Факторы риска развития рецидива перипротезной инфекции у пациентов с гемофилией

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ

Эндопротезирование является наиболее результативным методом лечения терминальной стадии деформирующего артроза, а его применение демонстрирует устойчивую тенденцию к росту. По прогнозам, к 2030 году в США количество таких операций увеличится: для коленного сустава — с 572 000 до 633 000, а для тазобедренного — с 1,16 до 3,48 миллиона [1]. Аналогичный рост ожидается и в европейских странах, включая Англию и Германию, где также предсказывается увеличение числа подобных хирургических вмешательств [2, 3].

С увеличением количества операций возрастает и частота осложнений, требующих проведения ревизионных вмешательств. По данным некоторых исследователей, их доля может достигнуть 10% от общего числа первичных эндопротезирований, что эквивалентно примерно 400 000 случаям ежегодно. Одним из главных факторов, обуславливающих необходимость повторных операций, является пе-рипротезная инфекция (ППИ). Согласно прогнозам, к 2030 году именно ППИ станет основной причиной выполнения ревизионных вмешательств [4].

В увеличении количества проводимых артропластик также сыграли роль пациенты с соматиче- скими заболеваниями, например пациенты с врождёнными коагулопатиями. Разработка концентратов свертывания крови и создание специализированных стационаров значительно улучшили доступность эндопротезирования как основного метода лечения пациентов с гемофилией на терминальной стадии гемофилической артропатии. В то же время эти нововведения привели к увеличению частоты осложнений.

Гемофилия представляет собой врождённое нарушение плазменного гемостаза, сцепленное с Х-хромосомой, и возникает в результате дефицита или отсутствия фактора свертывания крови VIII (FVIII) — гемофилия А, или фактора свертывания крови IX (FIX) — гемофилия В.

Основным клиническим проявлением заболевания являются спонтанные или травматические гематомы и гемартрозы. Без адекватного лечения многократные кровоизлияния в суставы и ткани неизбежно приводят к выраженным деформациям и прогрессированию гемофилической артропатии.

Профилактика гемофилической артропатии основывается на непрерывной и адекватной заместительной терапии препаратами дефицитных факторов свертывания, в то время как эндопротезирова- ние остаётся единственным методом лечения терминальных стадий заболевания [5].

По данным отделения травматологии и реконструктивно-восстановительной ортопедии для пациентов с гемофилией в Национальном медицинском исследовательском центре гематологии в период с 1992 по 2014 год из 675 эндопротезирований 59 (8,8%) пациентам потребовалось ревизионное эндопротезирование, у 18 (3%) пациентов развились инфекционные осложнения, у 9/18 (50%) после ревизионного эндопротезирования (второго этапа лечения ППИ) развился рецидив инфекции [6]. Перипротезит и его рецидивы приводят к глубокой инвалидизации пациентов, и данной проблеме посвящено не так много работ в виду малого объёма когорты. Исследования проводятся как анализ опыта эндопротезирования пациентов гемофилией в неспециализированных отделениях и долгосрочные результаты лечения, поэтому ППИ в этих исследованиях фигурирует как осложнение, а причины и факторы риска рецидива не изучались вовсе [7, 8].

Вопросу рецидивирующего течения ППИ и факторов риска развития рецидива в общей популяции посвящено множество работ.

В ретроспективном исследовании Chen Y.C. и со-авт. изучался вопрос факторов риска неудачи лечения после двухэтапного лечения ППИ коленных суставов. Необходимость повторной операции по причине инфекции (рецидив) или смертность, связанная с ППИ, расценивались как неудачи терапии. Наиболее влиятельными факторами риска установлены мужской пол и положительная интраоперационная культура во время реимплантации. Исследователи отмечают, что рецидив чаще всего вызывался новыми патогенами, а одноэтапный протокол (DAIR – Debridement, Antibiotics, and Implant Retention) демонстрировал высокую выживаемость протеза при соблюдении сроков протокола [9].

