевого процесса

Tumor characteristics

Table 3

Показатель/Indicator	Общая когорта/ Total cohort (n=417)	Без несостоятельности/ Without insolvency (n=398)	Несостоятельность/ Insolvency (n=19)	p
Патоморфологическая стадия pTNM-8/ The pathomorphological stage of pTNM-8				0,816
I, абс. (%)	69/417 (16,5 %)	65/398 (16,3 %)	4/19 (21,1 %)

Окончание Таблицы 3 / End of Table 3

Показатель/Indicator	Общая когорта/ Total cohort (n=417)	Без несостоятельности/ Without insolvency (n=398)	Несостоятельность/ Insolvency (n=19)	p
IIA	90/417 (21,6 %)	85/398 (21,4 %)	5/19 (26,3 %)
IIB	78/417 (18,7 %)	76/398 (19,1 %)	2/19 (10,5 %)
IIC	1/417 (0,2 %)	1/398 (0,3 %)	0/19 (0,0 %)
IIIA	18/417 (4,3 %)	17/398 (4,3 %)	1/19 (5,3 %)
IIIB	103/417 (24,7 %)	96/398 (24,1 %)	7/19 (36,8 %)
IIIC	42/417 (10,1 %)	42/398 (10,6 %)	0/19 (0,0 %)
IVA	1/417 (0,2 %)	1/398 (0,3 %)	0/19 (0,0 %)
IVB	0/417 (0,0 %)	0/398 (0,0 %)	0/19 (0,0 %)
IVC	9/417 (2,2 %)	9/398 (2,3 %)	0/19 (0,0 %)
Не стадировано / не верифицировано/ Not staged / not verified	6/417 (1,4 %)	6/398 (1,5 %)	0/19 (0,0 %)
Категория pT/Category pT				0,507
pTis/pT1, абс. (%)	14/417 (3,4 %)	14/398 (3,5 %)	0/19 (0,0 %)
pT2	76/417 (18,2 %)	71/398 (17,8 %)	5/19 (26,3 %)
pT3	185/417 (44,4 %)	174/398 (43,7 %)	11/19 (57,9 %)
pT4a	129/417 (30,9 %)	126/398 (31,7 %)	3/19 (15,8 %)
pT4b	7/417 (1,7 %)	7/398 (1,8 %)	0/19 (0,0 %)
pTX / не стадировано/ Not staged	6/417 (1,4 %)	6/398 (1,5 %)	0/19 (0,0 %)
Категория pN				0,716
pN0, абс. (%)	241/417 (57,8 %)	230/398 (57,8 %)	11/19 (57,9 %)
pN1a	51/417 (12,2 %)	50/398 (12,6 %)	1/19 (5,3 %)
pN1b	49/417 (11,8 %)	47/398 (11,8 %)	2/19 (10,5 %)
pN1c	1/417 (0,2 %)	1/398 (0,3 %)	0/19 (0,0 %)
pN2a	59/417 (14,1 %)	54/398 (13,6 %)	5/19 (26,3 %)
pN2b	10/417 (2,4 %)	10/398 (2,5 %)	0/19 (0,0 %)
pNX / не стадировано	6/417 (1,4 %)	6/398 (1,5 %)	0/19 (0,0 %)

