Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей школьного возраста по данным профилактических медицинских осмотров

Актуальность. Многолетние научные исследования свидетельствуют о том, что у детей наиболее выраженный рост распространенности функциональных нарушений, появления хронических заболеваний, отклонений в физическом развитии, обострения хронической патологии происходит в период получения образования. Это в равной степени относится как при обучении в дошкольных образовательных учреждениях, так и образовательных учреждениях общего среднего и среднего профессионального образования. Официальная статистическая отчетности распространенность патологии и заболеваемость у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно ежегодно увеличивается на 4-5%. Это связано как с изменяющимися в этот период условиями воспитания, так и с тем, что на возрастном отрезке от 3 до 17 лет организм ребенка интенсивно растет и развивается, в силу чего, именно с этим возрастом совпадает большинство критических периодов развития [2, 5, 7, 9].

Профилактические медицинские осмотры являются системой мер, направленных на выявление ранних стадий заболеваний и функциональных отклонений в развитии детей и подростков. Результаты профилактических осмотров являются основой последующей лечебно-диагностической и коррекционной работы, проводимой поликлиниками, а также профилактической и оздоровительной деятельности, реализуемой в образовательных учреждениях [1, 8, 11, 15].

Параметры сердечно-сосудистой системы (ССС) являются своеобразными интегральными показателями адаптационно-приспособительных механизмов всего организма. Так, по данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков НЦЗД РАМН (2001), за последние 15 лет распространенность функциональных расстройств ССС у подростков старшей возрастной группы увеличилась в 3 раза, а в структуре функциональных расстройств в возрасте 15-17 лет данные нарушения занимают I ранговое место, и имеющаяся количественная тенденция проявляется наиболее отчетливо у юношей [10, 12, 13, 14].

Повышению качества комплексных профилактических медицинских осмотров с целью выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний также служит анкетирование подростков и их родителей на доврачебном этапе осмотра, позволяющее врачу быстро получить анамнестические сведения и данные о возможных у ребенка факторах риска. Перечисленные технологии апробированы и внедряются с 2007 г. в региональную педиатрическую практику при проведении профилактических медицинских осмотров школьников. Внесенные изменения в систему профилактических осмотров позволяют оптимизировать проведение мониторинга состояния здоровья детей и подростков, всесторонне проанализировать показатели заболеваемости и своевременно проводить оздоровительные мероприятия [3, 6, 8, 14].

Цель исследования. Изучить частоту повышенного артериального давления во взаимосвязи с отклонениями в физическом развитии и некоторыми модифицируемыми факторами риска у подростков 15-17 лет при проведении профилактических медицинских осмотров.

Материал и методы. Обследовано 720 человек в возрасте 15-17 лет (средний возраст - 15,6±1,34 лет) с откликом на обследование 93% (353 девочек и 367 мальчиков). Стандартизованное обследование включало: антропометрию, измерение АД, запись электрокардиограммы (ЭКГ), оценку полового развития по бальной шкале Таннера, опрос по образу жизни (курение, уровень физической активности).

Диагностика повышенного АД осуществлялась в соответствии с российскими методическими рекомендациями. Измерение АД проводили аускультативным методом трехкратно в положении сидя на правой руке после предварительного 5-ти минутного отдыха. Как нормальное оценивали АД в случае, если средние значения систолического АД и/или диастолического АД из 3-кратного измерения не превышали значений 90-го перцентиля по возрасту, полу и росту.

В качестве критериев повышенного АД использовали значения 90-го и 95-го перцентиля по возрасту, полу и росту. Диагноз артериальной гипертензии устанавливали после трехкратного подтверждения повышения АД через 10-12 дней в случае, если показатели систолического АД и/или диастолического АД были равны или превышали значения 95 перцентиля по возрасту, полу и росту. Высокое нормальное АД определяли в случае, если показатели систолического АД и/или диастолического АД были равны или превышали значения 90-го перцентиля, но меньше значений 95 перцентиля по возрасту, полу и росту.

Массу тела определяли на рычажных весах с точностью до 0,1 кг, длину тела измеряли ростомером с точностью до 0,5 см. Рассчитывали индекс массы тела или индекс Кетле: масса (кг) /рост (м2). Оценка избыточной массы тела у детей и подростков осуществлялась по цен-тильным таблицам в зависимости от возраста и пола. Характер жироотложения оценивали по окружности талии, измеренной в сантиметрах.

Для оценки некоторых модифицируемых факторов риска у подростков использовали фиксированные критерии, рекомендуемые Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины МЗ РФ. За избыточную массу тела оценивались результаты индекса массы тела, превышающие 90-й перцентиль, а как ожирение – значения, превышающие 95-й перцентиль. Как абдоминальное ожирение оценивалось в тех случаях, если окружность талии была равна или превышала значения 90-го перцентиля по полу и возрасту.