Однако, Knoll L. и соавт. при сравнении ППИ разного генеза (гематогенная/негематогенная) выявили единственный независимый фактор риска развития рецидива/летальности в течение 6 лет для обеих групп – сохранение протеза, что говорит о повышении риска при использовании протокола DAIR. Также авторы отмечают достоверное увеличение количества рецидивов при гематогенной инфекции [10].

Опубликовано большое число исследований клинического опыта работы отделений, например исследование Lee D. W. и соавт. с анализом работы департамента ортопедии больницы Сеульского национального университета [11]. Проводился ретроспективный анализ 65 случаев двухэтапной терапии ППИ коленного сустава с последующей оценкой исходов и факторов риска неудачи терапии. Рецидив ППИ после двухэтапного реэндопротезирования коленного сустава возникает в 23,1% случаев. К ключевым факторам риска отнесены: ревизионный статус протеза, полимикробная инфекция и высокая скорость оседания эритроцитов в предоперационном периоде.

Изучению факторов риска, влияющих на развитие рецидивов ППИ посвящён метаанализ Bhanushali A. и соавт., где оценивались пациенты без рецидивов и пациенты с персистирующей инфекцией после двухэтапной терапии ППИ тазобедренного сустава. Авторы выявили, что ожирение, цирроз печени, ревизионный статус протеза, курение или внутривенное употребление наркотиков повышают риск развития рецидива [12].

Вопросу эффективности протокола DAIR уделены отдельные работы. Так, Sun Y. и соавт. опубликовали систематический обзор прогноза одно- и двухэтапной тактики лечения ППИ. Исследователи пришли к выводу, что при использовании одноэтапного протокола количество рецидивов на 31% ниже [13].

Однако, среди исследований о факторах риска развития и частоте рецидивов ППИ нет работ, где бы изучалась когорта пациентов с гемофилией, хотя и частота рецидивов у данной группы выше в сравнении с общей популяцией [6].

ППИ у пациентов с гемофилией после тотального эндопротезирования крупных суставов развиваются с большей частотой и часто рецидивируют. Причины увеличения частоты рецидивов требуют дальнейшего исследования для разработки эффективных мер профилактики и улучшения результатов лечения.

Цель: оценить влияние различных факторов риска на вероятность развития рецидива ППИ у пациентов с гемофилией.

Задачи

Определить частоту развития рецидива ППИ у пациентов с гемофилией.

Выявить доступные для анализа факторы риска.

Провести анализ влияния каждого фактора на вероятность развития рецидива.

Материалы и методы

Проведён ретроспективный анализ 102 прооперированных ППИ у 47 пациентов, получавших лечение в ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России с 2015 по 2024 гг. Критериями включения в исследование были: установленный диагноз гемофилии А или гемофилии В; диагностированная в условиях стационара ППИ. Для анализа использовали прото- колы операций, результаты микробиологических исследований и данные историй болезней.

Классификация случаев ППИ производилась по предшествующему анамнезу:

• •    Впервые выявленные инфекции.

• •    Рецидивы ППИ на том же суставе после 2-го этапа лечения – ревизионного эндопротезирования.

• •    Рецидивы ППИ после 1-го этапа лечения – установки артикулирующего/цементного спейсера. Данное событие оценивалось как осложнённое течение заболевания.

• •    Нарушение репаративных процессов в послеоперационном периоде (зияние краёв раны или формирование новых свищевых ходов), потребовавшее некрэктомии в рамках текущей госпитализации. Указанные осложнения интерпретированы как критерии резистентного инфекционного процесса, требовавшие коррекции терапевтической стратегии.

В случаях первичной ППИ, симптомы которой возникли в течение 30 дней после эндопротезирования, использовали одноэтапный протокол лечения с радикальной санацией и сохранением протеза, установкой проточной системы с растворами антисептиков (диоксидин или полигексадин) и длительной антибиотикотерапией. В остальных случаях выполняли двухэтапную ревизию с использованием артикулирующего или цементного спейсера (костным цементом с добавлением гентамицина).

