Факторы риска здоровью ребенка со стороны матери до и во время беременности (итоги многолетнего когортного мониторинга в Вологодской области)

По данным Исследования глобального бремени болезней, травм и факторов риска (ГББ) 2019 г., за два последних десятилетия показатели фертильности во всем мире неуклонно снижаются, а продолжительность жизни в большинстве регионов увеличивается. Это приводит к сокращению численности рабочей силы и старению населения, что влечет за собой серьезные социально-экономические и политические проблемы в современном обществе [1].

В репродуктивном поведении россиян также происходят изменения: все шире распространяется бездетность и происходит сближение распространенности одно- и двухдетности [2], а на фоне вспышки новой коронавирусной инфекции в России отмечается дополнительное уменьшение числа желающих иметь детей (в том числе среди бездетных) [3].

По прогнозам ООН, к 2050 г. численность населения мира увеличится до 9,7 млрд, а доля пожи-

Гордиевская Александра Николаевна – младший научный сотрудник отдела исследования уровня и образа жизни населения (e-mail: ; тел.: 8 (8172) 59-78-10 (доб. 311); ORCID: .

лых превысит долю подростков и молодежи вместе взятых (от 15 до 24 лет). При этом число детей в возрасте до 5 лет будет уступать числу лиц старше 65 лет1.

В России наиболее существенное сокращение численности детского населения пришлось на 1990–2011 гг. (на 14 млн человек) с последующим ростом. Однако вскоре прогнозируется ее снижение и, по среднему варианту прогноза Росстата2, к 2035 г. число детей до 14 лет сократится почти на 5 млн человек. Причем наибольшая убыль придется на младшие возрастные когорты – детей в возрасте 0–3 лет (на 1,7 млн) и 4–6 лет (на 1,8 млн).

В настоящее время в России принимаются меры по улучшению демографической ситуации, поддержке материнства, отцовства и детства, охране и укреплению здоровья детей. Однако, несмотря на все усилия, принимаемые на государственном и общественном уровне, состояние здоровья сокращающегося детского населения вызывает опасения. В связи с особой экономической значимостью проблемы сохранения здоровья будущих поколений как важного компонента репродуктивного, трудового и человеческого потенциала в целом крайне актуальными становятся поиск и разработка механизмов управления факторами его ухудшения3.

Данные научных исследований свидетельствуют, что воздействие на здоровье ребенка младенческого и дошкольного возраста в большей степени оказывают факторы риска со стороны матери: состояние ее здоровья и такие медикобиологические факторы, как течение беременности, порядковый номер родов, наличие абортов в анамнезе, профессиональные вредности, возраст. Акушерская и экстрагенитальная патологии осложняют течение антенатального периода и ведут к формированию различной патологии у плода, а также формируют риск развития патологии у ребенка в периоде новорожденности и в более старшем возрасте [4].

Цель исследования – оценить степень риска здоровью ребенка в пренатальном и дошкольном периодах различных факторов и условий со стороны матери до и во время беременности.

Задачи:

• 1.    Проанализировать исследования о факторах риска здоровью ребенка со стороны матери.

• 2.    Оценить относительный риск некоторых факторов со стороны матери здоровью ребенка в пренатальном периоде развития.

• 3.    Оценить относительный риск некоторых факторов со стороны матери здоровью ребенка на протяжении дошкольного возраста.

• 4.    Предложить адресные рекомендации совершенствования мер по здоровьесбережению и нейтрализации выявленных в ходе исследования негативных факторов риска здоровью детей дошкольного возраста.

Материалы и методы. Объект исследования – здоровье детей Вологодской области. Предмет – факторы риска здоровью новорожденных, а также детей в возрасте 1–2, 3–4 и 6–7 лет.