Таблица 4

Интраоперационные параметры и тяжесть послеоперационного течения

Table 4

Intraoperative parameters and severity of postoperative course

Показатель/Indicator	Общая когорта/ Total cohort (n=417)	Без несостоятельности/ Without insolvency (n=398)	Несостоятельность/ Insolvency (n=19)	p
Объем операции/Scope of the operation				0,250
Правосторонняя гемиколэктомия, абс. (%)/Right hemicolectomy, abs. (%)	330/417 (79,1 %)	317/398 (79,6 %)	13/19 (68,4 %)
расширенная правосторонняя гемиколэктомия, абс. (%)/extended right-sided hemicolectomy, abs. (%)	87/417 (20,9 %)	81/398 (20,4 %)	6/19 (31,6 %)
Длительность операции, мин / Duration of surgery, min Multiorgan resection, abs. (%) Type of anastomosis Hardware without reinforcement, abs. (%)	161,0 [140,0; 186,0]	161,0 [140,0; 186,0]	159,0 [148,5; 188,5]	0,623
Кровопотеря, мл/ Blood loss, ml	158,0 [110,0; 206,0]	157,0 [109,0; 204,0]	192,0 [153,0; 261,0]	0,010
Гемотрансфузия, абс. (%)/ Hemotransfusion, abs. (%)	66/417 (15,8 %)	61/398 (15,3 %)	5/19 (26,3 %)	0,201
Мультиорганная резекция, абс. (%)/Multiorgan resection, abs. (%)	28/417 (6,7 %)	24/398 (6,0 %)	4/19 (21,1 %)	0,031
Тип анастомоза/Type of anastomosis				0,005
Аппаратный без укрепления, абс. (%)/Hardware without reinforcement, abs. (%)	132/417 (31,7 %)	121/398 (30,4 %)	11/19 (57,9 %)
Аппаратный с укреплением, абс. (%)/Hardware with reinforcement, abs. (%)	128/417 (30,7 %)	128/398 (32,2 %)	0/19 (0,0 %)
Ручной, абс. (%)/Manual, abs. (%)	157/417 (37,6 %)	149/398 (37,4 %)	8/19 (42,1 %)
Время формирования анастомоза, мин /Anastomosis formation time, min	23,0 [18,0; 30,0]	23,0 [18,0; 30,0]	20,0 [15,0; 29,5]	0,214
Тяжесть послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo/ Severi
Clavien-Dindo				<0,001
Grade 0–I, абс. / abs. (%)	340/417 (81,5 %)	338/398 (84,9 %)	2/19 (10,5 %)
Grade II	30/417 (7,2 %)	29/398 (7,3 %)	1/19 (5,3 %)
Grade IIIA	23/417 (5,5 %)	20/398 (5,0 %)	3/19 (15,8 %)

Окончание Таблицы 4 / End of Table 4

Показатель/Indicator	Общая когорта/ Total cohort (n=417)	Без несостоятельности/ Without insolvency (n=398)	Несостоятельность/ Insolvency (n=19)	p
Grade IIIB	1/417 (0,2 %)	0/398 (0,0 %)	1/19 (5,3 %)
Grade IVA	3/417 (0,7 %)	0/398 (0,0 %)	3/19 (15,8 %)
Grade IVB	0/417 (0,0 %)	0/398 (0,0 %)	0/19 (0,0 %)
Grade V	20/417 (4,8 %)	11/398 (2,8 %)	9/19 (47,4 %)
Clavien-Dindo ≥IIIa	47/417 (11,3 %)	31/398 (7,8 %)	16/19 (84,2 %)	<0,001
Клинические последствия послеоперационного периода/ Clinical consequences of the postoperative period
Повторная операция, абс. (%) / Repeat surgery, abs. (%)	13/417 (3,1 %)	0/398 (0,0 %)	13/19 (68,4 %)	<0,001
Стома после операции, абс. (%)/Postoperative stoma, abs. (%)	15/417 (3,6 %)	2/398 (0,5 %)	13/19 (68,4 %)	<0,001
Госпитальная летальность, абс. (%)/Hospital mortality, abs. (%)	20/417 (4,8 %)	11/398 (2,8 %)	9/19 (47,4 %)	<0,001
Длительность госпитализации, дни /Duration of hospitalization, days	13,0 [11,0; 16,0]	13,0 [11,0; 16,0]	19,0 [17,0; 26,5]	<0,001

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Clinical and demographic characteristics of patients

Статистически значимых различий между группами по патоморфологической стадии pTNM-8, категориям pT и pN не выявлено.

Интраоперационные параметры и тяжесть послеоперационного течения представлены в таблице 4. Были проана-

лизированы объем вмешательства, длительность операции, кровопотеря, необходимость гемотрансфузии, выполнение мультиорганной резекции, тип анастомоза, время его формирования и клинические последствия послеоперационного периода.