Забор материала производился на каждом этапе лечения:

• •    Подготовка к операции – синовиальная жидкость.

При наличии свищевого хода осуществляли забор экссудата. В отсутствии свища проводили аспирацию суставной жидкости посредством пункции. По актуальным клиническим рекомендациям предпочтительно пункционное взятие материала, вместо отделяемого из свища, однако наша работа подразумевает ретроспективный сбор данных с 2015 года, поэтому возможны несовпадения с актуальными рекомендациями [15].

• •    Операция – биоптат и/или раневое отделяемое.

Интраоперационно отбирали 3–5 образцов максимально инфицированных тканей (визуальная оценка) в зоне кость–цемент, а также раневого отделяемого.

• •    Послеоперационное лечение – раневое отделяемое.

При наличии экссудации из послеоперационной раны материал отбирали с учётом продолжающейся антимикробной терапии.

В дальнейшем производился посев биоматериалов на питательные среды с последующей вери- фикацией при росте культур, с дальнейшим определением категории антибиотикорезистентности возбудителей в соответствии с актуальными на момент исследования критериями Института клинических и лабораторных стандартов США и Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам. При анализе данные результаты скорректированы в соответствии с российскими рекомендациями определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам [16].

Среди доступных факторов для проведения факторного анализа производилось исследование следующих:

• •    Тип коагулопатии:

• -    наследственный дефицит фактора VIII;

• -    наследственный дефицит фактора IX;

• -    ингибиторная форма гемофилии А.

• •    Возраст. Классификация возрастных групп согласно ВОЗ:

• -    до 40 лет;

• -    40-60 лет;

• -    60 лет и старше.

• •    Оперируемый сустав. Инфицирование смежных суставов встречалось в единичных случаях, которые являлись формами некупируемой инфекции, поэтому являются не репрезентативными. Инфицирование других протезированных суставов за данный период не встречалось:

• -    коленный сустав;

• -    тазобедренный сустав.

• •    Хирургическая тактика. Так как в данной работе не ставится вопрос сравнения эффективности протоколов лечения, хирургические тактики рассматривались исключительно для оценки влияния на вероятность рецидива.

• -    Цементный спейсер/артикулирующий спейсер (рассматривались как разные типы тактик).

• -    Проточно-промывная система (одноэтапный протокол DAIR).

• -    Цементный спейсер совместно с проточнопромывной системой. Данная тактика применялась при злокачественном резистентном течении инфекции.

• •    Лабораторное обнаружение возбудителя. Обнаруженных возбудителей также делили по чувствительности к антибиотикам.

• -    возбудитель не обнаружен;

• -    чувствительные изоляты;

• -    резистентные изоляты (лабораторно подтвержденная резистентность к одному и более антибиотику).

• •    Наличие маркеров перенесённого гепатита:

• -    серологически обнаруженные антитела к вирусному гепатиту В/С;

• -    без антител.

• •    Статус протеза. Подразумевается кратность операции, предшествующей дебюту ППИ:

• -    первичный;

• -    ревизионный.

• •    Количество обнаруженных возбудителей. Учёт возбудителей за весь период лечения:

• -    возбудитель не обнаружен;

• -    один возбудитель;

• -    два и более возбудителя.

• •    Кровопотеря более 400 мл. Косвенный признак проведённых гемотрансфузий в послеоперационном периоде.

• -    более 400 мл;

• -    менее 400 мл.

Все собираемые данные являются факторами риска развития ППИ и согласно выводам II Международной согласительной конференции по пери-протезной инфекции суставов [17].

Для анализа полученных данных применялись классические методы частотного анализа. Для анализа таблиц сопряжённости использовали критерий Фишера. Результаты считали достоверными при значении p<0,05.

Анализ долгосрочных результатов терапии проводили с помощью процедур событийного анализа: оценок выживаемости Каплана – Мейера и модели пропорциональных рисков Кокса.

Для статистической обработки данных использовали Python 3.12.4 и процедуры статистического пакета программ SAS 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, США).

