Факторы риска рождения детей с задержкой внутриутробного развития

¹Введение. Сохранение здоровья каждого ребенка, будущего гражданина Российской Федерации, – особая стратегическая и в высшей степени приоритетная задача государства. Обеспечение здоровья детей – главная задача общества [1]. Демографические проблемы для России имеют важное геополитическое и социально-экономическое значение. Нарастают процессы старения общества: снижаются доли детского и подросткового населения, возрастают – среднего и пожилого возрастов [2, 3].

Здоровье человека закладывается в период антенатального развития и определяется как возрастными особенностями растущего организма, так и влиянием на него комплекса условий окружающей среды [4, 5].

Вопросы, связанные с изучением воспроизводства населения, всегда находились в числе наиболее актуальных, привлекая внимание ученых различных специальностей: акушеров, педиатров, физиологов, морфологов [6-9].

В условиях суженного воспроизводства и катастрофической депопуляции населения задачей первостепенной важности является сохранение каждой потенциальной жизни и качество индивидуального здоровья рожденных детей [8, 9].

Анализ современной ситуации свидетельствует, что причиной такого положения, безусловно, является социально-экономическая нестабильность: падение уровня жизни населения, сокращение возможностей государства финансировать здравоохранение в должном объеме.

Все это обусловливает рождение доношенных детей с малой массой тела (менее 3000 г), у которых, как правило, наблюдается задержка внутриутробного развития (ЗВУР), а качество здоровья детей с синдромом задержки внутриутробного развития в настоящее время является существенной проблемой неонатологии и педиатрии.

Целью исследования явилось выявление медикобиологических и медико-социальных, медико-организационных факторов риска рождения доношенных детей с синдромом задержки внутриутробного развития.

Методы. Нами была разработана карта факторов риска рождения детей с синдромом задержки внутриутробного развития. В карту вводилась информация о женщине, у которой родился ребенок с синдромом задержки внутриутробного развития: возраст, образование, социальное положение, бытовые условия, уровень заработной платы, анамнез перенесенных заболеваний, акушерско-гинекологический анамнез, течение беременности и родов, патогистологический протокол состояния плаценты.

В первую группу вошли женщины, родившие доношенного ребенка с синдромом задержки внутриутробного развития – 60 наблюдений, во вторую – женщины, родившие детей с массой от 3000 до 4000 г (всего 100). Статистическая обработка результатов проведена общепринятыми методами.

Результаты. При анализе клинико-анамнестических данных и при оценке состояния здоровья и физического развития детей от 1 месяца до 3 лет из медико-биологических факторов наибольшее внимание уделяли здоровью родителей, течению перинатального периода и раннего детства. Были изучены также медико-социальные, медико-организационные факторы риска.

При анализе перинатального периода было выявлено, что средний возраст матерей обеих групп статистически не различался и составил 23,6±1,05 и 23,9 ±1,89 лет.

У большинства женщин, родивших детей с ЗВУР, беременность наступила на фоне отягощенного акушерского анамнеза, экстрагенитальной патологии, хронических очагов инфекции, генитального инфантилизма, узкого таза, патологии матки, протекала на фоне хронической функциональной плацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода и других осложнений (табл. 1).

Оценка по шкале Апгар при рождении составляла 7-9 баллов. У всех детей период адаптации прошел удовлетворительно.

Основной причиной рождения детей с ЗВУР явилась гипоксия плода вследствие хронической плацентарной недостаточности – 63,1±6,22% (р<0,001). Патология матки в анамнезе (хронический эндометрит – 37,5±6,25% (t=2,973, р<0,01), аденомиоз – 45,0±6,42% (р<0,001) является ведущим медикобиологическим фактором риска, обусловливающим формирование функционально неполноценной плаценты, что требует оптимизации организационных мероприятий по прегравидарной подготовке женщин с данной патологией для профилактики рождения детей с ЗВУР.

