Факторы риска сохранения задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста в первый год воспитания в замещающей семье

Известно, что лишение ребенка в первые годы жизни заботы матери негативно сказывается на его последующем развитии [1–3]. Задержка нервно-психического развития (ЗПР) выявляется у большинства воспитанников домов ребенка, что обусловлено сочетанным действием на их развитие биологических и психосоциальных факторов. В исследованиях многих авторов отмечается, что практически все дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в том числе воспитывающиеся в замещающих семьях (ЗС), имеют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, осложнения внутриутробного развития, заболевания в период новорожденности1. Указывается, что их биологические матери во время беременности курили, употребляли алкоголь и наркотические вещества, вели асоциальный образ жизни, имели психоневрологические заболевания [4–6].

Задержку эмоционального и интеллектуального развития у детей, воспитывающихся в домах ребенка и детских домах, вызывает также психическая депривация. Любое время пребывания в детском доме приводит к сниже-

нию уровня общего и вербального интеллекта ребенка [4]. Во многих исследованиях убедительно показано, что чем раньше действует депривационный фактор2, тем он более патогенен и значим для дальнейшего развития ребенка [7–9].

По данным исследований многих ученых [2, 3, 10, 11], у 80–98 % воспитанников домов ребенка и детских домов отмечается отставание в нервно-психическом развитии хотя бы по одному показателю. Чаще всего страдает активная речь, сенсорное развитие, действия с предметами, игра, изобразительная деятельность, мышление, внимание и память. Расстройства психического развития занимают первое место в структуре отклонений психического здоровья, у 30,0 % детей-сирот регистрируются эмоциональные расстройства и расстройства поведения, дисбаланс парасимпатического и симпатического отделов вегетативной нервной системы с недостаточностью последнего3 [7, 9, 10].

Поэтому одной из основных задач социально-демографической политики России в настоящее время является передача детей из государственных учреждений и неблагополучных семей на воспитание в замещающие семьи [11]. Наиболее охотно усыновляют и берут под опеку детей раннего возраста. Ранний возраст является наиболее уязвимым для действия патогенных факторов, но и наиболее благоприятным для коррекции4. В этом возрасте происходит интенсивный рост и развитие мозга. Его максимальная пластичность обусловливает высокую эффективность нормализации условий воспитания, которые способны вызывать не только функциональные ответы со стороны психической сферы, но и структурные изменения в активно формирующихся мозговых системах [11–13]. Клиника раннего возраста очень мозаична и характеризуется тесной спаянностью психических расстройств с неврологическими нарушениями, выступающими как единый психоневрологический симптомокомплекс [11, 14].

Помещение ребенка в благоприятные условия («семейная терапия»), адекватное питание, устранение дефектов ухода, нарушений режима сна и бодрствования ведут к восстановлению нормальных темпов роста и нервно- психического развития (закон канализирования развития) [13, 15, 16]. Исследователь M.J. Hayes с соавт. [8] сделал вывод, что семья – фактор, улучшающий психоэмоциональное состояние и когнитивные способности сирот и детей, оставшихся без родительского попечения. Замещающая семья способна компенсировать депривационную симптоматику у детей-сирот, в семье происходят качественные сдвиги в интеллектуальном развитии детей, растет их социальная адап-тированность, происходит усвоение моральных ценностей и норм, приобретает благополучие эмоциональная сфера [16]. Чем раньше ребенок передан в замещающую семью, тем более сохранной остается его нервно-психическое и эмоциональное развитие.

Многими авторами доказано, что дети, воспитывающиеся в замещающих семьях, имеют лучшие показатели здоровья, чем дети, оставшиеся в государственных учреждениях [1, 2, 17, 18], однако по сравнению с детьми, воспитывающимися в кровных семьях с рождения, они отстают по многим показателям [2, 6]. По данным зарубежных исследователей распространенность психических расстройств среди детей в фостер-ных семьях находится в диапазоне 29–96 % и превышает распространенность психических отклонений в популяции [19, 20].

Передача ребенка в замещающую семью положительно влияет на развитие, но у части детей сохраняется ЗПР [1, 7, 10, 13]. Низкий стартовый потенциал соматического и психического здоровья приемных детей, обусловленный негативным влиянием биологических и социально-психологических факторов, может привести к затруднению их адаптации в новой семье [9]. Адаптация к новой семье является одним из важнейших критериев эффективности семейного жизнеустройства детей-сирот, и во многом зависит от мотивации принятия ребенка в семью, психологических особенностей личности, соматического и психического здоровья приемных родителей и ребенка, постепенно складывающихся психологических отношений с новыми родителями [21–25].

Это определяет необходимость поиска новых маркеров, которые могут использоваться в качестве дополнительных прогностических критериев ЗПР у детей в период адаптации (первый год) к замещающей семье, для разработки научно обоснованных рекомендаций по его оптимизации.

