Факторы риска развития и прогрессирования дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника по результатам скринингового обследования жителей Санкт-Петербурга

Авдеева Марина Владимировна – доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением (e-mail: ; тел.: 8 (812) 543-02-32; ORCID: .

Кренева Юлия Александровна – заведующая отделением медицинской реабилитации (e-mail: ; тел.: 8 (812) 550-24-67; ORCID: .

Панов Виктор Петрович – доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением; главный врач (e-mail: ; тел.: 8 (812) 550-24-67; ORCID: .

Филатов Владимир Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением (e-mail: ; тел.: 8 (812) 543-02-32; ORCID: .

Мельцер Александр Виталиевич – доктор медицинских наук, профессор; проректор по развитию регионального здравоохранения и медико-профилактическому направлению (e-mail: ; тел.: 8 (812) 303-50-00; ORCID: 0000-0003-4186-457X).

Карасаева Людмила Алексеевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением (e-mail: ; тел.: 8 (812) 543-02-32; ORCID: .

По данным ВОЗ дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) встречаются у 80 % населения и составляют до 90 % всех случаев хронических заболеваний [1–5]. Скрининговые рентгенологические исследования показывают, что первые признаки ДДЗП в виде снижения высоты межпозвонковых пространств начинают появляться в возрасте 6 лет, а к 12 годам уже формируется субхондральный остеосклероз [6]. После 30 лет каждый пятый человек в мире страдает ДДЗП [1, 7]. У людей старше 50 лет патология костномышечной системы занимает лидирующее место в структуре общей заболеваемости [8, 9]. По некоторым данным распространенность ДДЗП и нарушений функции позвоночника составляет 122 на 1000 человек взрослого населения. При этом боли в спине спонди-логенного характера наблюдаются у 80–100 % людей [10, 11], однако только около 40 % заболевших обращаются за медицинской помощью [12]. ДДЗП со спондилогенным болевым синдром является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращения к врачу и третьей ‒ по частоте госпитализаций [13–16]. В последние годы растет число госпитализаций по поводу спондилогенного болевого синдрома [17]. Из общего числа страдающих ДДЗП около 10 % больных становятся инвалидами, а среди оперированных пациентов уровень инвалидности достигает 70,3 % [18]. Таким образом, распространенность ДДЗП достигает размеров пандемии и является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой развитых стран [2, 19]. Вместе с тем своевременное выявление, лечение и реабилитация крайне важны для повышения качества жизни и улучшения медико-социального прогноза больных с ДДЗП.

Цель исследования – изучить распространенность и факторы риска развития дегенеративнодистрофических заболеваний позвоночника у жителей Санкт-Петербурга по результатам комплексного скринингового обследования.

Материалы и методы. Для оценки распространенности ДДЗП среди жителей Санкт-Петербурга проведено скрининговое обследование 5797 человек (средний возраст 56,52 ± 18,39 г.; индекс массы тела 26,78 ± 15,42 кг/м²; длина спины 443,30 ± 39,85 мм). Среди обследованных 25,6 % мужчин ( n = 1482) и 74,4 % женщин ( n = 4315). Набор материала осуществлялся методом простого случайного отбора среди населения, проживающего на территории обслуживания городской поликлиники. Критерии включения в исследование – возраст 18 лет и старше. Критерии невключения в исследование – отказ от обследования.

Всем участникам исследования проводилось комплексное обследование: анкетирование (специально разработанная анкета с 124 вопросами); рентгенологическое обследование позвоночника (трех отделов); компьютерная оптическая топография на аппарате DIERS Formetric 4D (Германия) по уста- новленной методике [20, 21]; консультация врача-невролога. Компьютерная оптическая топография позволяла оценить параметры биомеханики позвоночника и таза по следующим показателям: длина спины в мм (С7-DM mm), наклон спины в градусах (С7-DM°), отклонение от вертикали в мм (VP-DM mm), перекос таза в градусах (DL-DR°), перекос таза в мм (DL-DR mm), скручивание таза в градусах (DL-DR°), наклон таза в градуса, угол кифоза в градусах (ICT-ITL°), угол поясничного лордоза в градусах (ITL-ILS°), ротация поверхности в градусах (RMS°), боковое отклонение в мм (VPDM mm).

Анализ статистических данных проводился в пакете прикладных программ Statistica 10.0. Статистические данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения ( M ± σ) или процентной доли (%). При сравнении качественных признаков рассчитывался критерий χ². Выполнялся множественный регрессионный анализ с пошаговым исключением и определением коэффициента регрессии b . Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.