Женщины, родившие детей с ЗВУР, страдали воспалительными заболеваниями органов малого таза в анамнезе достоверно чаще – в 67,0±6,07% случаев (р<.0,001), чем во второй группе – 34±4,73%, экстра-генитальной патологией – в 63,1±6,22% (р<0,02) против 42±4,93% и 51,3±7,20% соответственно. Кроме того, они имели отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плода на разных сроках беременности) – в 67,0±6,07% (р<.0,001), что достоверно в 2 раза чаще чем во второй и в 4 раза чаще, чем в третьей подгруппе (34±4,73, 15,4±5,78%). У 78,3±5,32% женщин, родивших детей с ЗВУР, достоверно чаще регистрировали осложнения течения беременности (плацентарная недостаточность, гипоплазия плаценты, гестоз, угроза невынашивания беремен- ности), инфекционные поражения плаценты – у 71,7±5,81% (р<.0,001), анатомическое сужение таза – 48,3±6,45%(р<.0,02).

Обращает внимание влияние социально-гигиенических факторов на рождение ребенка с ЗВУР. Установлено, что прежде всего достоверно влияет курение – 68,3±6,01 (р<0,001), употребление алкоголя – 53.3±6,44 (р<0,001), неполноценное питание (недостаточное потребление мяса и рыбы) – 67,8 (р<0,001), психоэмоциональный стресс – 48,3±6,45 (р<0,02), низкий уровень образования – 38,3±6,27% (р<0,02), наличие отраслевой вредности – 28,3±5,83% (р<0,001), вредные привычки отца будущего ребенка (курение – 71,7±5,81%, возраст отца более 30 лет и соматические заболевания отца – 53,3±6,44%), неполная семья – 28,3±5,81%.

Среди медико-организационных факторов риска выделены: отсутствие прегравидарной подготовки – 98,3±1,66% в первой подгруппе, 92±2,71% во второй, 94,8±3,55% в третьей подгруппе; дефекты ведения беременных группы высокого риска – 68,3±6,0% первой подгруппы (р<0,001); нарушение преемственности в работе женской консультации и акушерского стационара – 46,7; неполноценность мероприятий по пренатальной диагностике – 48,3±6,45%, отсутствие своевременных и эффективных мероприятий по антенатальной охране плода у беременных группы высокого риска – 68,3±6,01%.

У женщин, родивших детей с массой от 3000 до 4000 г, период гестации протекал более благополучно, возраст рожавших женщин варьировал и в среднем составил 23,9±1,89 года. Изучение анамнеза жизни выявило, что соматические заболевания наблюдались у 42±4,93% женщин, анемия – у 16±3,66%, заболевания мочевыводящей системы – у 24±4,27%, инфекционный индекс невысокий – 1-2 раза в год ОРВИ в период эпидемий гриппа, дефицит массы тела выявлен у 2±1,4%, патология щитовидной железы в 6±2.37% случаев, заболевания желудочно-кишечного тракта у 12±3,24% женщин. Гинекологический анамнез был отягощен у 34±4,73% пациенток: наличием хронических воспалительных заболеваний матки и придатков – у 16±3,66%; нарушениями менструальной функции – у 8±2,71%, эрозиями шейки матки – у 10±3,0%, аденомиозом – у 6±2,37%. У 24±4,27% наблюдалось сочетание заболеваний. Было установлено, что у большей части женщин (72±4,48%) наступление менархе произошло в возрасте 12-13лет, у 16±3,66% в 13-14 лет.

Беременность протекала на фоне функциональной плацентарной недостаточности у 32±4,66% женщин, урогенитальной инфекции – у 34±4,73%, анемии – у 25±4,33% беременных, угрозы невынашивания – у 14±3,46%. В процессе родов наблюдались слабость родовой деятельности в 12±3,24% случаев, интрана-тальная гипоксия плода – в 18±3,84% случаев.

Оценка по шкале Апгар при рождении составляла 7-9 баллов. У всех детей период адаптации прошел удовлетворительно.

Обсуждение. Таким образом, на рождение детей с ЗВУР влияет комплекс факторов, как медико-биологические, социально-гигиенические, так и медикоорганизационные. Согласно полученным данным, в блоке медико-биологических факторов на рождение ребенка с ЗВУР оказывает влияние патология матки, хроническая плацентарная недостаточность, воспалительные заболевания органов малого таза, осложнения течения беременности, инфекционные поражения плаценты, отягощенный акушерский анамнез.

