Факторы риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у реципиентов костного мозга

Орлова Оксана Анатольевна – доктор медицинских наук, начальник отдела эпидемиологии, врач-эпидемиолог; ведущий научный сотрудник лаборатории инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, старший научный сотрудник лаборатории оппортунистических инфекций (e-mail: ; тел.: 8 (499) 464-03-03 (доб. 2546); ORCID: .

Юмцунова Наталья Александровна – помощник врача-эпидемиолога (e-mail: ; тел.: 8 (499) 464-03-03 (доб. 2111); ORCID: .

Семененко Татьяна Анатольевна – доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН, руководитель отдела эпидемиологии; профессор кафедры инфектологии и вирусологии (e-mail: ; тел.: 8 (499) 190-72-56; ORCID: .

Ноздрачева Анна Валерьевна – научный сотрудник отдела эпидемиологии (e-mail: ; тел.: 8 (499) 193-43-00; ORCID: .

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, (ИСМП) являются одной из самых актуальных мультидисциплинарных проблем современного здравоохранения в силу широкого распространения, негативных последствий для здоровья пациентов, персонала и экономики государства1 [1–4].

На основании концепции риск-ориентирован-ного подхода [5, 6] к изучению проблемы ИСМП в каждой медицинской организации в зависимости от профиля, используемых технологий необходимо определять группы пациентов, наиболее подверженных риску присоединения ИСМП. Реципиенты костного мозга (РКМ) относятся к группе высокого риска развития ИСМП с учетом их длительного пребывания на стационарном лечении и длительных эпизодов лекарственно-ассоциированной грануло-цитопении2 [7]. По данным последних исследований, кумулятивная инцидентность инфекций у РКМ при аллогенной трансплантации составляет 10,5 % (95 % ДИ: 12,0–25,8 %), из которых 57 % возникают в период тяжелой нейтропении (количество нейтрофилов < 0,1·106 ед./л) или панцитопении [9–11].

Наиболее часто возбудителями ИСМП, а также бактериемий являются условно-патогенные микроорганизмы, которые распространены повсеместно и известны как представители микрофлоры кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта1. В настоящее время среди возбудителей все чаще выявляют микроорганизмы из группы ESCAPE-патогенов3.

Своевременные методы диагностики инфекции и применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия способствуют уменьшению вероятности развития тяжелых инфекционных осложнений, а также летального исхода [11]. Однако ввиду того, что клеточный и гуморальный иммунитет в условиях нейтропении у реципиентов костного мозга не способен адекватно реагировать на возбудителя, у таких пациентов может молниеносно развиться состояние септического шока, минуя предыдущие фазы развития сепсиса [10].

Таким образом, пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга (ТКМ), являются группой повышенного риска присоединения ИСМП [10, 12, 13]. Между тем исследования, посвященные определению факторов риска развития ИСМП у данной группы пациентов, малочисленны и весьма противоречивы.

Цель исследования – определение факторов риска развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга.

Материалы и методы. Выявление случаев ИСМП проведено с помощью разработанной нами карты на основании ретроспективного активного поиска гнойно-септических инфекций у 973 пациентов отделения гематологии, химиотерапии и трансплантации костного мозга Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова с 2015 по 2018 г. (отделение гематологии), получивших ТКМ, с диагнозами: лимфома ( n = 158), множественная миелома ( n = 96), рассеянный склероз ( n = 719), с использованием стандартного эпидемиологического определения «случая» в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по эпидемиологическому наблюдению за ИСМП, утвержденными Национальной ассоциацией специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи⁴.

Определение факторов риска развития ИСМП проведено в аналитическом эпидемиологическом исследовании «случай – контроль».

Основную группу составили 75 пациентов, у которых во время пребывания в стационаре выявлены признаки различных форм ИСМП, контрольную – 898 пациентов, у которых случаи ИСМП в течение одного месяца после проведения трансплантации костного мозга не зарегистрированы.

Определение влияния контаминации объектов внутрибольничной среды на развитие ИСМП проведено в динамике с помощью корреляционного анализа связи между заболеваемостью ИСМП пациентов и уровнем контаминации объектов внешней среды, установленным нами по результатам плановых санитарно-бактериологических исследований, проведенных в отделении гематологии, за период 2015–2018 гг.

Статистическая обработка полученных данных осуществлена с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Накопление, корректировку, систематизацию исходных данных и визуализацию полученных результатов осуществляли при помощи пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2016 и калькулятора Medstatistic.ru.

При нормальном распределении количественных признаков обработка проводилась с помощью критерия Стьюдента ( t ) для двух независимых выборок, результаты представлены в виде среднеарифметического значения ( M ) ± стандартной ошибки ( m ).

Расчет отношения шансов (odds ratio – OR ) развития ИСМП от наличия или отсутствия факторов риска проводился по результатам построения четырехпольной таблицы по формуле A·D/B·C. Показатель считался положительным при его значении > 1. Различия считались достоверными, если доверительный интервал данного показателя не включал в себя единицу.

Для выявления статистической значимости различий результатов качественных показателей использовали критерий χ² Пирсона. Критический уровень значимости в данном исследовании принимался равным 0,05 ( p ≤ 0,05).

Результаты и их обсуждение. По результатам проведенного анализа выявлено 75 случаев ИСМП, что составило 7,7 % от общего количества реципиентов костного мозга за изучаемый период времени.

В структуре заболеваемости ИСМП первое место занимают катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – 52,0 ± 2,4 %, на втором месте находятся инфекции кровотока – 28,0 ± 3,1 %, далее следуют инфекции нижних дыхательных путей – 17,0 ± 3,2 % и постинъекционные осложнения – 3,0 ± 0,6 %, что соответствует результатам отечественных и зарубежных исследований5 [7, 11, 12].

