Факторы риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов, нуждающихся в плановом эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) до настоящего времени представляют серьезную проблему современного здравоохранения. Эпидемиологические данные показывают, что заболеваемость венозным тромбоэмбо-лизмом, стандартизированная по возрасту и полу, составляет от 71 до 117 случаев на 100 000 [15].

В травматологии и ортопедии именно ТЭЛА является одной из наиболее частых причин летальных исходов больных, и ее частота после эндопротезирования крупных суставов может достигать 5 %. Учитывая отсутствие специфической симптоматики и сложности диагностики ТЭЛА, первым проявлением этого грозного осложнения может стать внезапная смерть пациента. Этим обусловлено то особое внимание, которое уделяется профилактике венозных тромбозов и ТЭЛА у ортопедических пациентов [10].

Мета-анализ результатов зарубежных клинических исследований за 1980-2002 годы показал, что по данным венографии частота развития ТГВ у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) без проведения профилактики антикоагулянтами, достигает 60 %, а после эндопротезирования коленного сустава (ЭПКС) – 85 % [12].

Основной задачей профилактики ТГВ является предупреждение фатальных ТЭЛА, частота которых составляет в среднем от 0,1 до 2 % [11]. Однако организация и проведение скрининга, направленного на выявление ТГВ, всех госпитализированных пациентов является крайне затратным и неэффективным с точки зрения предупреждения клинически значимых ТЭЛА [14]. В связи с этим, наиболее оптимальным подходом является первичная профилактика развития ТГВ. Впервые использование тромбопрофилактики было рекомендовано для пациентов травматолого-ортопедического профиля в 1986 году [10]. В многочисленных зарубежных клинических исследованиях убедительно показано, что первичная рутинная профилактика развития венозных тромбозов и эмболий (ВТЭ) высоко эффективна и позволяет существенно снизить частоту ТГВ и ТЭЛА [5, 8, 12]. При этом ряд авторов отмечают, что у пациентов, которым выполняется эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, помимо высокого риска развития ВТЭ, связанного с самим оперативным вмешательством, имеются дополнительные факторы риска со стороны самого пациента, такие как ожирение (ИМТ > 30 кг/м²), ВТЭ в анамнезе [15], возраст ≥ 75 лет, невозможность самостоятельно передвигаться до выписки из стационара [6]. Около трети больных с патологией крупных суставов имеют нарушения венозной гемодинамики в виде низкого тонуса магистральных венозных сосудов [4]. По-видимому, именно наличие дополнительных факторов риска развития тромбоэмболических осложнений является причиной того, что даже проведение адекватной профилактики не позволяет полностью предупредить развитие летальных ТЭЛА. По данным C.M. Samama с соавторами [6], в исследовании, включающем 1080 пациентов, летальность от ТЭЛА после проведения эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава составила 0,9 %, несмотря на проведение тромбопрофилактики инъекционными антикоагулянтами в 99,9 % случаев.

В настоящее время опубликованы результаты проведения международного регистра ENDORSE, в котором участвовали и Российские пациенты [3]. Одной из задач этого международ- ного регистра являлась оценка частоты выявления факторов риска ВТЭ среди хирургических и терапевтических категорий стационарных пациентов. В Российском регистре ENDORSE у 52 % хирургических больных был выявлен риск ВТЭ. Анализ частоты факторов риска ВТЭ, существующий у данной группы пациентов, показал, что наиболее часто выявлялись хроническая сердечная недостаточность (15,8 %), варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) (8,1 %), хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) (5,6 %), ожирение II-III (4,9 %), ВТЭ в анамнезе (0,3 %) и длительная иммобилизация (0,3 %). Более детальный анализ результатов данного исследования показал, что в Российский регистр ENDORSE вошли только 26 пациентов после эндопротезирования тазобедренного и 1 пациент после эндопротезирования коленного сустава [3]. Таким образом, в связи с крайне малым количеством наблюдений, вошедших в регистр ENDORSE после больших ортопедических операций, полученные результаты нельзя экстраполировать на данную группу пациентов.