Результаты

Распределение по типу гемофилии следующее:

• •    Наследственный дефицит фактора VIII – 36 пациентов.

• •    Наследственный дефицит фактора IX – 9 пациентов.

• •    Гемофилия А, ингибиторная форма – 2 пациента.

Возрастной диапазон на момент дебюта заболевания составлял от 29 до 66 лет, медианный возраст – 41 год.

• ■    гемофилия А/ hemophilia А

• ■    гемофилия B/hemophilia В

ш ингибиторная форма гемофилии А/ inhibitor form of hemophilia A Рисунок 1. Распределение пациентов по типу гемофилии Figure 1. Distribution of patients by type of hemophilia

По предшествующему анамнезу операции разделились следующим образом:

• •    Первичная ППИ – 44 операции (43,1%).

• •    Рецидивы перипротезита –  23 операции

(22,5%).

• •    Рецидивы после имплантации спейсера – 14

операций (13,7%).

• •    Некрэктомии – 21 оперативное вмешательство (20,6%).

Выполнено 333 микробиологических исследования:

• •    Биоптат – 60/333 образцов (18,0%), 37/60 – отрицательные (61,7%).

• •    Раневое отделяемое – 273/333 исследований (82,0%), 160/273 с отрицательным результатом (58,6%).

По количеству рецидивов распределение следующее:

• •    без рецидивов – 21 пациент (51,2%);

• •    1 рецидив – 11 пациентов (26,8%);

• •    2 рецидива – 4 пациента (9,7%);

• •    3 рецидива – 1 пациент (2,4%);

• •    4 рецидива – 1 пациент (2,4%);

• •    5 рецидивов – 1 пациент (2,4%);

• •    8 рецидивов – 2 пациента (4,8%).

Среди положительных проб были обнаружены возбудители, представленные в таблице 1.

Таблица 1. Выявленные возбудители ППИ

Table 1. Identified pathogens of PPI

Возбудитель          Кол-во изолятов Частота (%)

Грамположительные

Staphylococcus aureus	47	28,1
Staphylococcus epidermidis	32	19,2
Enterococcus faecalis	18	10,8
Staphylococcus lugdunensis	7	4,2
Streptococcus agalactiae	6	3,6
Streptococcus oralis	6	3,6
Staphylococcus haemolyticus	4	2,4
Streptococcus dysgalactiae	4	2,4
Staphylococcus hominis	3	1,8
Corynebacterium amycolatum	3	1,8
Streptococcus mitis	2	1,2
Corynebacterium striatum	2	1,2
Staphylococcus caprae	1	0,6
Staphylococcus capitis	1	0,6
Staphylococcus intermedius	1	0,6
Staphylococcus schleiferi	1	0,6
Enterococcus raffinosus	1	0,6
Грамотрицательные
Pseudomonas aeruginosa	7	4,2
Enterobacter cloacae	5	3
Proteus mirabilis	4	2,4
Klebsiella pneumoniae	3	1,8
Stenotrophomonas maltophilia	2	1,2
Pantoea calida	1	0,6
Acinetobacter baumannii	1	0,6
Грибы
Candida parapsilosis	4	2,4

Используя статистические методы, описанные выше, были получены следующие результаты.

Влияние типа коагулопатии на вероятность развития рецидива представлена на рисунке 2.

Для группы гемофилии В все случаи рецидивов происходят в первый год после операции, и к 12 месяцам вероятность рецидива достигает 71%. Для гемофилии А рецидивы развиваются на всём периоде наблюдений и только к 40 месяцу достигают сопоставимой с группой В вероятности (63%). Ингибиторная форма гемофилии А в выборке представлена двумя случаями особо тяжёлого течения

ППИ, которые привели к ранним рецидивам и ампутации конечности.

Влияние возраста на вероятность рецидива представлена на рисунке 3.

Все наблюдаемые рецидивы в группе 60+ происходят в первый год после первичной инфекции, вероятность развития рецидива в данной группе также значимо выше по сравнению с остальными возрастными группами и достигает 79% (p=0,02).

