Факторы риска периоперационных осложнений у пациентов с грыжами передней брюшной стенки. Обзор

Послеоперационные грыжи занимают третье по распространенности место среди грыж живота.Ежегодно в мире проводится более двадцати миллионов операций по поводу грыж передней брюшной стенки, что, разумеется подчеркивает важность данной проблемы.В настоящей статье приводится обзор исследований, посвященных вопросам прогнозирования и профилактики осложнений после различных вариантов герниопластик,оценки факторов риска, в том числе коморбидного фона.

Одним из основных направлений здравоохранения в настоящее время является предупреждение развития заболеваний, их профилактика. Поскольку грыжи передней брюшной стенки являются заболеванием со сравнительно высоким процентом рецидива в течение пяти лет (по данным некоторых авторов, до 25% пациентов после гернио-пластики),возникает необходимость создания универсальных прогнозирующих систем или шкал для пред-интра- и послеоперационной оценки.

Основная часть

Joshua S. Jolissaint и Bryan V. из Brigham and Women’s Hospital в Бостоне в январе 2020 года описали в своей статье зависимость риска рецидива первичной грыжи передней брюшной стенки от проведенных хирургических вмешательств на брюшной полости в отдаленном послеоперационном периоде, наличия послеоперационных грыж в анамнезе, высокого индекса массы тела, положения сетчатого имплантата, размера грыжи. Авторами статьи заявлено, что последние увеличивают риск рецидива грыжи в два раза [1].

Важно учитывать, при каких вмешательствах могут проявляться различные осложнения. Так, послеоперационная грыжа часто возникает при лапаротомии (9–20%) [2]. Для профилактики пациентам рекомендуют носить послеоперационный бандаж на переднюю брюшную стенку, придерживаться определенного режима и выполнять соответствующие предписания,при этом зависимость сроков ношения бандажа от развития послеоперационных осложнений или нормального течения послеоперационного периода после герниопластики детально не изучена [3].

Christoph Paasch, Eric Lorenz и коллеги из Германии и США занялись формированием доказательной базы назначения абдоминального бандажа при помощи анкетирования пациентов после операции при условии выполнения рекомендаций. Опросник включал в себя следующие данные: профессиональная деятельность, возраст, пол, индекс массы тела, фактический восстановительный период 4–6 недель после операции и рекомендуемое время ношения абдоминального бандажа в течение того же времени, формирование послеоперационной грыжи, серомы, легочных осложнений, эффективность снижения болевых ощуще- ний при использовании бандажа и дискомфорт от ограничения движений живота [2].

По результатам проведенного опроса 163 пациентов 32,6% сообщили об ограничении привычных движений вызванном ношением абдоминального бандажа (АБ). Зафиксированы следующие осложнения герниопластики в послеоперационном периоде: у 25 (15,3%) пациентов воз-никрецидив,у 14 (8,6%) — серома иу 15 (9,2%) —легочная инфекция. 115 (78,8%) пациентов сообщили, что АБ значительно снизил болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде, 71,2% сообщили, что абдоминальный бандаж уменьшал боль после герниопластики в отдаленном периоде — при восстановлении.Длительный период физического отдыха и использование бандажа не представляли статистической значимости в проявлении отдаленных послеоперационных осложнений [2].

На риск развития осложнений влияют и привычки, и образ жизни пациентов с грыжами передней брюшной стенки. В 2016 году для определения влияния таких модифицируемых факторов риска (МФР, англ. РСМ), как табакокурение, диабет и ожирение, на рецидив грыжи проведено исследование результатов лечения 118 пациентов с одним МФР, 131 пациента с двумя МФР, а также 251 — с одним МФР. Также были проанализированы денежные затраты больниц на лечение этих групп пациентов.

В первой группе осложнения герниопластики зарегистрированы у 33 (28,0%) пациентов из 118. Во второй группе осложнения выявленыу 81 (61,8%) пациента из 131. В третьей группе — у 89 (35,5%) пациентов из 251. Между группами отмечена статистически достоверная разница. Также в этом исследовании отмечено, что осложнения чаще регистрируются после открытой герниопластики. Выявлено увеличение количества лечебных и диагностических мероприятий, а также суммарной стоимости лечения приувеличении МФРу пациента. Примечательно, что расходы на пациентов с МФР без послеоперационных осложнений эквивалентны расходам на пациентов без МФР с осложнениями в послеоперационном периоде — 65 453 $ против 55 444 $ [4].