Результаты и их обсуждение. По данным рентгенологического обследования признаки ДДЗП выявлены у 71,5 %. Из них 15,4 % на момент исследования беспокоили боли в грудном отделе позвоночника, 14,7 % ‒ боли в шейном отделе позвоночника, а 41,3 % ‒ боли в поясничном отделе позвоночника (рисунок).

По результатам компьютерной оптической топографии функциональные нарушения позвоночника имелись у 100 % обследованных. Из представленных в табл. 1 данных видно, что из всех анализируемых показателей наиболее часто встречалось такое функциональное нарушение, как изменение угла поясничного лордоза (81,2 %), в том числе отклонение этого показателя выше (50,3 %) или ниже референсных параметров (30,9 %). Помимо этого при обследовании часто выявлялись такие функциональные нарушения со стороны позвоночника, как отклонение от нормы угла наклона спины (75,0 %) и угла кифоза (67,9 %).

■ Есть ДДЗП

■ Нет ДДЗП

■ Грудной отдел

W Шейный отдел

*^ Поясничный отдел

Рис. Распространенность ДДЗП (%) среди населения Санкт-Петербурга по результатам скринингового обследования

Таблица 1

Распространенность функциональных нарушений позвоночника по результатам скрининговой компьютерной оптической топографии

Показатель	Функциональных нарушений нет		Функциональные нарушения есть		χ2	р
	абс.	%	абс.	%
Наклон спины в градусах (С7-DM°)	1449	25,0	4348	75,0	50,0	< 0,01
Отклонение от вертикали в мм (VP-DM mm)	2979	51,4	2818	48,6	0,18	>0,05
Перекос таза в градусах (DL-DR°)	5509	95,0	288	5,0	162,0	< 0,01
Перекос таза в мм (DL-DR mm)	3150	54,3	2647	45,7	1,28	>0,05
Скручивание таза в градусах (DL-DR°)	3066	52,9	2731	47,1	0,72	>0,05
Наклон таза в градусах	2922	50,4	2875	49,6	0,02	>0,05
Угол кифоза в градусах (ICT-ITL°)	1861	32,1	3936	67,9	24,5	< 0,01
Угол поясничного лордоза в градусах (ITL-ILS°)	1087	18,8	4710	81,2	79,4	< 0,01
Ротация поверхности в градусах (RMS°)	3359	57,9	5326	42,1	4,5	< 0,05
Боковое отклонение в мм (VPDM mm)	4937	85,2	860	14,8	100,83	< 0,01

Результаты регрессионного анализа показали, что на возникновение признаков спондилогенного болевого синдрома значимое влияние может оказывать не только функциональное состояние позвоночника (длина спины, угол кифоза, наклон спины, ротация поверхности, угол лордоза, наклон таза), но и биологические факторы. Так, из данных, представленных в табл. 2, видно, что появление спондилоген-ного болевого синдрома может быть связано с конституционными особенностями пациента (индекс массы тела b = 0,09; р < 0,05) и возрастом ( b = 0,04; р < 0,05). В частности, пациенты без болевого синдрома оказались моложе (51,67 ± 18,92 и 55,28 ± 17,28; р < 0,01) и имели более низкий индекс массы тела (25,74 ± 13,11 и 26,79 ± 7,04; р < 0,01) чем те, кто жаловались на хронический болевой синдром.

По результатам регрессионного анализа выделены основные факторы, ассоциированные с ДДЗП. Все они стратифицированы на три категории: 1) социально-экономические факторы (социальный статус, возраст, ограниченные финансовые возможности для поддержания здоровья и др.); 2) факторы, ассоциированные с особенностями поведения и образа жизни индивида (низкая медико-профилактическая активность, самолечение, вид трудовой деятельности, редкое обращение за медицинской помощью и др.); 3) дефекты оказания медицинской помощи (недостаточное качество медицинской помощи, отсутствие диспансерного наблюдения и др.) (табл. 3).