Итоговая вероятность развития рецидива и темп развития в группах до 40 лет и 40–60 лет сопоставимы, итоговая вероятность к концу наблюдения 63% и 60% соответственно.

Рисунок 2. Зависимость типа коагулопатии и вероятности рецидива. A, inh. f. – гемофилия А, ингибиторная форма

Figure 2. Correlation between the type of coagulopathy and the probability of relapse. A, inh. f. – inhibitor form of the haemophilia A

Рисунок 3. Зависимость возраста и вероятности рецидива Figure 3. Correlation between age and probability of relapse over_60 – старше 60 лет under_40 – моложе 40 лет

Влияние выбранной хирургической тактики на риск рецидива (рис. 4)

Использование проточно-промывной системы с сохранением протеза повышает риск развития рецидива в первый год (только в одном случае рецидив произошел позднее 12 месяцев) и является самым неэффективным способом лечения в нашей выборке – к 24 месяцу вероятность 85%. Сопоставимая вероятность к 36-му месяцу выявлена при использовании цементного спейсера – 77%. Значимо эффективнее использование артикулирующего спейсера – к 36-му месяцу 35% вероятность (p=0,003). Двум пациентам выполнили операции с использованием одновременно промывной системы и цементного спейсера – у обоих произошёл рецидив в первые месяцы.

Пораженный сустав (рис. 5)

Значимой разницы в вероятности развития рецидива в зависимости от оперируемого сустава не обнаружено, однако к 36-му месяцу вероятность рецидива в случае поражения тазобедренного сустава ниже, чем в случае коленного – 43% и 63% соответственно.

Обнаружение возбудителя и чувствительность к антибиотикам (рис. 6)

Так как установленные возбудители отличаются высоким разнообразием, факторный анализ индивидуальной резистентности к антибиотикам каждого изолята рассматривать затруднительно. Для наглядности результатов собранные биоматериалы объединены в три группы, влияние которых рассматривалось отдельно.

Не обнаружена ассоциация с наличием анти-биотикорезистентности и вероятностью развития рецидива.

Наличие маркеров перенесенного вирусного гепатита В/С (рис. 7)

Рассматривалось наличие других хронических инфекций, но, кроме единичного кариеса, основным исследуемым параметром стал вирусный гепатит.

Не обнаружено существенных различий в вероятности повторной операции в зависимости от наличия маркеров перенесённого вирусного гепатита.

Рисунок 4. Зависимость хирургической тактики и вероятности рецидива

Figure 4. Correlation of surgical tactics and the probability of relapse

AS – articulating spacer – артикулирующий спейсер

LS – lavage system – проточно-промывная система

CS – cement spacer – цементный спейсер

Рисунок 5. Зависимость оперируемого сустава и вероятности рецидива

Figure 5. Correlation between the operated joint and the probability of relapse

- Susceptible isolates - No pathogen detected

Resistant isolates _ogrank P-value: 0.9179 + Censor

No at Risk

Susceptible isolates No pathogen detected Resistant isolates

Рисунок 6. Зависимость резистентности возбудителя и вероятности рецидива

Figure 6. Correlation between pathogen resistance and the likelihood of relapse

Susceptible isolates – чувствительные изоляты

No pathogen detected – патогены не обнаружены

Resistant isolates – резистентные изоляты

Рисунок 7. Зависимость наличия других инфекций и вероятности рецидива

Presence of any infection – наличие любой инфекции

Figure 7. Correlation between the presence of other infections and the probability of relapse

Интраоперационная кровопотеря (рис. 8)

При интраоперационной кровопотере менее 400 мл риск к первым 12 месяцам достигает 55% и 70% к 36 месяцам. В то же время риск рецидива при кровопотере более 400 мл только к 60 месяцу достигает 53%.

Статус протеза (рис. 9)

В случае, если операция, предшествовавшая дебюту, имела ревизионный статус, то риск повторного вмешательства оценивался в 2,86 раза выше.