Среди интраоперационных параметров с развитием несостоятельности были связаны больший объем кровопотери, выполнение мультиорганной резекции и тип анастомоза. По длительности операции, объему вмешательства, частоте гемотрансфузии и времени формирования анастомоза статистически значимых различий между группами не выявлено. Наличие несостоятельности было ассоциировано с более тяжелыми осложнениями по Clavien-Dindo, более высокой частотой повторных операций, формирования стомы и летальных исходов, а также с увеличением длительности госпитализации.

Дополнительные результаты исследования

С учетом выявленных межгрупповых различий был выполнен регрессионный анализ факторов, связанных с развитием несостоятельности анастомоза. На первом этапе оценивали связь каждого потенциального предиктора с исходом в однофакторных моделях (табл. 5). Затем переменные, имевшие клиническое значение и/или продемонстрировавшие связь с несостоятельностью в однофакторном анализе, были включены в многофакторную модель для оценки их самостоятельной ассоциации с осложнением (табл. 6).

Таблица 5

Однофакторный анализ предикторов несостоятельности анастомоза

Univariable analysis of predictors of anastomotic leakage

Table 5

Показатель/Indicator	OR (95 % ДИ)	p
Клинико-демографические параметры/Clinical and demographic parameters
Возраст, каждые 10 лет/Age, every 10 years	1,58 (0,98–2,54)	0,063
Мужской пол /Male gender	0,12 (0,02–0,91)	0,011
Индекс массы тела, каждые 5 кг/м² Body mass index, every 5 kg/m2	0,59 (0,34–1,01)	0,056
Ожирение/ Fatness	1,10 (0,41–2,95)	0,803
Индекс коморбидности Charlson, каждый 1 балл/ Charlson comorbidity Index, every 1 point	1,54 (1,08–2,19)	0,017

Окончание Таблицы 5 / End of Table 5

Показатель/Indicator	OR (95 % ДИ)	p
ECOG ≥2	5,62 (2,15–14,69)	<0,001
ASA III	0,97 (0,39–2,45)	1,000
Сахарный диабет /Diabetes mellitus	1,54 (0,57–4,15)	0,409
Сердечно-сосудистые заболевания /Cardiovascular diseases	1,81 (0,41–8,03)	0,549
Анемия /Anemia	1,57 (0,20–12,17)	1,000
Предоперационные лабораторные показатели /Preoperative laboratory parameters
Гемоглобин, каждые 10 г/л/Hemoglobin, every 10 g/l / Creatinine, every 10 mmol/l	0,80 (0,56–1,13)	0,201
Лейкоциты, ×10⁹/л /White blood cells, ×10⁹/l	1,70 (1,21–2,39)	0,002
НЛИ, каждый 1 ед. /NLI, every 1 unit.	1,95 (1,52–2,50)	<0,001
Общий белок, снижение на каждые 10 г/л /Total protein, reduced by every 10 g/l	1,10 (0,69–1,74)	0,701
Альбумин, снижение на каждые 5 г/л Albumin, decrease for every 5 g/l	1,21 (0,86–1,71)	0,277
С-реактивный белок, каждые 10 мг/л /C-reactive protein, every 10 mg/l	0,76 (0,46–1,26)	0,294
Креатинин, каждые 10 мкмоль/л/ Creatinine, every 10 mmol/l	0,99 (0,73–1,33)	0,933
Онкологические параметры /Oncological parameters
pTNM III–IV	1,03 (0,40–2,61)	1,000
pT3–pT4	0,83 (0,29–2,37)	0,780
pN+	1,06 (0,42–2,69)	1,000
Осложненное течение опухолевого процесса/Complicated course of the tumor process	2,03 (0,77–5,30)	0,163
Кишечная непроходимость/ Intestinal obstruction	1,63 (0,46–5,84)	0,438
Опухолевое кровотечение /Tumor bleeding	2,15 (0,68–6,75)	0,256
Интраоперационные параметры /Intraoperative parameters
Расширенная правосторонняя гемиколэктомия/Extended right-sided hemicolectomy	1,81 (0,67–4,90)	0,250
Длительность операции, каждые 30 мин /Duration of the operation, every 30 minutes	1,13 (0,78–1,64)	0,513
Кровопотеря, каждые 50 мл /Blood loss, every 50 ml	1,51 (1,10–2,08)	0,011
Гемотрансфузия /Blood transfusion	1,97 (0,69–5,68)	0,201
Мультиорганная резекция /Multi-organ resection	4,16 (1,28–13,49)	0,031
Время формирования анастомоза, каждые 10 мин /Anastomosis formation time, every 10 minutes	0,72 (0,39–1,35)	0,311
Тип анастомоза /Type of anastomosis
Аппаратный без укрепления /Hardware without reinforcement	1,00	референс
Аппаратный с укреплением/ Hardware with reinforcement	0,04 (0,002–0,71)	<0,001
Ручной анастомоз /Manual anastomosis	0,59 (0,23–1,51)	0,342

