Факторы риска развития гнойных воспалительных заболеваний придатков матки и аспекты хирургического лечения

E-mail: balakshin@mail.tomsknet.ru

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ И АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Сибирский государственный медицинский университет, Томск

Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) у женщин представляют собой сложную проблему, связанную с серьезными медицинскими, социальными и экономическими потерями [1-4].

Лечение при ГВЗПМ проводится одновременно в двух основных направлениях. Во-первых, воздействие на инфекцию, предполагая хирургическую санацию первичного очага, системную антибактериальную терапию, коррекцию измененного биоценоза основных биотопов. Во-вторых, воздействие на организм больной, направленное на восстановление расстройств гомеостаза, включая органные нарушения: респираторную поддержку, инфузионную терапию и коррекцию гемостаза. Установлено, что успешный результат лечения больной с абдоминальной инфекцией лишь на 15-20% зависит от эффективной антибактериальной терапии, на 80% – от адекватной хирургической санации [5-7].

Существует несколько способов хирургического лечения ГВЗПМ: чревосечение, лапароскопия, коль-потомия и дренирование гнойников под визуальным контролем. В течение длительного времени кольпо-томный разрез с дренированием был широко распространенным методом лечения тазовых абсцессов. Однако результаты такого лечения были неутешительными, и часто проводилась экстренная абдоминальная гистерэктомия с удалением придатков с обеих сторон [8].

Метод пункции брюшной полости через задний свод влагалища был широко распространен и применялся не только при осумкованных гнойниках в малом тазу, но и на ранних этапах лечения для введения лекарственных смесей и антибиотиков [9-11]. Некоторые авторы успешно использовали пункционный метод лечения абсцессов малого таза чрескожным и 112

трансвагинальным доступами, иногда с установкой дренажа для введения антибиотика. Пункции применяли однократно или в течение нескольких дней, при этом отмечали эффективность в 90% случаев [1216]. Теоретически пункционный метод обосновывается морфологическими особенностями яичника, где наряду с некротизированной тканью характерно наличие фрагмента функционально активной овариальной ткани, не вовлеченной в патологический процесс [8, 17]. Хотя этот подход позволяет избежать немедленной операции, но длительный контакт между некротической и воспаленной тканью часто приводит к образованию плотных фиброзных спаек и конгломератов [8]. Ряд авторов рассматривают данный метод исключительно как этап подготовки больных к лапаротомии и считают, что пункция и дренирование гнойных полостей малоэффективны и создают предпосылки к формированию придатково-влагалищных свищей. Показаниями для пункции являлись угроза разрыва образования, тяжелая интоксикация, опасность развития бактериального шока и невозможность провести срочную лапаротомию [18, 19].

Сторонники малоинвазивной «навигационной хирургии» под контролем ультразука и компьютерной томографии проводят дренирование гнойников в малом тазу с использованием троакарной методики или специальных игл через переднюю брюшную стенку либо через задний свод влагалища. При этом проводят аспирацию гнойного экссудата и вводят антибиотики [7, 20-26]. Доступ для дренирования под контролем томографии может осуществляться через брюшную стенку (трансабдоминальный), ягодичную мышцу (трансглютеальный) или прямую кишку (трансректальный). При выборе в качестве контроля ультразвука возможно использование трансабдоминального, трансперинеального, трансвагинального и трансректального датчика [27, 28]. Однако течение послеоперационного периода характеризуется частыми осложнениями, в том числе рецидивами (30%), генерализацией инфекции (10%) и необходимостью повторного хирургического лечения лапаротомным доступом (30%) [26, 28].

При разлитом перитоните на фоне ГВЗПМ хирургическое вмешательство проводится немедленно. Показания для чревосечения известны: 1) подозрение на перфорацию или свершившийся разрыв гнойного образования придатков; 2) наличие пиовара, большого пиосальпинкса, тубоовариального абсцесса кистозносолидной структуры; 3) неэффективности комплексного лечения в течение 24-72 часов; 4) возникновение осложнений дренирования абсцессов малого таза [29-32].

Современные тенденции предполагают, что любые принципы и методы лечения подлежат сравнительной оценке эффективности с позиций доказательной медицины [7]. На практике приходится использовать значительно больший набор подходов и способов реализации, что не поддается стандартным обобще- ниям. При этом каждый из подходов и способов приходится применять в нестандартных условиях. Самая тщательная санация брюшной полости при перитоните не позволяет прервать его течение, и продолжающееся гнойное воспаление может внести свои веские коррективы в течение послеоперационного периода, возникает необходимость реляпаротомии, декомпрессии тонкого кишечника, наложения разгрузочной кишечной стомы, лапаростомы [7].