Количество установленных возбудителей (рис. 10)

Полиинфекция имеет более высокий риск в первые 12 месяцев, однако моноинфекция и ППИ без обнаруженного возбудителя к 36 месяцу увеличивают вероятность рецидива в равной степени.

Общая вероятность рецидива

Если проанализировать вероятность повторной операции, то можно сделать вывод, что вероятность повторной операции на сроке 12 месяцев от первичной составляет 44%, на сроке 36 месяцев – 59%, на сроке 40 месяцев – 64% и после 40 месяцев вероятность повторных операций уже не увеличивается.

Рисунок 8. Зависимость интраоперационной кровопотери и вероятности рецидива

Figure 8. Correlation between intraoperative blood loss and the likelihood of recurrence

Рисунок 9. Зависимость статуса протеза и вероятности рецидива

Figure 9. Correlation between prosthesis status and the likelihood of relapse

Primary – первичный статус

Revision – ревизионный статус

Рисунок 10. Зависимость количества возбудителей и вероятности рецидива

Figure 10. Correlation between the number of pathogens and the probability of relapse

Рисунок 11. Общая вероятность рецидива

Figure 11. Overall probability of relapse

Обсуждение

Количество пациентов с гемофилией В составляет около 20%, что соответствует общей эпидемиологии заболевания.

Медианный возраст пациентов с гемофилией и развившейся ППИ заметно ниже, чем в общей популяции согласно российским исследованиям [18].

Рассматривая развившиеся ППИ с учётом анамнеза, обращает на себя внимание, несмотря на преобладание первичной ППИ, количество рецидивов, а особенно рецидивов с установленным спейсером, что свидетельствует о тяжёлом течении заболевания, которое может рецидивировать даже после санации и удаления металлоконструкций. Некрэктомии, ввиду неудовлетворительного заживления, в том числе говорят о резистентной инфекции, однако в последующем целесообразен учёт таких операций не как отдельных единиц, а как факторов риска. Однако в выборке есть пациенты, течение ППИ которых имело злокачественный характер, и некрэктомии проводились в течение полугода с момента удаления эндопротеза до ампутации конечности.

Наиболее частым возбудителем ППИ у больных гемофилией являлись S. epidermidis и S. aureus , что соответствует результатам отечественных исследований [18], однако наблюдается высокое разнообразие возбудителей.

Рассматривая факторный анализ, в частности влияние типа коагулопатии на вероятность рецидива, обращает на себя внимание разница между типами гемофилий, где при наследственном дефиците IX фактора свертывания крови вероятность рецидива достигает своего пика к 12 месяцам и превосходит таковой риск при наследственном дефиците VIII фактора свертывания крови даже к 40 месяцам после дебюта. В выборку с ингибиторной формой попали только два пациента, что ограничивает репрезентативность полученных результатов.

Возрастная стратификация подтверждает выводы II согласительной конференции по ППИ [17] о том, что возраст старше 60 лет повышает вероятность развития ППИ и её персистирующего течения. Однако интерес представляет и то, что более молодой возраст (до 40 лет) сопоставим по рискам с более старшей группой. То есть влияние данного фактора не линейное.

Хотя, по данным мировых исследований [9], одноэтапный протокол DAIR с сохранением протеза улучшает результаты лечения, анализ использования этого протокола у пациентов с гемофилией показывает противоположный результат. Также вызывает интерес большая разница в эффективности использования артикулирующего и цементного спейсеров, где разница состоит только в конечном используемом импланте, однако разница в результатах 42%.

При исследовании вероятности рецидива в зависимости от поражённого сустава выделяется разница в количестве ППИ, возникших в области коленного и тазобедренного суставов, что вероятнее всего связано с повреждением конкретных суставов при гемофилической артропатии [5]. Поэтому для получения более конкретных результатов необходимо расширить группу.