Социально-экономические факторы, ассоциированные с риском развития и прогрессирования ДДЗП. Согласно результатам регрессионного анализа, к этой категории факторов риска отнесены: социальный статус ( b = 0,43; р < 0,001); возраст ( b = 0,18; р < 0,001); вид трудовой деятельности ( b = 0,17; р < 0,01); ограниченные финансовые возможности для поддержания здоровья и проведения физкультурно-оздоровительных мероприятий ( b = 0,15; р < 0,05); ограниченная доступность лекарственных препаратов, профилактических и оздоровительных мероприятий, необходимых для сохранения и укрепления здоровья ( b = 0,14; р < 0,05). Анализ влияния социального статуса на частоту развития ДДЗП показал, что спондилогенный болевой синдром чаще беспокоит работающих, чем неработающих или учащихся (56,5; 41,2; 2,3 % соответственно; χ² = 10,2; р < 0,01). Установлено, что у большинства обследованных пациентов трудовая деятельность связана с умственным трудом (79,6 %) и реже ‒ с физическим (20,4 %). При этом отмечено, что боли в спине чаще беспокоят людей, преимущественно занятых умственным трудом, чем лиц, занятых физическим трудом (67,6 и 32,4 % соответственно; χ² = 24,5; р < 0,001). Среди пациентов, занятых преимущественно умственным трудом, на спондилогенный болевой синдром чаще жаловались работники сферы образования, медицины или творческих профессий (27,0 %), чем работники торговли и сферы обслужи-

Таблица 2

Функциональные изменения позвоночника, ассоциированные с риском развития и прогрессирования ДДЗП и спондилогенного болевого синдрома (множественная регрессия с пошаговым исключением)

Фактор риска, ассоциированный с развитием болевого синдрома	Коэффициент регрессии b	Стандартная ошибка m	p
Угол кифоза в градусах (ICT-ITL°)	0,14	0,02	< 0,001
Наклон спины в градусах (С7-DM°)	0,12	0,02	< 0,01
Индекс массы тела (кг/м2)	0,09	0,01	< 0,01
Длина спины в мм (С7-DM mm)	0,06	0,02	< 0,01
Ротация поверхности в градусах (RMS°)	0,05	0,02	< 0,01
Угол лордоза в градусах (ITL-ILS°)	0,05	0,02	< 0,01
Возраст (лет)	0,04	0,02	< 0,05
Наклон таза в градусах	0,04	0,02	< 0,05

Таблица 3

Основные факторы риска развития и прогрессирования ДДЗП у жителей Санкт-Петербурга (множественная регрессия с пошаговым исключением)

Фактор, ассоциированный с развитием заболевания Коэффициент регрессии b Стандартная ошибка m p Социально-экономические факторы риска Социальный статус (учащиеся, работающие, неработающие) 0,43 0,10 < 0,001 Возраст 0,18 0,06 < 0,01 Вид трудовой деятельности (умственный или физический труд) 0,17 0,03 < 0,01 Ограниченные финансовые возможности для поддержания здоровья, получения лечебно-оздоровительных процедур и проведения физкультурно-оздоровительных мероприятий 0,15 0,05 < 0,05 Ограниченная доступность лекарственных препаратов, профилактических и оздоровительных мероприятий, необходимых для сохранения и укрепления здоровья 0,14 0,06 < 0,05 Личностно-поведенческие факторы риска Редкое обращение за медицинской помощью 0,18 0,06 < 0,01 Непрофильная специализация врача, к которому пациент предпочитает обращаться при ухудшении самочувствия 0,18 0,09 < 0,01 Низкая грамотность и незнание основных принципов профилактики и лечения заболевания 0,17 0,06 < 0,01 Склонность к самолечению 0,14 0,08 < 0,01 Недостаточная медико-профилактическая активность пациентов (↓ комплайнс) 0,12 0,04 < 0,01 Качество и доступность медицинской помощи как фактор риска Недостаточная доступность первичной медико-санитарной помощи 0,18 0,04 < 0,001 Непрохождение профилактических медицинских осмотров 0,20 0,06 < 0,01 Недостаточное качество медицинской помощи 0,17 0,04 < 0,01 Недостаточное качество врачебного профилактического консультирования 0,15 0,09 < 0,01 Нерегулярное взаимодействие пациента с лечащим врачом 0,14 0,06 < 0,05 Редкое назначение лечебно-оздоровительных и восстановительных процедур в медицинских учреждениях в течение года 0,14 0,05 < 0,05 Отсутствие диспансерного наблюдения 0,11 0,09 < 0,05 вания (20,3 %) и работники сферы управления, экономики и финансов (20,3 %) (χ2 = 12,2; р < 0,001). Следует отметить, что только 30,1 % пациентов отметили, что им доступны лекарственные средства, и они активно ими пользуются для лечения ДДЗП. Лишь 19,8 % респондентов сообщили о том, что им достаточно финансовых средств для получения всех необходимых оздоровительных мероприятий и лечения ДДЗП.