Информационную базу составили данные пяти волн когортного медико-социального мониторинга, проводимого Федеральным бюджетным государственным учреждением науки «Вологодский научный центр Российской академии наук» (ФГБУН ВолНЦ РАН) в рамках НИР «Изучение условий формирования здорового поколения» [5]. Критериями включения в каждую когорту были: рождение ребенка в определенный период времени (1995 г. – 15–21.05; 1998 г. – 01–07.03; 2001 г. – 01–25.03; 2004 г. – 01–25.03; 2014 г. – 01–21.03; 2020 г. – 16.03–10.04)⁴, согласие родильницы на заполнение анкеты и участие в дальнейших этапах проспективного исследования, наличие у медицинского персонала роддома необходимой документации об особенностях течения данной беременности и состоянии здоровья респондентки. Из общего массива данных ( n = 1464) для анализа были отобраны семьи с детьми, которые в дальнейшем приняли участие хотя бы в одном из этапов исследования до достижения ребенком возраста 7 лет ( n = 1037) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика выборки исследования

Объем выборки	Когорта 1998	Когорта 2001	Когорта 2004	Когорта 2014	Когорта 2020	Итого
						абс.	%
Исходное число родильниц	199	250	265	370	380	1464	100,0
Участвовали хотя бы в одном этапе наблюдений (кроме этапа новорожденных) до 7 лет (включительно), в % от исходного объёма	166 83,4	211 84,4	190 71,7	243 65,7	227 59,7	1037	70,8
База данных для исследования Дети в возрасте, лет: 0	166	211	190	243	227	1037	100,0
1–2	162	196	176	236	227	997	96,1
3–4	135	166	160	186	–	647	62,4 (79,9)*
6–7	109	144	140	134	–	527	50,8 (65,0)*

П р и м е ч а н и е : * анализ для периодов 3–4 года и 6–7 лет проводился по данным наблюдений за когортами 1998, 2001, 2004 и 2014 гг. рождения; % от исходной выборки рассчитывался без учета когорты 2020 г. ( n = 810).

Для оценки влияния изучаемых факторов риска здоровью ребенка применяли показатель относительного риска (ОР)5.

На основе изученной литературы (результаты анализа исследований представлены далее) и доступных нам медико-биологических и социологических данных мониторинга были выделены и классифицированы следующие факторы риска со стороны матери. Использование именно такой классификации позволит дополнить и скорректировать существующую систему охраны матери и ребенка адресными мерами, обоснованными с научной точки зрения:

• 1)    медико-демографические: возраст, семейное положение матери, характер отношений между супругами;

• 2)    социально-экономические факторы : характеристика материального положения, возможность удовлетворения потребностей семьи исходя из совокупного дохода; оценка жилищных условий, в том числе отсутствие собственного жилья;

• 3)    экологические условия на территории проживания матери: плохое качество воды, загрязненный воздух, загрязненная почва (свалки, мусор), повышенный уровень шума, отсутствие зелени, парков, электромагнитное излучение;

• 4)    вредные условия труда матери : химические и токсические вещества, запыленность, загазованность, вибрация, шум, влажность, радиация и действие СВЧ, большая физическая нагрузка, работа на конвейере, работа в 2–3 смены, высокая и низкая температура, биологи-

• ческая опасность, психическое напряжение, работа в ночное время;

• 5)    медико-биологические : наличие у матери диабета (хронический и гестационный), гинекологических (хронические, без ИМВП) и заболеваний мочевыводящих путей (пиелонефрит), опасных инфекций (венерические, туберкулез, гепатит В/С, ВИЧ, токсоплазмоз), гипер- или гипофункции щитовидной железы, ожирения. Учитывались количество и исходы предыдущих и особенности текущей беременностей (токсикоз, анемия, отеки, случаи обнаружения белка в анализах мочи, риск преэклампсии, эклампсии); осложнения родов (затяжные, стремительные, кесарево сечение, наложение щипцов, вакуум-экстракция, слабость родовой деятельности, предлежание плода (ножное, ягодичное), многоплодная беременность). Оценивалось наличие курения матери до и во время беременности.