Цель исследования – выявление факторов риска задержки нервно-психического развития у детей раннего возраста через год воспитания в замещающей семье на основании анализа комплекса социальных, психологических и биологических показателей.

Материалы и методы. Изучено состояние здоровья 100 детей в возрасте 1–3 лет при передаче (средний возраст 18 ± 7 месяцев) в замещающую семью и через год воспитания в ней (средний возраст 33 ± 9 месяцев) и 100 их приемных родителей. Изучался социальный и биологический анамнез (выкопировка данных из медицинской документации, анкетирование и интервьюирование родителей). Исследование проводилось путем клинического обследования детей, наблюдения за их поведением, анализа медицинской документации, оценки коэффициента психического развития ребенка (методика «ГНОМ» Г.В. Козловской и др., 2007) и опроса замещающих родителей с использованием разработанной нами структурированной клинико-статистической карты. Карта включала характеристики психопатологических симптомокомплексов, которые нашли отражение в классе V (F) МКБ-10.

Все обследования детей выполнены в соответствии с обязательным соблюдением этических норм, изложенных в Хельсинкской декларации этических принципов Всемирной медицинской ассоциации (1975 г. с дополнениями 1983, 1989 г.). От родителей (законных представителей) всех пациентов получено информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и обработку персональных данных.

Проведено психологическое исследование приемных родителей: для выявления личностных особенностей использован тест «МИНИ-СМИЛ»; установок в семейной паре – методика Ю.А. Алешиной, Л.Я. Гозман и Е.М. Дубовской; родительско-детских отношений – методика А.Я. Варга, В.В. Столина. Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием программ MS Exсel XP и Statistica 6.0. Относительный риск (ОР) различных факторов рассчитывался в программе OpenEpi с определением 95%-го доверительного интервала (95%-ный ДИ).

Для составления прогностической таблицы применялся метод последовательного математического анализа Вальда. После доказа- тельства достоверности различия в частоте встречаемости изучаемого фактора в группах детей с задержкой психического развития и без нее вычислялись прогностические коэффициенты (ПК) для каждой градации фактора. Прогностический коэффициент рассчитывали по формуле: ПК=10 lg (Р1/Р2) при наличии фактора, ПК=10 lg (1–Р1/1–Р2) при отсутствии фактора, где Р1 и Р2 – частота встречаемости фактора в сравниваемых группах. Положительный знак полученной величины свидетельствовал о неблагоприятном прогнозе.

Результаты и их обсуждение. При обследовании детей раннего возраста в период передачи на воспитание в замещающие семьи пограничные психические расстройства и расстройства поведения диагностированы у 72,31 % детей. Отклонения психического здоровья детей исследуемой группы в 69,24 % случаев были представлены задержкой психического развития (расстройствами психического развития F80–89). Распространенность отдельных форм нарушений составили: смешанные специфические расстройства психологического развития (F83) – 56,93 %, расстройства экспрессивной речи (F80.1) – 9,23 %, нарушения (задержки) моторного развития (F82) – 3,08 %.

При изучении распространенности психических расстройств и расстройств поведения через год адаптации детей в замещающей семье число детей с расстройствами психического (психологического) развития (F80–89) значительно уменьшилось с 69,24 до 44,62 % ( p <0,01). Уменьшилась распространенность смешанных специфических расстройств психического развития (F83) (с 56,93 до 33,85 %, p <0,01), а специфического расстройства речевой артикуляции (F80.0) – увеличилась (с 0 до 10,77 %, p <0,01).

Значимыми биологическими факторами риска задержки психического развития у детей через год в замещающей семье являются: наличие задержки психического развития (ОР 4,10; 95%-ный ДИ 1,56–10,80), IV–V группа нервнопсихического развития (НПР) (ОР 3,86; 95%-ный ДИ 1,47–10,15), плосковальгусная деформация стоп (M21,0) (ОР 2,51; 95%-ный ДИ 1,3–4,84) и низкая длина тела ребенка при передаче в замещающие семьи (ОР 2,43; 95%-ный ДИ 1,09–5,42). Выявлена корреляционная связь между степенью отставания нервно-психического развития у детей при передаче и через год пребывания в замещающих семьях (R=0,624, p=0, 000) и длиной тела детей при передаче в замещающие семьи и степенью отставания НПР при передаче (R=0,281; p=0,036,) и через год в замещающих семьях (R=0,272; p=0,031). Эти данные свидетельствуют о взаимосвязи физического и психического развития у детей раннего возраста и о том, что основной причиной отставания их развития являются перинатальные поражения ЦНС.