Saleh и соавт. 2018 среди факторов риска выделили: класс раны, размер грыжевого дефекта, возраст, класс 3 или 4 шкалы ASA (Американского общества анестезиологов), использование биологической сетки и использование нескольких сшитых между собой сетчатых имплантатов при гигантских грыжах. Авторами было показано, что расходы на лечение осложнений у пациентов с первичными грыжами значительно более точно прогнозируются по классу ран CDC, нежели по показателям риска VHR [5].

Факторы риска области хирургического вмешательства

Традиционно в вопросах обсуждения послеоперационных осложнений рассматривали в первую очередь разви- тие раневой инфекции. В 2010 году была разработана четырехуровневая система оценки риска развития осложнений — Ventral Hernia Working Group's (VHWG, Рабочая группа первичных грыж, англ.) — которая должна была способствовать выбору наилучшего варианта протезирования дляразличныхвозможныххирургических сценариев сцелью стандартизации терминологии местных осложнений [6].

Как показала работа Rachel L. Berger и соавт. из Хьюстона, штат Техас, показатели риска развития осложнений относительно местахирургического вмешательства (surgical site occurrence — SSO) и входных ворот инфекции во время операции (surgical site infection — SSI) составили 33% и 22% соответственно. Факторы, ассоциированные с SSO, включенные в систему VHRS (модифицированную систему оценок VHWG, описанную ранее в работе Хаскинс), включали сетчатый имплант, сопутствующее лечение грыжи, иссечение кожныхлоскутов и рану 4 го класса. К предикторам SSI отнесли сопутствующее лечение грыжи рассечение кожи, класс ASA 3 и выше, 4 й класс раны и индекс массы тела выше 40. Точность оценки риска развития послеоперационной грыжи (Ventral Hernia Risk Score — VHRS) в прогнозировании SSO и SSI превышала показатели Национального Надзора за Внутрибольничными Инфекциями и оценки Ventral Hernia Working Group (VHWG) однако не была лучше нее [7].

В Journal of the American College of Surgeons в 2012 году была опубликована статья Arielle E. Kanters с соавт., посвященная созданию модифицированной шкалы оценки грыж для стратификации неблагоприятных хирургических событий (SSO) после открытых операций по поводу первичных грыж. Они произвели оценку шкалы Рабочей группы первичных грыж (англ. VHWG, Ventral Hernia Working Group's) для прогнозирования возникновения SSO после операций по поводу первичных грыж [8].

По результатам исследования было выведено, что модификация шкалы оценки VHWG в трехуровневую систему значительно улучшит точность прогнозирования SSO после восстановления открытой первичной грыжи [8].

Хаскинс с соавт. в 2017 году предположили, что термин SSOPI (место хирургического вмешательства, требующее оперативной интервенции, англ. surgical site occurrences requiring procedural interventions) более специфичен для грыжи и может использоваться герниологами для сравнения результатов различныххирургических подходов и сетчатых имплантатов, т. к. они непосредственно влияют на результаты герниопластики в отдаленном периоде [9].

Авторами предложены три основных для описания осложнений в вопросах реконструкции брюшной стенки показателя: SSI, SSO, SSOPI [6, 10].

Проблема единой терминологии до сих пор актуальна в герниологии как перспективно развивающейся отрасли хирургии.

Также для оценки местных инфекционных осложнений предложена классификация SWC (Surgical Wound Classification). На результатах лечения 956 пациентов был проведена корреляция между SWC и частотой последующих SSI. Раны были стратифицированы по риску во время операции с использованием оценок SWC (I–IV), а ИОХВ диагностировалась клинически. В результате не отмечено статистически достоверной корреляции между ними. Однако выявлен достоверный значительно более высокий риск SSI среди пациентов с диабетом [11].

Кулиев С. А. и соавт. в работе про факторы риска осложнений у пациентов с гигантскими послеоперационными первичными грыжами на результатах лечения 91 пациента выявили, что оценивать необходимо именно комбинацию МФР. У всех исследованных пациентов, имеющих сочетание курения, ожирения и сахарного диабета, возникли послеоперационные осложнения [12].

Качество жизни пациентов после герниопластики

Как субъективное проявление «гладкого» послеоперационного периода, адекватно выбранного способа оперативного лечения, сетчатого имплантата можно выделить исследование качества жизни,связанного со здоровьем. Изучение качества жизни пациентов становится все более актуальным, так как процент рецидива грыж резко снизился благодаря современным сетчатым имплантатам [13 14], а также развитию современных методов оперативного лечения пациентов с первичными и послеоперационными грыжами [15, 16].