Оценка проводилась в два этапа:

I – изменение показателей здоровья ребенка в пренатальный период. В качестве критериев оценки выделялись наличие задержки внутриутробного развития (ЗВУР) у плода и отклонения в состоянии здоровья (патологических состояний, заболеваний и врожденных пороков развития) новорожденного;

II – изменение показателей здоровья ребенка в возрасте 1–2, 3–4 и 6–7 лет. Выбор возрастных периодов был определен в соответствии со сроками диспансерного наблюдения, включающего обследование наибольшим количеством специалистов.

На втором этапе оценивались регистрация у ребенка II группы здоровья и выше6, частота заболеваемости и наличие хронических заболеваний, по поводу которых он состоит на диспансерном учете. Дополнительно был оценен ОР возникновения отдельных групп заболеваний.

Комплексный анализ медико-биологических и социологических данных был осуществлен нами с использованием пакета статистической программы SPSS.

Представленная работа позволяет определить и классифицировать комплекс рисков здоровью ребенка со стороны матери, оценить степень и длительность воздействия каждого из них на протяжении дошкольного возраста.

Полученные результаты и данные авторами рекомендации могут быть использованы региональными и федеральными органами власти для разработки комплексных программ экономической, психологопедагогической и медицинской поддержки женщин репродуктивного возраста, особенно в период беременности, а также дальнейшего сопровождения групп риска с целью сохранения человеческого, интеллектуального, репродуктивного потенциала детского населения, а значит укрепления национальной безопасности страны.

Анализ исследований и публикаций по теме. Рассмотрим наиболее значимые, на наш взгляд, факторы риска здоровью детей со стороны матери.

Возраст матери, брачность (возраст вступления в брак) и уровень образования отражают социальноэкономическую зрелость потенциальных родителей, готовность взять на себя ответственность за воспита- ние ребенка, изменить свою жизнь [6]. Во всем мире наблюдается тенденция увеличения возраста женщин при беременности. Возраст матери старше 40 лет положительно коррелирует с преждевременными родами [7], которые оказывают негативное влияние на здоровье новорожденного. В частности, их дети в два раза чаще имеют врожденные пороки сердца [8]. Однако связь между недоношенностью и преклонным возрастом матери остается спорной ввиду возможности сочетанного действия других факторов (гипертоническая болезнь, ожирение, сахарный диабет, варикозное расширение вен, гинекологические заболевания, осложнения в родах и использование методов вспомогательной репродукции).

Острые и хронические заболевания матери , угроза прерывания беременности, употребление алкоголя во время беременности являются общеизвестными перинатальными факторами риска нарушений развития ребенка в дошкольном возрасте со стороны матери [9]. Доказано, что материнский синдром поликистозных яичников (СПКЯ) повышает риск развития у ребенка нарушений сна, синдрома дефицита внимания / гиперактивности (СДВГ), расстройств аутистического спектра, поведенческих, тиковых и тревожных расстройств, умственной отсталости, расстройств пищевого поведения. Причем риск любого нервно-психического расстройства заметно выше у потомства матерей при сочетании СПКЯ с тяжелым ожирением, а исключение других факторов (гестационного диабета у матери, кесарева сечения, бесплодия) не изменило результаты [10].

Железодефицитная анемия широко распространена среди женщин, особенно среди беремен- ных, и имеет неблагоприятные последствия для их физического и эмоционального здоровья. У будущих матерей заболевание повышает риск смерти плода, преждевременных родов, рождения детей с низкой массой тела7.

Диабет является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний среди женщин фертильного возраста во всем мире, и его показатели увеличиваются [11]. Женщинам с гестационной формой диабета угрожает повышенный риск осложнений во время беременности и родов. Они и их дети подвергаются повышенному риску развития диабета 2-го типа⁸. Эпидемиологические исследования показали, что беременность, осложненная диабетом матери, может привести к нарушениям развития у детей (например, расстройствам аутистического спектра [12, 13] и СДВГ [14, 15]) вследствие окислительного стресса и гипоксии плода [1, 16]. По данным датского когортного исследования, дети, рожденные от матерей с любым диагнозом сахарного диабета во время беременности, имели повышенный риск развития в течение жизни шизофрении, тревожных расстройств, умственной отсталости и нарушения поведения [17].