К социальным и психологическим факторам риска относятся: возраст передачи ребенка в замещающие семьи старше семи месяцев (ОР 6,86; 95%-ный ДИ 1,01–47,01), проживание биологической семьи в комнате коммунальной квартиры (ОР 3,73; 95%-ный ДИ 1,62–8,59), нахождение ребенка в интернатном учреждении до передачи в замещающие семьи (ОР 3,02; 95%-ный ДИ 1,01–9,09), ориентация приемной матери на патриархальное устройство семьи (ОР 2,76; 95%-ный ДИ 1,53–4,95), симбиотическое отношение к ребенку (ОР 2,52; 95%-ный ДИ 1,38–4,61), авторитарный стиль воспитания (ОР 2,52; 95%-ный ДИ 1,38–4,61), оригинальность, своеобразие замещающей матери (ОР 2,33; 95%-ный ДИ 1,26–4,34).

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска сохранения задержки психического развития у ребенка раннего возраста через год воспитания в замещающих семьях являются: нарушения его психического здоровья и низкая длина тела, проживание биологической семьи в коммунальной квартире, нахождение ребенка в интернатном учреждении до передачи в замещающие семьи, ориентация приемной матери на патриархальное устройство семьи, симбиотическое отношение к ребенку или авторитарный стиль воспитания, оригинальность замещающей матери.

Для прогнозирования сохранения задержки психического развития у детей раннего возраста через год воспитания в замещающей семье разработана прогностическая таблица.

Для прогнозирования сохранения задержки психического развития у ребенка психолог центра сопровождения замещающих семей при передаче ребенка в семьи осуществляет психологическое обследование приемной матери с помощью тестов «МИНИ-СМИЛ», методики А.Я. Варга, В.В. Столина, выявляет психологические факторы риска. Врач-педиатр дома ребенка или детского дома проводит выкопировку данных из истории развития ребенка и в соответствии с прогностической таблицей определяет наличие или отсутствие факторов риска формирования ненадежной привязанности.

Прогностическая таблица сохранения задержки психического у детей раннего возраста через год воспитания в замещающей семье

Фактор риска	ПК	КИ
Состояние здоровья и возраст детей при передаче в ЗС
III–V группы здоровья:		8,43
да	1,66
нет	–25,01
Смешанное специфическое расстройство психологического (психического) развития (F83):		3,63
да	3,22
нет	–5,26
IV–V группы НПР:		3,24
да	2,95
нет	–5,08
Ребенок находился на государственном обеспечении:		2,10
да	1,87
нет	–5,08
Ребенок остался без попечения родителей в возрасте до года:		2,09
да	1,56
нет	–6,05
Низкая длина тела		1,80
да	2,44
нет	–3,32
Ребенок передан в ЗС в возрасте старше семи месяцев:		1,79
да	1,40
нет	–5,75
Расстройства психологического (психического) развития (F80–89):		1,66
да	1,83
нет	–4,06
симптомы парааутизма:		1,17
да	2,70
нет	–1,92
Личностные особенности и отношение к ребенку приемной матери:
1. Авторитарный стиль воспитания (тест Варга)		2,11
да	5,96
нет	–1,52
2. Оригинальность, своеобразие (тест «МИНИ-СМИЛ»)		1,46
да	6,87
нет	–0,90
3. симбиотическое отношение к ребенку (тест Варга)		1,40
да	5,13
нет	–1,22

П р и м е ч а н и е: ПК – прогностический коэффициент, КИ – коэффициент информативности Кульбита; ЗС – замещающая семья.

Если сумма ПК равна или превышает +13 баллов, прогнозируют формирование ненадежной привязанности. Если сумма ПК равна или меньше –13 баллов, то прогнозируют формирование надежной привязанности. Если сумма прогностических коэффициентов больше –13, но меньше +13, то информации для принятия решения в данном случае недостаточно.

При неблагоприятном прогнозе детям из групп риска педиатр назначает дифференцированные профилактические мероприятия, по показаниям консультирование психиатром, психологом, разрабатывает и осуществляет индивидуальную программу сопровождения замещающей семьи, снижающие вероятность реализации риска.

Выводы. При передаче в замещающую семью у детей раннего возраста были наиболее распространены задержки психического развития. Создание благоприятных микросоциаль-ных условий в замещающих семьях в связи с хорошими компенсаторными возможностями детей раннего возраста приводит к снижению комплексности задержки психического развития в большинстве случаев. Однако не наблюдается полного психического благополучия у детей раннего возраста, воспитывающихся в замещающих семьях в течение года, в связи с сохранением на достаточно высоком уровне задержек психического развития, обусловленных сложным взаимодействием биологического (резидуально-органической церебральной недостаточности) и социального факторов.

Факторами риска сохранения задержки психического развития у ребенка через год воспитания в замещающей семье является отставание психического развития до передачи в семью, возраст ребенка при передаче старше семи месяцев, психотравмирующий опыт и отношение приемной матери к ребенку. Для профилактики задержки психического развития имеет значение более ранний возраст ребенка при передаче в замещающие семьи, минимизация психотравмирующего опыта и адекватные стили воспитания в семье.

Полученные данные определяют необходимость длительного комплексного медико-психолого-педагогического сопровождения ребенка раннего возраста в ЗС с участием психиатра.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.