Примечание. OR – отношение шансов; ДИ – доверительный интервал. Для типа анастомоза референсной категорией служил аппаратный анастомоз без укрепления. Однофакторные оценки представлены без поправки на другие переменные.

Таблица 6

Многофакторная модель факторов, ассоциированных с развитием несостоятельности анастомоза

Table 6

Multivariable model of factors associated with anastomotic leakage

Показатель/Indicator	aOR (95 % ДИ)	p
ECOG ≥2	5,71 (1,89–17,21)	0,002
НЛИ, каждый 1 ед. /NLI, every 1 unit.	2,12 (1,60–2,81)	<0,001
Кровопотеря, каждые 50 мл/ Blood loss, every 50 ml	1,60 (1,02–2,51)	0,042
Мультиорганная резекция /Multi-organ resection	0,82 (0,14–4,74)	0,827
Тип анастомоза /Type of anastomosis
Аппаратный без укрепления /Hardware without reinforcement	1,00	референс
Аппаратный с укреплением /Hardware with reinforcement	0,04 (0,002–0,84)	0,038
Ручной анастомоз /Manual anastomosis	0,50 (0,17–1,47)	0,207

Примечание. aOR – скорректированное отношение шансов; ДИ – доверительный интервал. Модель построена методом логистической регрессии Firth с учетом малого числа событий и отсутствия несостоятельностей в группе аппаратного анастомоза с укреплением. В модель включены переменные, имевшие клиническое значение и/или связь с исходом в однофакторном анализе: ECOG ≥2, НЛИ, кровопотеря, мультиорганная резекция и тип анастомоза. Референсная категория для типа анастомоза – аппаратный анастомоз без укрепления.

Рис. 1. Многофакторная модель факторов, ассоциированных с развитием несостоятельности анастомоза Fig. 1. Multivariable model of factors associated with anastomotic leakage

По данным однофакторного анализа, несостоятельность была связана с функциональным статусом ECOG ≥2, повышением НЛИ, большей кровопотерей, мультиор-ганной резекцией и типом анастомоза. В многофакторной модели независимую ассоциацию с исходом сохраняли ECOG ≥2, НЛИ, объем кровопотери и технический вариант формирования анастомоза. Мультиорганная резекция утратила статистическую значимость после поправки на другие факторы. Аппаратный анастомоз с укреплением был ассоциирован с меньшей вероятностью несостоятельности относительно аппаратного анастомоза без укрепления, однако это наблюдение требует осторожной интерпретации с учетом малого числа событий и отсутствия несостоятельностей в данной группе.

Дискриминационную способность многофакторной модели оценивали с помощью ROC-анализа. Площадь под ROC-кривой составила 0,927 (95 % ДИ 0,863–0,975), что соответствует высокой способности модели различать пациентов с развитием несостоятельности анастомоза и без нее. При выборе порогового значения по максимальному индексу Youden чувствительность составила 89,5 %, специфичность – 81,7 %.