Личностно-поведенческие факторы, ассоциированные с риском развития и прогрессирования ДДЗП. Согласно результатам регрессионного анализа, к этой категории факторов риска отнесены: не-прохождение профилактических медицинских осмотров ( b = 0,20; р < 0,01); редкая обращаемость за медицинской помощью ( b = 0,18; р < 0,01); обращение за медицинской помощью к врачу непрофильной специальности при ухудшении самочувствия ( b = 0,18; р < 0,01); низкая грамотность и незнание основных принципов профилактики и лечения заболевания ( b = 0,17; р < 0,05); склонность к самолечению ( b = 0,14; р < 0,01); недостаточная медикопрофилактическая активность пациентов ( b = 0,12; р < 0,01); редкая обращаемость за медицинской помощью ( b = 0,12; р < 0,01). В частности, о том, какие необходимо принимать лекарственные средства для профилактики и лечения ДДЗП, знали только 30,5 % пациентов со спондилогенным болевым синдром.

Групповое профилактическое консультирование по поводу ДДЗД проводилось только 3,1 % пациентов, однако большинство опрошенных не считают это необходимым (84,0 %).

Качество и доступность медицинской помощи как фактор риска развития и прогрессирования ДДЗП. Согласно результатам регрессионного анализа, к этой категории факторов риска отнесены: недостаточная доступность первичной медикосанитарной помощи ( b = 0,18; р < 0,01); некачественно проведенное профилактическое консультирование ( b = 0,15; р < 0,01); редкое назначение лечебно-оздоровительных и восстановительных процедур в медицинских учреждениях в течение года ( b = 0,14; р < 0,05); редкое и нерегулярное взаимодействие пациента с лечащим врачом по поводу заболевания ( b = 0,14; р < 0,05); отсутствие диспансерного наблюдения при ДДЗП ( b = 0,11; р < 0,05).

Анализ доступных литературных данных показывает, что в России проводились лишь единичные скрининговые исследования по изучению распространенности ДДЗП среди разных половозрастных групп населения [15, 16]. Так, в скрининговом исследовании с участием 452 человек получены данные о том, что распространенность ДДЗП среди взрослого населения составляет 56 % [3]. Вместе с тем результаты нашего скринингового исследова- ния с участием 5797 человек показали, что ДДЗП может встречаться у 71,5 % лиц старше 18 лет.

Результаты эпидемиологического исследования, включавшего опрос более 46 000 жителей разных стран Европы и Израиля, свидетельствуют о том, что боль в спине различной локализации отмечают 24 % респондентов. Боль в поясничной области беспокоит 18 %, а боль в области шеи ‒ 8 % взрослого населения Европы и Израиля [22]. В России также проводились эпидемиологические исследования, основанные на анкетировании ( n = 3998), которые показали высокую распространенность спондилогенного болевого синдрома (67,7 %), в том числе с временной утратой трудоспособности (36,7 %) [23]. Существует мнение, что ДДЗП чаще всего протекает бессимптомно, без каких-либо субъективных проявлений, а диагноз чаще всего ставится на основании рентгенологических исследований [24]. В нашем исследовании функциональные нарушения позвоночника диагностировались у 100 % ( n = 5797), а спондилогенный болевой синдром разной степени интенсивности встречался у 71,5 % обследованных лиц. О высокой распространенности спондилогенного болевого синдрома сообщается и в других исследованиях [12, 25]. В соответствии с полученными данными наиболее часто боли возникали именно в поясничном отделе позвоночника (41,3 %), что согласуется с данными других исследований [26]. Оказалось, что спондилогенный болевой синдром чаще беспокоит работающих пациентов и реже встречается среди неработающих и учащихся (56,5; 41,2; 2,3 % соответственно; χ² = 10,2; р < 0,01). В других исследованиях также показано, что боли в спине чаще возникают в трудоспособном возрасте, что свидетельствует о медико-социальной значимости проблемы [22]. В нашем исследовании боли в спине чаще всего беспокоили лиц, занятых умственным трудом (79,6 %). Другие исследования, напротив, показали, что ДДЗП и спондилогенный болевой синдром чаще развиваются у лиц, занимающихся физическим трудом [27].