По данным ВОЗ, около 80 % людей, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, отличаются тучностью и полнотой. У пациентов, имеющих лишний вес, сахарный диабет развивается в семь раз чаще, чем у лиц с нормальной массой тела. Избыточная масса тела матери, по данным множественного логистического регрессионного анализа, является фактором риска детского ожирения [18]. Причем практически доказано, что этот риск управляемый. У потомства матерей с ожирением, получавших лечение по поводу диагноза гестационного сахарного диабета (ГСД), в детстве был лучший исход ИМТ, чем у матерей с ожирением, которые не получали лечения в последнем триместре, и у них развилась дисгликемия [19].

Ряд современных исследований опровергает связь курения матери и развития заболеваний у будущего ребенка. Так, согласно данным японского проспективного когортного исследования, активное курение матери до и во время беременности, а также постнатальное проживание с курильщиком в семье не было связано с риском развития у ребенка астмы. Напротив, среди никогда ранее не куривших матерей «пассивное курение» на работе и / или дома во время беременности повышало риск развития астмы у детей [20, 21]. Примечательно, что, по данным исследования норвежских ученых, курение женщины во время беременности негативно сказывается на состоянии здоровья внуков. Так, каждая четвертая мать ребенка-астматика сообщила, что ее мать курила во время беременности [22].

Основы здоровья ребенка характеризуются особой зависимостью и от воздействия экологических факторов , таких как загрязнение воздуха, опасные химические вещества, изменение климата, некачественная вода [23]. На неблагоприятные экологические факторы приходится 1/3 всего глобального бремени детских болезней [24]. Согласно нашим исследованиям, неблагоприятные экологические условия проживания семьи оказывают негативное влияние на родовую деятельность будущей матери (повышая, в первую очередь, риск применения кесарева сечения как способа родовспоможения) и формирование здоровья новорожденных [25] и детей дошкольного возраста [26].

Вредные условия труда женщины также могут наносить урон ее репродуктивному здоровью и способствовать развитию патологий у детей первого года жизни. Выявлено, что химическое загрязнение оказывает негативное воздействие на здоровье и репродуктивную функцию работниц металлургических заводов, текстильной, газо- и нефтеперерабатывающей промышленности, на модельщиц и контролеров в машиностроении, лаборанток химического анализа, инженеров химической промышленности и женщин-хирургов, акушеров-гинекологов, акушерок, медицинских сестер хирургических стационаров [27]. В результате у них чаще возникают угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, осложнения во время беременности и родов, врожденные уродства. Выявлена зависимость этих патологических состояний от повышенного содержания сернистого газа, фосфорного ангидрида, свинца, никеля, железа в атмосферном воздухе. Необходимо учитывать, что беременность усиливает чувствительность женского организма к неблагоприятным экологическим факторам [28]. Вредные условия труда будущей матери, по данным наших исследований, также выступают фактором риска развития осложнений в родах, приводя к слабости родовой деятельности, применению стимуляции и кесарева сечения или, напротив, быстрым и стремительным родам, повышая тем самым риск возникновения каких-либо отклонений в состоянии здоровья новорожденного (патологических состояний, заболеваний или врожденных пороков развития) [25].

Сохранение беременности и, следовательно, развитие плода очень уязвимы и чувствительны к нарушениям, вызванным пренатальным стрессом. Распространенность любого клинически диагности- рованного тревожного расстройства во время беременности составляет 15 % (а в первый месяц после родов – 18 %) [29]. Клиническую депрессию в перинатальный период испытывают 5 % матерей в странах с высоким уровнем дохода и 15–50 % – в странах с низким и средним уровнем дохода [30].