Обсуждение

В настоящем исследовании несостоятельность илео-трансверзоанастомоза была выявлена у 19 из 417 пациентов, что соответствует частоте 4,6%. Этот показатель сопоставим с современными международными данными и находится в пределах опубликованного диапазона для резекций правых отделов ободочной кишки. Так, в метаанализе He и соавт., включившем 115 462 пациента после резекции рака ободочной кишки, суммарная частота несостоятельности составила 3,4 % [5]. В исследовании Gao и соавт. у 1854 пациентов после плановой правосторонней гемиколэктомии по поводу рака ободочной кишки 30-дневная частота несостоятельности анастомоза составила 1,4 % [15]. В международном аудите European Society of Coloproctology более высокая частота несостоятельности была отмечена после онкологической резекции правых отделов ободочной кишки и в расширенной когорте правосторонних резекций, где она составила 7,4 и 8,1 % соответственно [16, 17]. Таким образом, частота несостоятельности 4,6 % в нашей когорте соответствует опубликованному диапазону для резекций правых отделов ободочной кишки, тогда как вариабельность показателей междуисследованиями,вероятно,определяетсяразличиями в клинических когортах, хирургической технике, сроках наблюдения и критериях регистрации осложнения.

Клиническое значение несостоятельности анастомоза определяется не только частотой этого осложнения, но и тяжестью последующего послеоперационного течения. В нашей когорте у пациентов с несостоятельностью тяжелые осложнения по Clavien-Dindo ≥IIIa были зарегистрированы в 84,2 % случаев, повторные оперативные вмешательства и формирование стомы – в 68,4 %, а летальный исход – в 47,4 %. Кроме того, развитие несостоятельности было ассоциировано с увеличением продолжительности госпитализации. Эти данные согласуются с результатами крупных исследований, в которых несостоятельность анастомоза после колоректальных резекций рассматривалась как одно из наиболее клинически значимых осложнений, связанное с повышением послеоперационной летальности, частоты повторных вмешательств, потребности в интенсивной терапии, увеличением длительности госпитализации и ухудшением отдаленных онкологических результатов. В частности, в исследовании Boström и соавт. несостоятельность была ассоциирована со значимым увеличением 90-дневной летальности [18], а в работе Tonini и Zanni после повторных вмешательств по поводу несостоятельности наиболее высокая летальность среди различных типов резекций была отмечена после правосторонней гемиколэктомии и составила 14,4 % [19]. Таким образом, даже при относительно невысокой частоте несостоятельность илеотрансверзоанастомоза остается осложнением с высокой клинической значимостью и требует не только своевременной диагностики, но и активной профилактики у пациентов повышенного риска.

В нашем исследовании функциональный статус ECOG ≥2 сохранял независимую ассоциацию с несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза. Значение функционального статуса как маркера хирургического риска подтверждается данными литературы. В многоцентровом ретроспективном исследовании Hanaoka и соавт., включившем пациентов 80 лет и старше после радикального хирургического лечения колоректального рака I-III стадии, ECOG-PS ≥2 был связан с худшей общей выживаемостью, особенно у пациентов с I–II стадиями заболевания [20]. В исследовании Pardes и соавт. у пациентов, перенесших плановые операции по поводу колоректального рака, худший функциональный статус, оцененный как самим пациентом, так и хирургом, был ассоциирован с повышением частоты послеоперационных осложнений. Таким образом, полученные данные позволяют рассматривать ECOG ≥2 как клинически значимый маркер повышенного риска несостоятельности илеотрансверзоанастомоза. Включение функционального статуса в предоперационную стратификацию риска представляется обоснованным, поскольку этот показатель отражает интегральное состояние пациента и может дополнять традиционную оценку коморбид-ности и операционного риска.