Цель настоящей работы оценить частоту встречаемости дополнительных факторов риска развития ВТЭ у пациентов, поступающих для эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава и оценить эффективность проводимой им профилактики ТЭЛА.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследовании приняли участие 4 травматолога-ортопеда, которые в течение 2009 года оценивали риск развития венозных тромбозов и эмболий у больных, поступающих для планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава, и определяли алгоритм профилактики на основе «Протокола профилактики ТЭЛА», утвержденного в РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Для каждого пациента проводилась:

регистрация факторов риска развития ВТЭ: наличие в анамнезе ВТЭ и/или инфаркта миокарда, ВТЭ у родственников, онкопатология, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ), сахарный диабет, варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК), ожирение, предполагаемая иммобилизация более 3 суток;

стратификация риска в соответствии с Отраслевым стандартом [1];

выбор алгоритма профилактики ВТЭ.

В исследование вошло 398 пациентов из четырех отделений института (11, 13, 14, 19), которым в плановом порядке выполнено эндопротезирование тазобедренного (86 %) или коленного сустава (14 %), из них 124 мужчины и 275 женщин, средний возраст составил 57,1±11 лет (от 18 до 87 лет). Нозологическая структура исследуемой группы представлена в таблице 1. Первичное эндопротезирование было выполнено 361 пациенту: тазобедренного сустава – в 86,1 %, коленного – в 13,9 % случаев. Ревизионное вмешательство выполнялось 38 больным: в 91,7 % случаев на тазобедренном, в 8,3 % на коленном суставе. Продолжительность первичной артропластики составила 93,7±29,5 мин., ревизионного вмешательства 139,3±43,1 мин.

Таблица 1

Спектр нозологических форм в исследуемой группе

Причина эндопротезирования	Количество пациентов, n
Коксартроз диспластический	227
Гонартроз первичный	48
Асептический некроз головки бедренной кости	34
Нестабильность компонентов эндопротеза ТБС	29
Ложный сустав бедренной кости	18
Коксартроз посттравматический	17
Ревматоидный артрит с преимущественным поражением тазобедренного сустава	7

Продолжение таблицы 1

Причина эндопротезирования	Количество пациентов, n
Состояние после установки артикулирующего спейсера	5
Перипротезный перелом бедренной кости	3
Ревматоидный артрит с преимущественным поражением коленного сустава	3
Анкилозирующий артрит тазобедренного сустава	2
Перелом шейки бедренной кости	2
Врожденный вывих головки бедренной кости	1
Рецидивирующий вывих головки эндопротеза ТБС	1
Подагрический артрит коленного сустава	1

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование факторов риска при поступлении в стационар у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава, показало, что у 45,7 % пациентов установлены дополнительные факторы риска развития ВТЭ. Как видно из таблицы 2, наиболее часто встречающимися факторами были ожирение, ХНЗЛ и ВБВНК.

Таблица 2

Распределение факторов риска развития ВТЭ у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава

Фактор риска	Число случаев, n	Частота %
ВТЭ у родственников	Нет	0 %
ВТЭ в анамнезе	2	0,9 %
Онкопатология	2	0,9 %
Предполагаемая иммобилизация более 3 сут.	2	0,9 %
Инфаркт миокарда в анамнезе	5	2,3 %
Сахарный диабет	6	2,8 %
Варикозная болезнь вен нижних конечностей	41	19,1 %
Хронические неспецифические заболевания легких	42	19,8 %
Ожирение	108	50,5 %
Итого	213	100 %

Ожирением страдало около трети пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава – индекс массы тела (ИМТ) 30 кг/м² и более установлен у 27,1 % пациентов, вошедших в исследуемую группу. Обращает на себя внимание, что только у 27 пациентов из 85 с ожирением I степени (ИМТ 30-35 кг/м²) данный фактор был учтен лечащим врачом при осмотре, в то время как ожирение II и III степени было отмечено у всех пациентов с ИМТ более 35 кг/м² (табл. 3).

Таблица 3

Результаты анализа регистрации фактора риска – ожирение у пациентов, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава

Степень ожирения	Установлено при осмотре	Установлено при расчете ИМТ
I ст. (ИМТ 30-35 кг/м²)	27	85
II ст. (ИМТ 36-40 кг/м²)	16	16
III ст. (ИМТ 41 кг/м² и более)	7	7
ИТОГО:	50	108

Примечание: ИМТ – индекс массы тела.