В исследовании определены ведущие факторы, влияющие на развитие и прогрессирование ДДЗП, которые стратифицированы на: 1) социально-экономические (социальный статус, возраст, ограниченные финансовые возможности для поддержания здоровья и др.); 2) ассоциированные с особенностями поведения и образа жизни индивида (низкая медико-профилактическая активность, самолечение, вид трудовой деятельности, редкое обращение за медицинской помощью и др.); 3) ассоциированные с недостаточным качеством и доступностью медицинской помощи (недостаточная доступность первичной медико-санитарной помощи, недостаточное качество профилактического консультирования пациентов, отсутствие диспансерного наблюдения и др.). Большинство этих факторов являются управляемыми ‒ склонность к самолечению; редкая обращаемость за медицинской помощью; недостаточная грамотность населения в вопросах профилактики и лечения заболевания; характер трудовой деятельности; повышенный индекс массы тела; недостаточное качество медицинской помощи и др. О недостаточном качестве медицинской помощи больным ДДЗП свидетельствуют и другие исследования. В частности, анализ результатов исследования качества медицинской помощи показал, что медицинская помощь надлежащего качества оказывается только в 14 % случаев лечения пациентов с ДДЗП. При этом подавляющее большинство врачебных ошибок связано с неоптимальным использованием ресурсов здравоохранения при диагностике заболеваний, из чего проистекают ошибки на этапе лечения пациентов [28]. Вместе с тем своевременное обследование и назначение восстановительного лечения способствует эффективному лечению спонди-логенного болевого синдрома, а также значительному улучшению функционального состояния позвоночника у больных ДДЗП [1].

Отличительной особенностью вертебральной патологии является то, что в медицинском обеспечении участвуют врачи разных профилей: неврологи, физиотерапевты, терапевты, ревматологи, рефлексотерапевты, мануальные терапевты, гомеопаты и анестезиологи [29]. Наше исследование показало, что на процесс прогрессирования ДДЗП влияет то, что пациенты часто обращаются к непрофильному специалисту ( b = 0,18; р < 0,05), поэтому подвергают себя риску несвоевременного получения квалифицированной медицинской помощи.

В связи с тем что социально-экономическое положение общества постепенно улучшается, усиливаются меры социальной поддержки граждан и повышается объем финансирования здравоохранения – ограниченные финансовые возможности для поддержания здоровья и выполнения физкультурнооздоровительных мероприятий ( b = 0,14; р < 0,05); ограниченную доступность лекарственных препаратов, необходимых для лечения ДДЗП ( b = 0,14; р < 0,05) – также можно отнести к управляемым факторам риска. Следовательно, из всех анализируемых параметров к неуправляем факторам риска развития и прогрессирования ДДЗП можно отнести только возраст ( b = 0,18; р < 0,05). В крупных многоцентровых зарубежных исследованиях также показано, что возраст является значимым фактором риска развития ДДЗП [2, 30]. Таким образом, для решения проблемы высокой заболеваемости ДДЗП необходим комплексный подход, нацеленный на социально-экономический рост, улучшение качества и доступности медицинской помощи, модификацию образа жизни и коррекцию управляемых факторов риска заболевания на индивидуальном уровне. Анализ распространенности ДДДЗ и спондилогенного болевого синдрома среди жителей Санкт-Петербурга позволяет оценить масштаб проблемы, а полученные в исследовании данные могут быть использованы для определения потребности населения в медицинской реабилитации.

Выводы

• 1.    Согласно результатам скринингового обследования, распространенность ДДЗП среди жителей Санкт-Петербурга составляет 71,5 %. У всех пациентов при обследовании выявлены функциональные нарушения позвоночника, из которых наиболее часто встречалось отклонение от физиологической нормы угла поясничного лордоза (81,2 %), угла наклона спины (75,0 %) и угла кифоза (67,9 %).

• 2.    Пациентов, страдающих ДДЗП, чаще всего беспокоят боли в поясничном отделе позвоночника (41,3 %) и реже болевой синдром в грудном (15,4 %) и шейном отделах позвоночника (14,7 %). При ДДЗП появление спондилогенного болевого синдрома может быть связано не только с нарушением функционального состояния позвоночника, но и с влиянием некоторых биологических факторов (возраст, повышение индекса массы тела).

• 3.    На развитие ДДЗП и спондилогенного болевого синдрома влияет характер трудовой деятельности ( b = 0,17; р < 0,01). В частности, эта патология чаще развивается у лиц, преимущественно занятых

• 4.    Большинство факторов риска, влияющих на процесс развития и прогрессирования ДДЗП, являются управляемыми ‒ это социально-экономические, личностно-поведенческие факторы; качество и доступность медицинской помощи. Своевременное обследование, лечение и реабилитация пациентов с ДДЗП являются важным направлением повышения качества и доступности первичной медикосанитарной помощи.

умственным трудом, а не физическим (67,6 и 32,4 % соответственно; χ² = 24,5; р < 0,001). Признаки ДДЗП и спондилогенного болевого синдрома чаще выявляются у работников сферы образования, медицины или творческих профессий и несколько реже ‒ у работников торговли и сферы обслуживания; работников сферы управления, экономики и финансов (χ² = 12,2; р < 0,001).

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.