Для курящих подростков фактор курения считали регулярным, если школьник выкуривал хотя бы одну сигарету в неделю и более. Малоподвижный образ жизни или низкая физическая активность ориентировочно констатировалась в случаях, если подросток занимался физкультурой только в пределах школьной программы, не более 2 часов в неделю. Статистическая оценка результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ «BIOSTAT». Оценка значимости различия частот наблюдения в независимых выборках с вычислением критерия z. При сравнении частот признаков различия считались достоверными при р < 0,05.

Результаты и обсуждение. Для большинства обследованных школьников 633 человека (339 девушек и 294 юношей) измеренное на профилактическом медицинском осмотре АД оценено как нормальное, при этом показатели систолического АД и/или диастолического АД не превышали значений 90 перцентиля по возрасту, полу и росту. Повышенное систолическое АД на профилактическом медицинском осмотре выявлено у 87 обследованных подростков (12%), из них – 73 юноши и 14 девушек.

При этом частота обнаружения повышенного систолического АД оказалась выше у юношей 15-17 лет (20%) по сравнению с девушками той же возрастной группы (4%) (р <0,001). Большая часть подростков с повышенным АД (76% юношей и 87% девушек) имели показатели систолического АД в пределах 90-95 перцентиля по возрасту, полу и росту. У остальных подростков показатели АД были равны или превышали значения 95 перцентиля по возрасту, полу и росту.

Всем детям с выявленным на профилактическом осмотре повышенным АД было рекомендовано динамическое наблюдение с 3-кратным контролем АД с интервалом в 10-12 дней. При этом стойкое повышение АД отмечено нами в последующем только у 22 (25%) подростков с повышенными показателями при первом измерении. После проведения дополнительного обследования в условиях территориальной детской поликлиники семи подросткам установлен диагноз «эссенциальная артериальная гипертензия I степени», у остальных обследуемых – показатели оценены как «высокое нормальное АД».

Нами проведен сравнительный анализ частоты встречаемости отклонений в физическом развитии и модифицируемых факторов риска среди подростков 15-17 лет с нормальным АД и среди подростков с повышенным АД. К группе с повышенным АД отнесли подростков со стабильным и лабильным отклонением показателей АД. Избыточная масса тела встречалась у юношей с повышенным АД в 2 раза чаще, чем в группе юношей с нормальным АД: 16% против 9% (р > 0,05). Аналогичная тенденция прослежена и среди девушек: у 18% с повышенным АД против 9% с нормальным АД (р >0,05). Ожирение у юношей с повышенным АД отмечено в 9 раз чаще, чем у юношей с нормальным АД: 18% против 2% (р < 0,001). Абдоминальный тип жироотложения диагностирован исключительно у подростков с повышенным АД, как у юношей, так и у девушек.

Среди поведенческих факторов риска особое внимание уделили курению. На вопрос анкеты «пробовал ли подросток курить?» утвердительно ответили 48% юношей с нормальным АД и 61% с повышенным АД. Среди девушек 37% с нормальным АД и 33% с повышенным АД. Возраст начала курения варьировал от 6 до 16 лет. «Пик» приобщения к этой вредной привычке пришелся на 14 лет. По нашим данным регулярное курение отмечено у 21% юношей и 28% девушек с нормальным АД. Среди курящих школьников преобладали девушки, по сравнению с юношами (р > 0,05). Курение среди юношей с повышенным АД имело тенденцию к более высокой распространенности (30%) по сравнению с лицами с нормальным АД (р> 0,05). По данным опроса школьников также часто отмечали ситуации пассивного курения. Сравнение данного показателя у подростков в зависимости от пола и уровня АД не выявило достоверных различий.

Низкая физическая активность среди подростков с нормальным АД по нашим данным отмечена у 41% юношей и 73% девушек. У подростков с повышенным АД, как среди юношей, так и девушек, гиподинамия выявлялась еще чаще: у 52 и 83% соответственно полу. Среди подростков с нормальным АД у девушек показатели низкой физической активности достоверно выше по сравнению с юношами (р <0,001). Проанализированы ответы подростков, указывающие на дополнительные факторы риска, способствующие гипокинезии,-время просмотра телепередач и работы с персональным компьютером. Более 2 часов в день у телевизора проводит 45% юношей и 48% девушек с нормальным АД. Среди юношей с повышенным АД – 39%, среди девушек этот показатель составил 83%. Работают с персональным компьютером более

1 часа в день 84% юношей и 80% девушек с нормальным АД и 70% юношей и 83% девушек с повышенным АД.

По данным медицинских осмотров для каждого обучающегося составляются индивидуальное заключение, включающее основной и сопутствующие диагнозы с учетом функциональных расстройств, и в случае необходимости рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению в условиях поликлиники. Остановимся на основных моментах организации обследования и наблюдения подростков с впервые выявленным повышенным АД. При выявлении повышенного АД первичная диагностика, находящаяся в компетенции врача педиатра направлена: на оценку стабильности повышения АД; поиск причин симптоматической гипертензии и других факторов риска и поражения органов-мишеней.