Определенные перспективы совершенствования профилактики и лечения перитонита в настоящее время связываются с обновленной формулировкой ключевых принципов лечения, обозначаемых как source control, подразумевающее радикальное устранение источника перитонита и полную ликвидацию пато-морфологического субстрата, способного поддерживать персистирующую и рецедивирующую инфекции («суперинфекции») [7, 33].

Хирургическая операция – центральное звено лечебной программы всех форм перитонита. С точки зрения хирургического стресс-ответа лапаротомия сама по себе является тяжелейшим повреждающим фактором. Стандартная предоперационная подготовка не должна превышать 2-3 часа. В особых случаях (тяжелая гиповолемия, сердечно-сосудистая недостаточность) подготовка может быть продлена до 4-5 час. До начала операции необходимо начать эмпирическую антибиотикотерапию цефалоспоринами широкого спектра действия (цефотаксим 2 г + метронидазол 500 мг в/в) [7].

Оперативное лечение выполняется под многокомпонентной общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Наиболее рациональный доступ – срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Проводится последовательная ревизия органов брюшной полости и удаляется или локализуется очаг инфекции. Санация брюшной полости состоит в дополнительной ревизии после устранения источника инфекции и тщательном удалении эксудата и патологического содержимого из брюшной полости путем многократного промывания физиологическим раствором от 4 до 8 л при температуре 36-38 градусов, «до чистых вод» [7]. После санации определяются показания к дренированию тонкой кишки. Декомпрессия тонкого кишечника вполне эффективно осуществляется путем введения на-зоеюнального зонда. Дренажи устанавливаются по стандартной технике к зоне источника перитонита и в отлогие места брюшной полости. Варианты завершения первичной операции определяются выбором дальнейшей тактики хирургического лечения в режиме «по требованию» или «по программе». В первом случае заканчивают послойным ушиванием раны брюшной стенки [7].

Доктрина этапного или программируемого хирургического лечения традиционно включает позиции: 1) заболевание не подвергается однократной хирургической коррекции даже при условии одномоментного выполнения адекватного объема оперативного вмешательства; 2) операция связана с повышенным риском развития тяжелых абдоминальных осложнений, что определяет необходимость своевременного полного контроля и коррекции состояния брюшной полости; 3) тяжесть физического состояния больной не позволяет выполнить полный объем хирургического вмешательства. Вместе с тем уровень тяжести состояния больной также определяет сроки ликвидации лапаростомы. [7].

Однако авторы расходятся во взглядах относительно объема и техники операции у больных с ГВЗПМ [30, 34-45]. В 50-70-е годы ведущие специалисты в данной области настоятельно рекомендовали проводить раннюю гистерэктомию с двусторонней аднексэктомией и дренированием во всех случаях тубоовариального абсцесса малого таза. В пользу этой тактики приводился тот факт, что при ее использовании имеет место семикратное снижение смертности при ГВЗПМ [46-48]. В начале 80-х годов появились первые публикации о различных подходах в лечении тубоовариальных комплексов и тубо-овариальных абсцессов с обоснованием медикаментозной терапии перед хирургическим лечением с селективной резекцией девитализированных тканей [49-52].

Позиция радикального удаления матки и придатков как полная хирургическая санация очага инфекции и единственный путь к выздоровлению остается общепризнанной. При этом вследствие операции эти пациентки утрачивают яичники, что ведет к раннему проявлению болезней старения и, следовательно, порождает не только медицинские, но и социальные проблемы. Вопрос о гистерэктомии (кроме пациенток с панметритом) должен решаться индивидуально, на основании клинической картины и интраоперационной оценки тяжести гнойного повреждения [3, 4, 50, 53]. При этом авторы отмечают, что выполнение органосохраняющей операции возможно, но представляет значительные трудности при двустороннем поражении придатков, так как глубина деструкции не всегда доступна визуальной оценке [25, 30, 54].

Таким образом, только раннее оперативное вмешательство с удалением деструктивной ткани, поскольку яичниковая ткань у данных больных морфологически несостоятельна, являются залогом успешного проведения органосберегающих операций и восстановления репродуктивной функции [53].

Использование малоинвазивных эндовидеохирургических методов является наиболее перспективным направлением в хирургии абдоминальных инфекций, а интенсивность их развития позволяет надеяться на быстрые и существенные преобразования в неотложной абдоминальной хирургии [7, 8].

