Факторы риска перинеальной травмы при повторных родах

Актуальность

Несмотря на продолжающиеся поиски оптимальных методов ведения родов через естественные родовые пути, число травм промежности не имеет тенденции к снижению и происходит по данным разных авторов более чем у половины рожениц. Одни исследователи отмечают неуклонный рост травм промежности, в частности связанных с применением эпизиотомии, другие же указывают на снижение их в течение последних лет, например, во Франции, Швеции, Нидерландах, США. В то же время, есть основания предположить, что истинная частота эпизиотомий и разрывов промежности, вероятно, выше, чем заявляется в официальных статистических отчетах [3].

Причинами перинеальной травмы является крупный плод, анатомически и клинически узкий таз, аномалии родовой детельности, быстрые или стремительные роды, неправильные вставления головки плода, ригидность, воспалительные изменения промежности и неправильное оказание акушерских пособий.[2] Так же по данным разных исследователей, к факторам риска можно отнести возраст матери (ткани промежности после 30-35 лет становятся менее эластичны), усиление родовой деятельности окситоцином, длительность второго периода родов (менее 30 и более 60 минут), метод обезболивания родов. Касаемо повторных родов, исследователи отмечают наличие травмы промежности в анамнезе, особенно после оперативного вагинального родоразрешения [3].

Общий риск разрывов промежности III степени составляет 1 %, и может быть обусловлен первыми родами, весом плода более 4 кг, переднеголовным вставлением, родоуси-лением, эпидуральной анестезией, дистоцией плечиков, пе-ринеотомией, родоразрешением при помощи акушерских щипцов [3]. Тяжелые травмы промежности могут примести к таким проблемам как боль в промежности, недержание мочи и кала, диспареунии. Так же, пациентки, перенесшие тяжелую травму промежности чаще требуют хирургического вмешательства на промежности в течение года после родов и реже решаются на следующие роды [2].

Количество зарегистрированых тяжелых разрыврв промежности в Великобритании выросло с 1,8 до 5,9 % с 2002 по 2012 год. В ходе больших популяционных исследований в Норвегии, Швеции и Дании было выявлено, что у женщин, перенесшие травму анального сфинктера в первых родах риск разрыва промежности III-IV степени в 5 раз выше, чем у женщин с разрывом промежности I-II степени. Также, сравнивая эпизио- и перинеотомию, доказано, что перине-отомия гораздо более часто приводи к тяжелым разрывам промежности [1].

Исследования показывают, что одним из значимых факторов риска травмы промежности является оперативное родоразрешение, в частности по причине применения эпизио- и перинеотомии. Доказано, что эпизиотомия реже продляется в разрыв промежности III степени, чем пери-неотомия, и является более безопасной при оперативном влагалищном родоразрешении. Касаемо оперативного ро- доразрешения, есть данные об одинаковой частоте разрыва промежности III степени при операциях вакуум-экстракции плода и при использовании акушерских щипцов, однако кровопотеря больше в случае применения последних. Также отмечено появление так называемых контрлатеральных эпизиотомии разрывов при оперативном влагалищном родоразрешении [3].

Акушеры стали использовать эпизиотомию с 1990-х годов, с целью уменьшить возможность родовой травмы и избежать глубоких травм промежности, таким образом к настоящему времени около 30-35 % родов в США ведутся с использованием эпизиотомии. Однако современные исследования касаемо вреда и пользы от эпизиотомии противоречивы. В систематическом обзоре 28 исследлований было выявлено, что недержание мочи проявляется одинаково у женщин перенесших разрыв промежности и эпизиотомию. Так же не было выявлено протективного влияния эпизиотомии на такие осложнения как недержание стула и пролапс гениталий, не было выявлено и влияния на силу мышц тазового дня при сфнктероманометрии [4].

Травма промежности в родах ведет сначала к кровопотере, трудностями, связанными с лечением ран, к осложнениям заживления, а затем может реализоваться пролапс гениталий, недержание мочи и кала, персистирующее нарушение биоценоза влагалища. Существуют исследования доказывающие снижение сексуальной функции в течение года у женщин перенесших перинеальную травму, а так же сохранение боли в промежности в течение этого времени [5].

Таким образом, меры по снижению частоты перинеальной травмы, определение факторов риска, а так же развитие техники ее лечения являются неотъемлимыми составляющими акушерской помощи [6].