В соответствии с современным стандартом, тактика ведения подростка с «высоким нормальным АД» включает рекомендации по оздоровлению образа жизни: отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя); рационализацию питания (вт.ч., ограничение потребления поваренной соли) и оптимизацию физической активности. По показаниям проводится коррекция вегетативных нарушений, с преимущественным использованием фитотерапии. Подростки с высоким нормальным АД включаются во II группу здоровья, а при наличии вегетативной дисфункции – в III-ю. Соответственно определяется основная или подготовительная группа по физкультуре. Ограничений для занятий в спортивной секции нет; предпочтение отдается динамическим видам спорта.

Подростки с высоким нормальным АД должны осматриваться педиатром один раз в 6 месяцев. Обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД. Если АД сохраняется на прежнем уровне, то в случае сочетания с другими факторами риска (особенно – с ожирением или избыточной массой тела) необходимо оценить поражение органов-мишеней, выполнив ЭКГ, эхокардиографию и осмотр глазного дна.

У подростка с впервые выявленной «артериальной гипертензией» необходимо уточнить ее генез: первичная (эссенциальная) или вторичная (симптоматическая, обусловленная известными заболеваниями) и оценить состояние органов-мишеней. Для этого, наряду с традиционным клиническим обследованием, включающим измерение АД на ногах (исключение коарктации аорты), обязательно исследование: клинического минимума; биохимических показателей крови – мочевины, креатинина, электролитов (натрий, калий), глюкозы и общего холестерина; ЭКГ; эхокардиография; ультразвуковое исследование почек и осмотр глазного дна. Консультация детского кардиолога с результатами первичного обследования обязательна во всех случаях и направлена: на определение объема дополнительной диагностики при подозрении на симптоматический генез гипертензии и согласование тактики лечения.

Согласно национальных рекомендаций, у подростков с АГ следует оценивать сердечно-сосудистый риск. У подростков с гипертензией I степени риск может быть: низкий – если нет факторов риска и нет поражения органов-мишеней, или высокий – при наличии 3-х и более дополнительных ФР и/или поражения органов-мишеней и сопутствующих состояний. Подростки с АГ II степени независимо от наличия или отсутствия сопутствующих факторов относятся к группе высокого риска [4].

Должна проводится, в первую очередь, оценка таких факторов риска, как: сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе – у мужчин до 55 лет; у женщин до 65 лет; курение – 1 сигарета или более в неделю; дислипидемия - общий холестерин > 5,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности > 3,36 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности < 1,07 ммоль/л, триглицеридов > 1,7 ммоль/л; повышенный уровень глюкозы натощак - глюкоза плазмы >5,6-6,9 ммоль/л; нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза плазмы через 2 часа после нагрузки > 7,8, но <11,1 ммоль/л); ожирение и избыточная масса тела (по индексу массы тела с использованием центильных таблиц).

Важным аспектом улучшения качества лечебно-профилактической помощи подросткам с повышенным АД представляется обеспечение взаимосвязи между медицинским обслуживанием подростков старшего школьного возраста в образовательном учреждении и территориальной детской поликлинике, преемственность в действиях школьного врача, участкового педиатра и детского кардиолога.

Заключение. Программные мероприятия для осуществления в Десятилетие детства, объявленное Указом Президента РФ на период 2018-2027 гг., включают предложения по развитию подростковой медицины, разработку стратегии формирования здорового образа жизни (ЗОЖ), мониторинг качества жизни (КЖ) и поведенческих факторов риска (ФР), опасных для здоровья обучающихся, формирование баз данных здоровьесберегающих технологий и др.

Полученные нами данные свидетельствуют о высокой распространенности повышенного АД у подростков, достоверной связи гипертензии с отклонениями в физическом развитии, в первую очередь, с избыточной массой тела и ожирением, в том числе абдоминальным. Немаловажным аспектом является отсутствие у подростков стойких установок в отношении здорового образа жизни, в связи с чем, необходимо дальнейшее совершенствование медицинской профилактики как в школьных коллективах, так и при индивидуальном консультировании.

При измерениях АД на профилактическом осмотре, повышенное систолическое АД>90 перцентиля по возрасту, полу и росту отмечено у 12% подростков (у юношей – 20%, у девушек – 4%). При 3-х кратном контроле АД с интервалом в 10-12 дней, стойкое повышение АД сохранялось только у 25% подростков с повышенными показателями, в двух третях случаев было оценено нами как «высокое нормальное АД» и реже – как «эссенциальная артериальная гипертензия I степени». Отклонения в физическом развитии в виде ожирения (в каждом третьем случае с абдоминальным типом жироотложения) у юношей с повышенным АД отмечено в 9 раз чаще, чем у юношей с нормальным АД: 18% против 2% (р < 0,001).

Апробация современного алгоритма выявления повышенного АД у подростков по результатам профилактических медицинских осмотров, позволяет зафиксировать необходимые направления и объемы профилактической работы, и целенаправленно осуществлять на индивидуальном и групповом уровнях лечебно-оздоровительные и коррекционные мероприятия.