Развитие эндоскопической техники привело к внедрению лапароскопии при ГВЗПМ сначала с диагностической целью, а затем и лечебной [1, 3, 8, 113

41-43, 55]. Эндоскопический подход получил признание среди других методов хирургического лечения ГВЗПМ как метод выбора при равных условиях и наличии одинаковых показаний к хирургическому лечению [56, 57]. При условии полного удаления воспалительного эксудата достаточно однократной лечебно-диагностической лапароскопии. При гнойном сальпингите, пиосальпинксе, тубоовариальном абсцессе у женщин репродуктивного периода оптимальным вариантом является динамическая лапароскопия и активное дренирование малого таза [1, 3, 4, 8, 20, 40, 41]. Такой подход расценивается как вариант органосохраняющих операций. При этом удалось восстановить проходимость маточных труб у 34,4% женщин [54].

Лапароскопический доступ предпочтителен у женщин молодого возраста с нереализованной генеративной функцией матки с давностью заболевания не более 3 суток, когда в условиях гнойного расплавления и некроза тканей необходимо выполнить адекватный объем операции, сохраняя репродуктивные органы [4, 8, 37, 44, 45].

При анализе хирургических подходов в зависимости от распространенности гнойного воспалительного процесса придатков матки и с учетом ур-гентности ситуации при принятии решения главенствующим моментом является сохранение репродуктивных органов, особенно у юных и нерожавших женщин [58].

В развитии ГВЗПМ и тяжести его клинических проявлений играют провоцирующие факторы. Они являются основным механизмом инвазии или активации инфекционного агента [59]. Среди «входных ворот для инфекции» первое место отводят внутри-маточному контрацептиву (80%). У части больных эндомиометрит с вялотекущим течением развивается с момента его установления и завершается формированием гнойного тубоовариального образования через 1-2 года. Риск при использовании внутрима-точного контрацептива возрастает в 7-9 раз среди женщин, не имевших беременности [3, 4, 60, 61]. Увеличивают риск восходящей инфекции любые гинекологические процедуры, разрушающие цервико-ва-гинальный барьер: спринцевание, ванночки [62, 63]. Риск возникновения гнойных процессов в придатках матки после проведения операции по поводу прерывания беременности составляет 0,5% [64].

Недавнее слепое исследование ВИЧ позитивных женщин в Найроби выявило, что тяжелые формы воспаления чаще имеют место в ВИЧ-позитивной группе пациенток, независимо от уровня CD4 лимфоцитов, особенно на фоне внутирматочного контацепти-ва [65].

Возраст как фактор риска отмечают ряд авторов, особенно возраст первого полового контакта, количество сексуальных партнеров. Данная патология развивается в 2 раза чаще у подростков и молодых женщин с началом половой жизни до 16 лет. Наиболее 114

высокий уровень заболеваемости – у сексуально активных женщин в возрасте 15-24 лет [66-70]. Исследования показывают, что женщины этой возрастной группы часто обладают рискованным поведением, которое включает в себя секс с несколькими партнерами, непостоянное использование презервативов, ограниченное использование методов барьерной контрацепции, употребление алкоголя и наркотических средств, позднее обращение за медицинской помощью, а также меньшее внимание уделяется возникающим симптомам [71, 72]. Авторы предполагают, что курение как независимый фактор риска является маркером плохого отношения к своему здоровью может оказывать отрицательный эффект на иммунную систему и вызывать гипоэстрогению [73].

Физиологические факторы у молодых женщин, способствующие повышению риска развития, – это низкий уровень защитных антител и эктопия шейки матки. Заболевание очень редко встречается у женщин, у которых отсутствуют менструальный цикл, а именно при беременности, в пред- и постменструальном периодах. Если заболевание появляется во время беременности, то чаще в первой ее половине, т.е. до изменений в цервикальном слизистом барьере, препятствующем восходящей инфекции [74]. В то же время прием КОК снижает риск сальпингита, вызывая сгущение цервикальной слизи и укорочение периода менструального кровотечения. Этот эффект, по некоторым данным, связан с прогестероновым компонентом, входящим в их состав [75].

Ряд авторов отмечают, что своевременная госпитализация снижает риск воспалительных осложнений ГВЗПМ, влияет не только на стоимость качества дополнительного года жизни и эффективность лечения, но и на качество жизни женщин в целом [76, 77].

В последние годы наблюдается очевидная и закономерная эволюция факторов риска в развитии тяжелых инфекций в гинекологии, связанная с изменением преморбидного фона больных, наличием у них сложных гормональных нарушений (в том числе сахарного диабета и ожирения), хронических экстра-генитальных заболеваний, увеличением числа имму-нокомпроментированных пациентов и, что не менее важно, расширением объема и характера инвазивных медицинских вмешательств, широко применяемой антибиотикотерапией и антибиотикопрофилакти-кой, что составляет значимую проблему в лечении ГВЗПМ.