Тревога, депрессия и стресс во время беременности являются факторами риска неблагоприятных исходов: угрозы прерывания беременности [31], преждевременных родов, применения премедикации, оперативного родоразрешения [32]. Имеют место такие отсроченные последствия, как повышение клинически значимого уровня генерализованной тревоги (даже после контроля пренатальной) спустя полгода после родов [33], сокращение продолжительности грудного вскармливания [34], что, в свою очередь, также негативно сказывается на здоровье ребенка.

Отметим, что нежелательная беременность и стресс перед родами являются одними из факторов риска мертворождаемости [35], гипотрофии плода [31], развития эндокринных и иммунных реакций во время беременности. Как следствие, повышается риск развития у ребенка хронических заболеваний, таких как аллергии и астма [36], рецидивирующих респираторных инфекций [37], увеличение частоты госпитализаций у мальчиков со всеми типами инфекций [38]. Отсроченным результатом стрессогенных факторов со стороны матери является более раннее наступление менархе у девочек, что нежелательно для психологического, социального и репродуктивного здоровья, снижение иммунитета к неинфекционным заболеваниям и повышение индекса массы тела [39]; для мальчиков – связано со снижением репродуктивной функции в зрелом возрасте [38].

Переживания матери оказывают значительное влияние на формирование основ психики ребенка [40, 41]. Депрессия и тревога беременной могут провоцировать нарушения эмоциональной сферы ребенка, трудности просоциального поведения, нарушение моторного (в возрасте до 2 лет), когнитивного и речевого развития [30], повышать риск развития оппозиционно-вызывающего расстройства (ОВР) у ребенка [42], поведенческих расстройств, синдрома дефицита внимания / гиперактивности, а также повышение тревоги и зависимости от психоактивных веществ [43].

Наибольшее влияние на репродуктивный потенциал женщин оказывают аборты. После хирургического аборта повышается риск возникновения опасных инфекций (на них приходится треть смертей, связанных с абортом, преимущественно вследствие заражения клостридиями [44]). У женщин с искусственным абортом в анамнезе, даже после корректировки потенциальных искажающих факторов, шансы преждевременных родов (до 37-й недели беременности) и низкой массы тела при рождении (менее 2500 г) оставались значительными. Причем перинатальные исходы были хуже в случае хирургического прерывания беременности по сравнению с медикаментозным [45]. К тому же предшествующие аборты повышают риск последующего развития предлежания плаценты [46], возникновения у матери депрессии, неоплазии груди и рака молочной железы [47].

В настоящее время вопросы влияния кесарева сечения на ребенка приобретают особое значение, так как все больше детей рождаются с помощью этой операции (в разных регионах России 25–30 %). Риск негативного воздействия на физическое здоровье ребенка и его нервно-когнитивное развитие после оперативного родоразрешения повышен, по сравнению с естественными родами, и сохраняется после коррекции акушерских и материнских факторов [48]. Кроме того, в отношении матери ученые зафиксировали снижение частоты последующих беременностей после проведенной операции. Исследования показывают, что кесарево сечение может быть связано со снижением гестационного возраста при рождении и возможностей грудного вскармливания, с повышенным риском неонатальных респираторных заболеваний, развитием астмы [49], диабета 1-го типа и синдрома дефицита внимания [50], аутизма [51], эпилепсии [52]^, экземы [53], синдрома обструктивного апноэ сна [54], повышенным риском развития инфекций нижних дыхательных путей [55] и более высоким индексом массы тела через шесть месяцев (но не приводящим к ожирению в будущем) [56]. Согласно исследованиям, способ родоразрешения оказывает влияние на развитие познавательных способностей 5-летних детей. Дети, рожденные с помощью кесарева сечения, при диагностике когнитивных функций показали менее успешные результаты, чем дети, рожденные естественным путем [57].