Наличие одного фактора риска установлено у 138 пациентов, двух и более факторов – у 42. В связи с тем, что с возрастом увеличивается риск развития ВТЭ, был проведен анализ возрастной структуры исследуемой группы пациентов на основе градаций, представленных в Российских клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [2]. Как видно из таблицы 4, только 9,5 % пациентов были моложе 40 лет, остальные – только по возрасту относятся к группе высокого и очень высокого риска развития ВТЭ. Таким образом, 90,5 % пациентов на момент госпитализации имели дополнительный фактор риска развития тромботических осложнений – возраст более 40 лет.

Таблица 4

Распределение пациентов по возрасту

Возраст	Количество пациентов, n
< 40 лет	38 (9,5 %)
40-60 лет	199 (50 %)
61-75 лет	124 (31,1 %)
> 75 лет	37 (9,4 %)
Итого:	398 (100 %)

Возраст и вес пациентов необходимо учитывать и для обеспечения безопасности применения антикоагулянтов. Так, для дальтепарина и энок-сапарина рекомендуют корректировать суточные дозы при массе пациентов ниже 40 кг и выше 120 кг, а дозу надропарина необходимо исходно рассчитывать с учетом веса пациента [2]. Кроме того, в настоящее время появились данные о различной степени кумулирования низкомолекулярных гепаринов. В обзоре литературы P. Schmida с соавторами [13] показано, что дальтепарин возможно применять в течение 10 суток в профилактических дозах у пациентов даже с выраженной ХПН (клиренс креатинина > 30 мл/мин) без опасности кумуляции, при использовании энок-сапарина рекомендовано снижение дозы, однако при этом отмечается повышение частоты тромбоэмболических осложнений. Единичные исследования по надропарину показали, что данный препарат кумулирует даже при умеренной степени ХПН. Следовательно, у больных c тяжелой ХПН, а также у пациентов старшей возрастной группы (>75 лет), у которых, как правило, суще- ственно снижена выделительная функция почек, необходимо для проведения профилактики ВТЭ выбирать дальтепарин или использовать сниженные дозы эноксапарина.

При сопоставлении полученных данных с результатами Российского регистра ENDORSE (по пациентам, госпитализированным в хирургические стационары) [3] выявлен ряд различий в частоте встречаемости дополнительных факторов риска развития ВТЭ (рис. 1): пациенты с выраженной патологией крупных суставов (тазобедренного и/или коленного) чаще имеют ВТЭ в анамнезе, страдают ожирением, ХНЗЛ, ВБВНК, сахарным диабетом, реже – онкопатологией.

ВТЭ в анамнезе

ENDORSE сахарный

Рис. 1. Частота дополнительных факторов риска ВТЭ у пациентов РНИИТО им. Р.Р. Вредена, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава, по сравнению с хирургическими больными Российского реестра ENDORSE [4]

иммобилизация >3 сут.

варикозная болезнь ВМК

□ РНИИТО

Все пациенты, которым планировалось эндопротезирование крупных суставов, были отнесены к группе высокого риска развития ВТЭ. Эластическая компрессия нижних конечностей (использование лечебного трикотажа) была рекомендована в 52,6 % случаев. Всем пациентам назначались ранняя активизация (кроме 2 пациентов после билатерального ЭПТБС) и прямые антикоагулянты:

дальтепарин натрия 2500 МЕ подкожно до операции, далее по 5000 МЕ подкожно 1 раз в сутки – в 69,6 % случаев;

надропарин кальция по 2850 МЕ (0,3 мл) подкожно до операции и первые 3 суток, далее по 5 700 (0,6 мл) подкожно 1 раз в сутки (или 2850 МЕ 2 раза в сутки) – в 19,6 % случаев;

эноксапарин натрия 2 000 МЕ (0,2 мг) подкожно за 12 ч до операции, затем 4 000 МЕ (0,4 мг) подкожно 1 раз в сутки – в 9,2 % случаев.