В блоке социально-гигиенических факторов первостепенное значение имеют курение матери, употребление алкоголя, недостаточное потребление мяса, рыбы, профессиональные вредности. Среди медико-организационных факторов следует выделить дефекты ведения беременных групп высокого риска, дефекты мероприятий по антенатальной охране плода у беременных группы высокого риска.

Учитывая разнообразие факторов риска, влияющих на внутриутробное развитие плода, и значимость внутриутробного состояния плода как одного из важнейших ресурсов здоровья нового поколения, нами разработаны рекомендации по ведению беременных групп риска ЗВУР.

Так как в настоящее время высока заболеваемость беременных инфекционными заболеваниями, в целях профилактики внутриутробного инфицирования, которое является одной из причин, обусловливающих задержку внутриутробного развития, показаны: оценка иммунного статуса, Т-клеточного иммунитета, определение каскада цитокинов, циркулирующих иммунных комплексов в периферической крови и слизи цервикального канала, бактериологическое исследование.

Сегодня все чаще причиной внутриутробной задержки развития плода становится антифосфоли-пидный синдром, первичный или вторичный, в связи с этим необходимо обследование женщин высокого риска на наличие антител к волчаночным антикоагулянтам и кардиолипину.

Наиболее информативными критериями оценки состояния плода являются: определение сывороточных уровней гормонов фетоплацентарного комплекса (эстриола, прогестерона, в ранние сроки - плацентарного лактогена); иммуноглобулина А (начиная с 34-й недели); циркулирующих иммунных комплексов (с 28-й по 37-ю неделю); вариабельность сердечного ритма (показатель антенатальной кардиотокогра-фии) с 33 недель и ультразвуковая биометрия с 28 недель беременности.

Определенную степень информативности имеют исследование уровня иммуноглобулинов в сыворотке беременных; тиреоидного статуса, уровня Т3 содержания биогенных аминов в цервикальной слизи и лейкоцитах как информативных показателей степени тяжести гестоза и функционального состояния плаценты; ультразвуковая плацентометрия в динамике, ультразвуковое исследование, а в третьем триместре необходимо определять элементы биофизического профиля плода – дыхательные движения, двигательную активность, мышечный тонус, частоту сердечных сокращений, объем и оптическую плотность амниотической жидкости, степень зрелости плаценты, а также проводить ультразвуковую доплерометрию при подозрении на нарушение маточноплацентарного и фетоплацентарного кровотока. При каждом обследовании беременная консультируется терапевтом.

Если во время обследования в однодневном стационаре выявляется какая-либо патология, требующая дополнительного обследования или лечения, беременная должна быть направлена в отделение патологии беременных или специализированный терапевтический стационар.

Всем беременным группы высокого риска дважды за беременность одновременно с лечением основной патологии проводится циклическая лечебно-профилактическая терапия, дифференцированно подобранная в зависимости от основной патологии беременности и выявленной экстраге-нитальной патологии: первый цикл в 20-22 недели, второй не позднее 32 недель. Применяемые методы и средства должны быть направлены на коррекцию свертывающей системы крови и микроциркуляции (антиагреганты, низкомолекулярный гепарин, реополиглюкин, трентал, курантил); профилактику и лечение плацентарной недостаточности (антианемическая терапия, сигетин, троксивазин); спазмолитическую терапию (гинипрал, эуфиллин); нормализацию газообмена и метаболизма клеточных мембран (оксигенотерапия, глюкоза, магнерот, магне В6, витамины Е, С, В, эссенциале, хофитол, фолиевая кислота, глутаминовая кислота, кальция пантетенат, метионин, оротат калия, рибоксин), коррекцию гормонального фона по показаниям (утро-жестан, дюфастон, дексаметазон).

Заключение. Изучение показателей, характеризующих состояние фетоплацентарной системы в динамике (начиная с 16-20 недель), позволит своевременно диагностировать внутриутробное страдание плода и провести профилактические мероприятия развития синдрома ЗВУР.

Выделение на основании комплексного обследования состояния фетоплацентарного комплекса группы беременных высокого риска, рациональное ведение беременности и программирование родов в этой группе позволят снизить развитие синдрома ЗВУР более чем в 2 раза.