Повышенный нейтрофильно-лимфоцитарный индекс также сохранял независимую ассоциацию с несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза. Этот показатель отражает баланс между нейтрофильным воспалительным ответом и лимфоцитарным звеном иммунной регуляции, поэтому может использоваться как доступный маркер системного воспалительно-иммунного статуса пациента. Полученные данные согласуются с результатами Haghi и соавт., которые в систематическом обзоре и метаанализе показали более высокие предоперационные значения нейтрофильно-лимфоцитарного индекса у пациентов с последующим развитием несостоятельности после операций на желудочно-кишечном тракте. В исследовании Wang и соавт. у пациентов пожилого возраста, оперированных по поводу рака ободочной кишки, предоперационный нейтрофильнолимфоцитарный индекс ≥2,66 был ассоциирован с риском клинически значимой несостоятельности анастомоза. Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают значение нейтрофильно-лимфоцитарного индекса как простого лабораторного маркера, который может дополнять предоперационную стратификацию риска после правосторонних резекций ободочной кишки.

Большая интраоперационная кровопотеря в настоящем исследовании была независимо ассоциирована с несостоятельностью илеотрансверзоанастомоза. Сходные данные представлены Gao и соавт.: в проспективном многоцентровом исследовании 1854 пациентов после плановой правосторонней гемиколэктомии по поводу рака ободочной кишки кровопотеря более 50 мл была независимым фактором 30-дневной несостоятельности анастомоза [15]. В нашей модели риск оценивался количественно, и увеличение кровопотери на каждые 50 мл сопровождалось повышением шансов несостоятельности. Полученные данные указывают, что кровопотеря может рассматриваться не только как показатель операционной травмы, но и как доступный интраоперационный маркер, позволяющий уточнить риск неблагоприятного послеоперационного течения.

Отдельного обсуждения заслуживает технический вариант формирования анастомоза. В настоящем исследовании частота несостоятельности составила 8,3 % после аппаратного анастомоза без укрепления, 5,1 % после ручного анастомоза и 0 % после аппаратного анастомоза с дополнительным укреплением. В многофакторной модели аппаратный анастомоз с укреплением был ассоциирован с меньшей вероятностью несостоятельности по сравнению с аппаратным анастомозом без укрепления. Этот результат согласуется с нашими ранее опубликованными данными одноцентрового исследования, в котором при укреплении линии скобочного шва случаев несостоятельности не отмечено, тогда как в группе стандартного аппаратного анастомоза она была зарегистрирована у 9,0 % пациентов [13]. Вместе с тем полученные данные следует интерпретировать осторожно: отсутствие случаев несостоятельности в группе укрепленного анастомоза не означает отсутствия риска и не позволяет рассматривать методику как доказанно защитную в условиях ретро- спективного дизайна. Возможное влияние могли иметь особенности отбора пациентов, опыт хирургов, календарный период внедрения методики и другие неучтенные факторы. Тем не менее полученные результаты указывают на потенциальную роль дополнительного укрепления аппаратной линии анастомоза и обосновывают необходимость дальнейшей проспективной оценки этой технической модификации.

Ограничения исследования

При интерпретации результатов необходимо учитывать особенности дизайна исследования. Ретроспективный одноцентровый характер работы ограничивает возможность прямого переноса полученных данных на другие клинические популяции. Относительно небольшое число случаев несостоятельности требует осторожности при оценке отдельных факторов риска, прежде всего технических вариантов формирования анастомоза. Для снижения статистической нестабильности, связанной с малым числом событий и отсутствием несостоятельностей в одной из групп, была использована логистическая регрессия Firth. Дальнейшие исследования должны быть направлены на внешнюю валидацию модели и уточнение роли дополнительного укрепления аппаратного анастомоза.

Вывод

Несостоятельность илеотрансверзоанастомоза после правосторонних резекций ободочной кишки была выявлена у 4,6 % пациентов и ассоциировалась с более тяжелым послеоперационным течением. Независимыми факторами, связанными с развитием этого осложнения, были ECOG ≥2, повышенный нейтрофильно-лимфоцитарный индекс, большая интраоперационная кровопотеря и технический вариант формирования анастомоза. Полученные данные указывают на необходимость комплексной предоперационной и интраоперационной оценки риска, а также индивидуализации профилактических мер и раннего послеоперационного наблюдения у пациентов повышенного риска.