Оценка причинно-следственных связей между предполагаемым фактором риска и развитием

ИСМП у пациента выявила ряд отличий от ранее опубликованных данных (таблица).

Таким образом, статистически достоверной связи между возрастом пациентов и частотой развития ИСМП нами не обнаружено, хотя логично предположить, что с учетом развития физиологических иммунодефицитных состояний, чем старше пациент, тем выше вероятность тяжелых осложнений после ТКМ. Также не выявлено статистически достоверной связи развития ИСМП в зависимости от гендерных различий.

Анализ частоты возникновения ИСМП в зависимости от основного заболевания выявил, что у пациентов с онкологическими заболеваниями (лимфомами и множественными миеломами) вероятность развития осложнений была значительно выше: 1,679 ( ОR = 5,603; 95 % ДИ: 3,422–9,174) против 0,596 ( ОR = 0,178; 95 % ДИ: 0,109–0,292) у пациентов с рассеянным склерозом.

Развитие инфекционных осложнений после трансплантации во многом зависит от степени выраженности подавления функций кроветворной и иммунной систем пациента⁶ [14, 15] при подготовке больного с помощью цитостатической терапии к трансплантации. Данная терапия часто приводит к развитию мукозитов (некротическим поражениям слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта) [16–18], что является предрасполагающим фактором для развития инфекций. Нами установлено, что частота развития ИСМП у больных с мукозитом составила 0,563, в контрольной группе (при отсутствии данной патологии) – 0,244 ( OR = 2,308; 95 % ДИ: 1,400–3,802). Полученные результаты свидетельствуют,

Факторы риска развития ИСМП у реципиентов костного мозга

Фактор риска Шанс развития Отношение шансов 95 % ДИ χ2 в основной группе в контрольной группе Пол: мужской 0,829 0,666 1,245 0,775–2,000 0,825 женский 1,206 1,501 0,803 0,500–1,290 0,825 Возраст, лет: менее 20 0,014 0,015 0,920 0,119–7,130 0,006 20–30 0,190 0,166 1,146 0,601–2,184 0,171 30–40 0,364 0,439 0,828 0,487–1,409 0,485 старше 40 1,273 1,164 1,094 0,680–1,757 0,137 Основное заболевание: онкологическое 1,679 0,300 5,603 3,422–9,174 56,314 рассеянный склероз 0,596 3,338 0,178 0,109–0,292 56,314 Осложнения ТКМ: мукозит 0,563 0,244 2,308 1,400–3,802 11,800 фебрильная нейтропения 4,357 0,691 6,304 3,474–11,440 46,001 что достаточно часто механизмом развития осложнений у пациентов, перенесших ТКМ, является эндогенное инфицирование.

В раннем посттрансплантационном периоде, как свидетельствуют результаты многочисленных исследований, довольно часто развивается фебрильная нейтропения, которую можно рассматривать одним из маркеров последующего развития ИСМП [19–21], что подтверждено и результатами настоящего исследования. Так, частота встречаемости фебрильной нейтропении в основной группе составила 4,357, а в контрольной – 0,691 ( OR = 6,304; 95 % ДИ: 3,474–11,440), что позволяет отнести данный клинический признак к одному из критериев ранней диагностики ИСМП у пациентов с ТКМ.

Одним из факторов риска развития ИСМП у пациентов медицинских организаций, как известно, является высокий уровень контаминации возбудителями инфекций объектов больничной среды [21, 22].

Оценка результатов санитарно-бактериологического контроля объектов внешней среды в отделении гематологии (816 смывов) выявила наличие положительных проб в 12,5 % случаев. Наиболее часто выделялись следующие группы микроорганизмов: коагулазонегативные стафилококки (80,4 %), синегнойная палочка (8,8 %), золотистый стафилококк (3,9 %), фекальный энтерококк (3,9 %).

Установлена прямая зависимость между увеличением числа случаев развития ИСМП у пациентов, перенесших ТКМ, и степенью контаминации объектов внутрибольничной среды условно-патогенными микроорганизмами. Коэффициент корреляции составил 0,79 (p = 0,01), что свидетельствует о том, что в отделении онкогематологии реализуется контактно-бытовой путь передачи возбудителей ИСМП, а ведущими факторами передачи являются бытовые предметы и объекты внутрибольничной среды.

Таким образом, для эффективного управления рисками инфицирования пациентов с целью снижения их до приемлемого уровня необходимо постоянное эпидемиологическое проспективное наблюдение за реципиентами костного мозга с мониторированием обозначенных выше факторов риска.

Выводы:

• 1.    Установлено, что у реципиентов костного мозга инфекционные осложнения развиваются в 7,7 % случаев. В структуре ИСМП преобладают катетер-ассоции-рованные инфекции кровотока – 52,0 ± 2,4 %.

• 2.    Возрастные и гендерные характеристики пациентов не являются факторами риска развития ИСМП у реципиентов костного мозга.

• 3.    Наличие онкологических заболеваний у реципиентов костного мозга в качестве основного заболевания является наиболее значимым фактором риска развития ИСМП ( ОR = 5,603; 95 % ДИ: 3,422–9,174), по сравнению с наличием рассеянного склероза ( ОR = 0,178; 95 % ДИ: 0,109–0,292).

• 4.    Фебрильную нейтропению у реципиентов ТКМ следует рассматривать в качестве маркера последующего развития ИСМП ( OR = 6,304; 95 % ДИ: 3,474–11,440).

• 5.    В отделениях онкогематологии активно реализуется контактно-бытовой путь передачи возбудителей ИСМП, что подтверждается корреляционной связью частоты случаев возникновения таких инфекций с микробной контаминацией объектов внутрибольничной среды ( r = 0,79; p = 0,01).

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.