Таким образом, в научной литературе представлен широкий спектр неблагоприятных факторов риска здоровью ребенка со стороны матери. Попробуем оценить их относительный риск в рамках нашего многолетнего когортного исследования.

Результаты и их обсуждение. I этап – оценка факторов риска здоровью ребенка в пренатальный период. Молодой возраст будущей матери в период вынашивания ребенка в 2,2 раза повышает риск задержки внутриутробного развития плода (ОР = 2,22; 95 % ДИ: 1,23–3,98) и на 70 % – риск серьезных нарушений здоровья при рождении (ОР = 1,69; 95 % ДИ: 1,24–2,28). Возможно, это связано с тем, что данный фактор усугубляет течение беременности, повышая риск развития у будущей матери анемии (в среднем на 48 %) и отеков (в 2,2 раза), что крайне негативно влияет на здоровье ребенка.

Более зрелый возраст роженицы, по нашим расчетам, не увеличивает риск проблем со здоровьем ребенка в пренатальный период, однако повышает риск оперативного способа родоразрешения (по мере увеличения возраста матери: на 70 % – у женщин старше 35 лет, и на 88 % – старше 40 лет), что может отрицательно сказаться на здоровье ребенка в будущем.

Семейное положение будущей матери, согласно полученным нами данным, опосредованно влияет на будущего ребенка. В группе одиноких матерей (не замужем, разведены или овдовели) в 2 раза выше риск возникновения задержки внутриутробного развития плода (ОР = 2,22; 95 % ДИ: 1,27–3,68) и соответственно рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья (в 1,7 раза – ОР = 1,66; 95 % ДИ: 1,24–2,21). Возможно, отсутствие помощи и поддержки со стороны мужчины становится длительным стрессогенным фактором для беременной женщины, вынужденной рассчитывать только на себя в этот непростой период жизни, в том числе и в материальном плане. Таким образом, наше исследование подтверждает, что перинатальный стресс крайне негативно влияет на здоровье будущего ребенка, начиная с эмбрионального периода.

Недостаток материальной обеспеченности семьи, ожидающей ребенка, в первую очередь сказывается на здоровье будущей мамы, осложняет ее беременность. Так, развитию анемии и отеков способствуют низкая покупательная способность респонденток (повышая риск на 33 и 80 % соответственно) и неблагоприятные, по их оценке, жилищные условия (на 43 % и в 2 раза соответственно). Вероятнее всего, это вызвано отсутствием полноценного и разнообразного питания, скученностью, повышенной духотой и влажностью в месте проживания. Нами не выявлено воздействия этих факторов на внутриутробное развитие детей данной выборки, но оно может проявиться по мере их взросления.

Беременные женщины, проживающие на экологически неблагоприятных территориях , подвержены в большей степени риску возникновения отеков в период вынашивания ребенка, особенно, если качество воды (на 58 %) и воздуха (на 75 %) ниже разрешенных норм. Загрязненный воздух коррелирует также с вероятностью применения кесарева сечения при родах (увеличивает риск на 60 %).

Электромагнитное излучение в месте жительства будущих родителей в 2,7 раза повышает риск рождения ребенка с отклонениями в развитии, врожденными пороками и заболеваниями (ОР = 2,72; 95 % ДИ: 1,53–4,85).

Факторами риска здоровья матери и ребенка выступают профессиональные вредности . У беременных женщин, трудовая деятельность которых была связана с воздействием химических и токсических веществ, а также биологической опасностью, повышается риск оперативного родоразрешения (на 76 и 90 % соответственно).

Такой негативный фактор, как «запыленность», повышает риск формирования у будущего ребенка врожденных пороков в среднем на 60 % (ОР = 1,59; 95 % ДИ: 1,17–2,16).