Некоторыми авторами считается,что на развитие осложнений после герниопластики влияет посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [17]. На основании применения опросника PCL 5 показана распространенность ПТСР у пациентов после герниопластики 32,1%. Они предъявляли жалобы на плохое состояние и выраженные боли после операции, что снижало качество жизни.

При сравнении лечившихся консервативно коморбид-ных пациентов,которым выполнялась герниопластика выявлено, что оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки даже у пациентов с высокой коморбид-ностью улучшает качество жизни по сравнению с лечением без операции [18]. Исследование было проведено с использованием модифицированной шкалы оценки активности (Activities Assessment Scale, AAS), адаптированной специально для больных с грыжами [19].

Filip E. Muysoms с соавт. в 2016 году на основании Carolina Comfort Scale, визуально аналоговой шкалы боли вербальной оценочной шкалы боли предложили новый инструмент оценки качества жизни — EuraHS Q oL, состоящий из 9 вопросов и включенный в Европейский гер-ниологический регистр. Опросник продемонстрировал по результатам проведенного исследования хорошую внут- реннюю согласованность (α Кронбаха α ≥ 0,90), высокую надежность повторного тестирования (коэффициент корреляции Спирмена r ≥ 0,72) и высокую корреляцию для боли [20].

В 2017 году Chi Cheng Huang с соавторами на основе AAS, CCS, COMI hernia, краткого болевого опросника и опросника болей в паху сформировали опросник HERQL — новый инструмент для оценки качества жизни пациентов после лечения грыж [14]. С помощью созданного опросника была выявлена корреляция качества жизни пациента с паховой грыжей в зависимости от выбранного метода лечения и течения восстановительного периода.

An P. Jairam с соавт. разработали анкету PROMIS, включающую в себя семь пунктов, в частности — наличие болевых ощущений и ощущение припухлости в области послеоперационного рубца. Также учитывались стаж курения, вес и рост пациентов. Исследование проведено по телефону на 43 пациентах с послеоперационными грыжами. В ходе исследования также было отмечено высокое влияние болевых ощущений на течение послеоперационного периода [21].

Современная хирургия диктует требования к шкалам чтобы они находились с врачом постоянно, желательно — в мобильном телефоне. J. D. Hodgkinson с коллегами ('s Hospital, London and The Academic Medical Centre, Amsterdam) на базе результатов лечения 254 пациентов разработали виртуальный инструмент CONVENTION Tool v2.0 , позволяющий произве-стирасчет рискаразвития послеоперационных осложнений Clavien Dindo (CD) ≥3 степениу контаминированных пациентов с вентральными грыжами. Проверка данного инструмента произведена на 114 пациентах. Были разработаны модели оценки раневых и интраабдоминальных послеоперационных осложнений в соответствии с наличием кишечной недостаточности, длительностью операции, иммуносупрессией перед операцией,энтеральной недостаточности увеличением числа анастомозов и количеством предыдущих операций на брюшной полости. По результатам исследования эти модели могут помочь различать пациентов, однако неточны при оценке больших данных и больших когорт пациентов [22].

Особенно актуальны разработки шкал оценки послеоперационных осложнений для тщательного предоперационного отбора пациентов в амбулаторной хирургии. Противопоказания к амбулаторной операции при послеоперационных грыжах описаны F. Drissi с соавт.: пожилой возраст, высокий индекс массы тела, физический статус по классификации ASA 3 и выше, размеры грыжи больше 4 см, рецидивная грыжа. Также лапароскопическая гернио-пластика предлагалась молодым пациентам амбулаторно только при наличии послеоперационных грыж менее 4 см в диаметре [23].

Выводы

На сегодняшний день в мировой литературе явно прослеживается идея оценки профиля пациента перед операциями по поводу первичных и послеоперационных грыж в разных группах, так как имеет место различие факторов риска. Факторы риска осложнений можно разделить на две большие группы: факторы риска местных и общих осложнений. Предложено большое количество шкал оценки местного раневого процесса, а также общего состояния пациента, в которых на первый план выходят такие МФР, как сахарный диабет, курение, наличие гнойной раневой инфекции в анамнезе. Учитывая, что предлагаются комплексные опросники,оценивать факторы риска необходимо в комплексе с созданием индивидуальных профилей пациентов. Инструменты оценки риска осложнений у пациентов должны быть легкодоступны и постоянно с врачом, поэтому предпочтение следует отдавать компьютерным программам или веб сервисам. Наиболее актуальна оценка факторов риска в амбулаторной хирургии грыж.