В шести случаях были назначены низкие дозы низкомолекулярных гепаринов (НМГ): в трех – дальтепарин по 2500 МЕ/сут., в трех – надропарин по 2750 МЕ/сут. (0,3 мл). Масса тела у данных пациентов была менее 60 кг, в том числе у троих был установлен дефицит массы тела (ИМТ 19 кг/м² и менее). Средняя продолжительность гепаринопрофилактики соста- вила 10,5±0,9 суток (от 6 до 29 суток). Причиной продолжительности гепаринопрофилактики менее 10 суток являлась ранняя выписка пациентов. Продление профилактики непрямыми антикоагулянтами было рекомендовано всем пациентам, в одном случае при непереносимости варфарина курс НМГ был продолжен в течение всего периода госпитализации (16 сут.) и было рекомендовано дальнейшее применение НМГ в течение 3 недель. Осложнений антикоагулянтной терапии (геморрагических, гепарин-индуцированной тромбоцитопении) в исследуемой группе пациентов в послеоперационном периоде зарегистрировано не было.

В настоящее время сочетание регионарной анестезии с назначением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) является одним из наиболее эффективных способов профилактики ВТЭ. Риск развития спинальной гематомы при использовании НМГ оценивают как 1:150 000 после эпидуральной анестезии и 1:220 000 после спинальной анестезии [9]. В связи с этим большинству пациентов проводили хирургические вмешательства под нейроаксиальной анестезией. Распределение пациентов по виду анестезиологического пособия представлено в таблице 5. Осложнений при установке или удалении спинального или эпидурального катетера выявлено не было.

Таблица 5 Распределение пациентов по виду анестезиологического пособия при эндопротезировании тазобедренного или коленного сустава

Вид анестезии	Количество пациентов, n
Спинномозговая	312
Спинномозговая + эпидуральная	53
Эндотрахеальный наркоз	29
Эндотрахеальный наркоз + эпидуральная	11
Спинномозговая + внутривенная	2
Эпидуральная + внутривенная	1

За время госпитализации развитие симптоматических ТГВ не выявлено. В одном случае у пациентки 83 лет после эндопротезирования левого тазобедренного сустава в послеоперационном периоде развилась ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии. Проводилась антикоагулянтная терапия лечебными дозами НМГ. Летальный исход наступил на 29-е сутки после операции от острой сердечной недостаточности на фоне прогрессирующей полиорганной недостаточности. Таким образом, в проведенном исследовании летальность составила 0,2 %. В целом, в РНИИТО им. Р.Р. Вредена в 2009 году было выполнено 2738 операций по замене тазобедренного или коленного сустава, при этом летальность от ТЭЛА составила 0,007 % (2 случая).

ВЫВОДЫ

Обобщая вышеизложенное, можно сделать следующие выводы:

• 1.    По данным литературы, при отсутствии антикоагулянтной профилактики тромбозы глубоких вен после обширных ортопедических операций развиваются в среднем у 40-60 % пациентов, в ряде случаев приводя к развитию летальных ТЭЛА (0,1-2 %).

• 2.    Большинство больных, поступающих для больших ортопедических операций, имеют от 1 до 3 дополнительных факторов риска развития ВТЭ, которые необходимо учитывать при выборе прямого антикоагулянта для профилактики.

• 3.    Наиболее часто встречающимися дополнительными факторами риска развития ВТЭ были возраст более 40 лет, ожирение, хронические неспецифические заболевания легких и варикозное расширение вен нижних конечностей.

• 4.    Выявлены различия в частоте встречаемости дополнительных факторов риска ВТЭ по сравнению с данными Российского регистра ENDORSE [3]: пациенты с выраженной патологией крупных суставов (тазобедренного и/или коленного) чаще имеют ВТЭ в анамнезе, страдают ожирением, ХНЗЛ, варикозной болезнью нижних конечностей, сахарным диабетом, реже – онкопатологией.

• 5.    Применение стандартного протокола профилактики тромбоэмболических осложнений в стационаре не может полностью исключить развитие ТГВ и ТЭЛА, однако его рутинное использование в сочетании с регионарными методами анестезии существенно снижает частоту ВТЭ и тем самым уменьшает смертность от ТЭЛА после планового эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.