Анализируя резистентность возбудителей к антибиотикам, важно отметить, что вероятность развития рецидива для ППИ без обнаруженного возбудителя через 36 месяцев от дебюта равна группе с резистентными штаммами и выше, чем с установленным возбудителем без резистентности – 60%, 67% и 54% соответственно, что говорит о сложности диагностики данного заболевания и важности идентификации возбудителя.

Маркеры вирусных гепатитов хотя и являются факторами риска, не имеют такого влияния, как цирроз печени [17], вероятно из-за этого не установлено корреляции с риском развития рецидива ППИ.

Анализ интраоперационной кровопотери вызывает наибольшее количество вопросов. Было сделано предположение, что некрэктомии, включёные в анализ, при более маленькой кровопотере сами по себе являются фактором риска развития рецидива ППИ. Однако при исключении их из анализа (рис. 8) разница стала ещё больше. Так как интраоперационная кровопотеря – это косвенный признак, который должен был свидетельствовать о проведёных гемотрансфузиях, но не учитывал послеоперационную кровопотерю (кратно превышающую интраоперационную в некоторых случаях), утверждать о релевантности данного предиктора мы не можем.

Кратность оперативного вмешательства (статус протеза) по данным проведённого анализа значительно увеличивает риск рецидива ППИ, что подтверждается выводами согласительной конференции [17]. Также количество ревизионных вмешательств у пациентов с гемофилией в целом значительно больше в виду низкой коагуляции и более раннего возраста первичных вмешательств, что повышает важность данного фактора.

Учитывая мировой опыт [11], представлялось важным оценить влияние полимикробной инфекций. В первый год после ППИ наличие более одного возбудителя действительно увеличивает вероятность рецидива, однако к 36 месяцу данный фактор не имеет значительного влияния.

Говоря про общую вероятность рецидива, важно отметить разницу между когортой пациентов с гемофилией и общей популяцией, как например в некоторых зарубежных публикациях [11]: у больных гемофилией рецидив ППИ возникает более чем в 2 раза чаще. И вероятность развития рецидива увеличивается со временем – до 64% к 40 месяцу после операции, что обуславливает необходимость дальнейшего исследования причин такого высокого числа инфекционных осложнений для их профилактики.

Выводы

При исследовании рецидивов ППИ у больных гемофилией частота развития составила 56,9%, а также были получены значимые корреляции между некоторыми факторами риска, в частности: гемофилия В и одноэтапный протокол лечения с сохранением протеза увеличивают риск развития рецидива. Статус протеза, количество возбудителей и возраст пациентов увеличивают вероятность рецидива, что согласуется с данными мировой литературы. Маркеры перенесённых вирусных гепатитов, анатомическое расположение инфицированного сустава и наличие антибиотикорезистентности у возбудителя не имели выраженного влияния на частоту рецидивов. Интраоперационная кровопотеря, вероятнее всего, нерелевантный фактор, так как не учитывает общую кровопотерю.

Заключение

Рецидивы перипротезита у пациентов с гемофилией и развившейся перипротезной инфекцией возникли в 56,9% случаев. Хотя данное исследование имеет ограниченную выборку пациентов, были получены значимые корреляции между некоторыми факторами риска, в частности:

• •    Пациенты с гемофилией В имеют большую вероятность рецидива в первые 12 месяцев после дебюта.

• •    Протокол DAIR имеет меньшую эффективность, чем двухэтапная ревизия, а использование артикулирующего спейсера значительно снижает вероятность риска развития рецидива ППИ в сравнении с цементным спейсером.

• •    Наличие резистентности к антибиотикам у возбудителей и анатомическое расположение поражённого сустава не имеют выраженной корреляции с риском рецидива.

• •    Интраоперационная кровопотеря более 400 мл снижает риск рецидива. Данный фактор риска не учитывает общую кровопотерю, поэтому релевантность полученых результатов необходимо проверить дополнительно.

• •    Маркеры перенесённых вирусных гепатитов не имеют выраженного влияния на развитие рецидива ППИ.

Результаты анализа остальных факторов риска, таких как статус протеза, количество возбудителей и возраст пациентов согласуются с данными мировой литературы.