Цель исследования: целью исследования явилось изучение факторов риска возникновения перинеальной травмы у повторнородящих женщин в родильном доме при ГКБ 29.

Материалы и методы

Работа проводилась в рамках основной научно-исследовательской деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, медицинского факультета Медицинского института РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (номер гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712) на клинической базе кафедры родильного дома при ГКБ 29.

Исследование включало 117 (N=117) повторнородящих женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, как основная изучаемая группа. В контрольную группу было включено 100 повторнородящих (N=100) повторнородящих женщин аналогичного возраста, с неотя-гощенным гинекологическим и соматическим анамнезом.

Проведен ретроспективный анализ историй родов пациенток родильного дома ГКБ 29 изучаемой и контрольной групп и изучена взаимосвязь между факторами риска и перинеальной травмой.

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ Biostatistics (версия 4,03) для Windows. Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (м). Различия между группами устанавливали с учетом критерия t-Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при p<0,05.

Результаты

Данные о распространенности акушерского травматизма мягких родовых путей в родах, в частности по перинеальной травме зачастую противоречивы. Это может быть связано со спецификой работы в различных учреждениях, распространенностью эпизио- и перинеотомий, оказанием или не оказанием акушерского пособия, а так же контингентом пациенток, отягощенных какой-либо сопутствующей патологией или же практически здоровых. Не вызывает сомнения, что перинеальная травма – серьезное осложнение родов, формируюшее в будущем (не следует забывать и об «омоложении» данного заболевания) большое количество пациенток, требующих хирургического лечения по поводу пролапса гениталий и связанных с этим проблем. Таким образом, выявление факторов риска, своевременное лечение и диспансеризация таких пациенток, совершенствование тактики ведения родов и техники восстановления повреждений промежности необходимо для снижения потребности женщин в хирургическом лечении по поводу несостоятельности мышц тазового дна.

Итак, средний возраст пациенток составил 32 ± 3 года.

Ретроспективный анализ историй родов продемонстрировал, что достоверно больше перинеальной травмы наблюдалось у повторнородящих из изучаемой когорты в сравнении с контрольной группой (p<0,05). Итак, Роды у 18,8 % (N=22) пациенток изучаемой группы осложнились разрывами промежности I-II степени, в то время как в контрольной группе 5 % (N=5) пациенток перенесли перинеальную травму (p<0,05).

Изучение факторов риска в отдельности показывает, что 26,1% (6) пациенток с крупным плодом перенесли перинеальную травму, 20,8 % (5) пациенток с рубцом на промежности после предыдущего разрыва или эпизиотомии, 14,2 % (3) с ОРСТ I степени, 12,5 % (3) пациенток, роды которых осложнились слабостью родовой деятельности с применением родостимуляции окситоцином.

Отдельного внимания заслуживает оперативное влагалищное родоразрешение (вакуум-экстракция плода аппаратом KIWI) — 20 % (5) пациенток перенесли перинеальную травму, в одном случае (4 %) была произведена эпизиотомия.

Одним из факторов риска перинеальной травмы по данным исследований является возраст матери. В исследованиях четко прослеживается связь между возрастом и частотой обращения паценток за хирургической помощью по поводу пролапса гениталий, 6% процентов до 30 лет против 14 % старше 30 лет.[4]

Таким образом, вышеизложенные факторы риска повышают вероятность разрыва промежности в среднем в 3,8 раза (p<0,5). Такое осложнение беременности и родов как крупный плод увеличивает риск перинеальной травмы в 5,2 раза, рубец на промежности после разрыва или рассечения в предыдущих родах в 4,2 раз; узкий таз в 2,8 раза, родости-муляция — в 2,5 раза. Оперативное влагалищное родораз-решение увеличивает вероятность разрыва промежности в 4 раза.

Заключение

Наше исследование продемонстрировало, что женщины с вышеизложенными факторами риска достоверно больше подвержены повторной перинеальной травме, а соответственно к отдаленным ее последствиям, таким как пролапс гениталий, недержание мочи, перинеальной боли и диспа-реунии. Таким образом, можно сделать вывод о том, что диспансеризация, своевременное выявление заболеваний во время беременности и их лечение, выделение пациенток из групп высокого риска, рациональное ведение родов способны повлиять на распространенность перинеальной травмы в родах и избежать ее негативных последствий.