Здоровье будущей матери и наличие в анамнезе хронических заболеваний также является фактором риска ее здоровью в период ожидания ребенка. Так, нами подтверждено, что заболевания системы мочевыводящих путей закономерно увеличивают риск появления отеков в период беременности (ОР = 2,64; 95 % ДИ: 1,85–3,77), а ожирение – риск выбора оперативного способа родоразрешения (ОР = 2,18; 95 % ДИ: 1,41–3,38). Негативного влияния отдельных заболеваний матери на внутриутробное развитие ребенка нами не было выявлено.

Не менее значимым фактором риска является осложненный акушерский анамнез предыдущих беременностей. В частности, преждевременные роды и мертворождение, пережитые женщиной ранее, повышают в будущем риск кесарева сечения соответственно в 2,4 и 4,3 раза.

Отдельно отметим особенности и осложнения беременности в качестве факторов риска здоровью детей. Так, наличие у будущей матери в период ожидания ребенка отеков, белка в анализе мочи, эклампсии, а также неправильное предлежание плода, недоношенность или переношенность (в нашем исследовании преобладало последнее), стремительные роды и многоплодная беременность увеличивают риск рождения ребенка с патологиями, врожденными пороками, нарушениями развития (табл. 2). Рождение ребенка с помощью репродуктивных технологий (наблюдалось исключительно в когорте 2020 г. рождения) наносит, по данным нашего мониторинга, наибольший (в группе медикобиологических акушерских факторов) вред здоровью новорожденного (в 2,9 раза).

Эклампсия, в свою очередь, в 3,4 раза увеличивает риск задержки внутриутробного развития (ОР = 3,39; 95 % ДИ: 1,51–7,61)9.

Таблица 2

Акушерский анамнез как фактор риска беременности и здоровью ребенка в пренатальный период (показатель относительного риска)

Осложнения беременности	Нарушения здоровья новорожденного
Отеки	1,72 (1,32–2,25)
Белок в моче	1,61 (1,24–2,08)
Эклампсия	2,08 (1,37–3,15)
Опасное предлежание плода	1,75 (1,19–2,59)
Недоношенность / переношенность	1,41 (1,10–1,79)
Стремительные роды	1,73 (1,18–2,53)
Многоплодная беременность	2,07 (1,34–3,20)
ЭКО (только для когорты 2020 г.)	2,87 (1,35–6,08)

II этап – воздействие факторов риска здоровью ребенка в дошкольном возрасте. Анализ социально-демографических факторов показал, что возраст матери старше 40 лет повышает риск: постановки ребенка на диспансерный учет уже в младенческом возрасте (ОР = 2,14; 95 % ДИ: 1,47–3,11); развития дефицита веса (ОР = 4,23; 95 % ДИ: 1,10–16,23) и анемии (ОР = 2,43; 95 % ДИ: 1,17–4,29) в возрасте 1–2 лет; заболеваний ЛОР-органов в 3–4 года (ОР = 1,77; 95 % ДИ: 1,13–2,76) и отставания нервно-психического развития (НПР) к 6–7 годам (ОР = 7,24; 95 % ДИ: 2,58–20,30). Молодой возраст роженицы (до 20 лет), повышая риски ЗВУР плода и патологий у новорожденного, напротив, не стал фактором ухудшения здоровья детей в будущем. Его действие было нивелировано. Это может быть вызвано высоким потенциалом здоровья матери в молодости и постепенным снижением в более старшем возрасте, что, очевидно, сказывается на здоровье ребенка.

Одинокий семейный статус матери является значимым фактором риска не только в пренатальный период, но и приводит к хронизации состояния ребенка в младенческом возрасте (ОР = 1,50; 95 % ДИ: 1,18–1,91) и в 3–4 года (ОР = 1,55; 95 % ДИ: 1,21–1,99). У детей одиноких женщин в 1–2 года отмечается несоответствие норме показателей физического развития и НПР (ОР = 1,45; 95 % ДИ: 1,15–1,84) с дальнейшим прогрессированием отставания НПР в 3–4 года (ОР = 1,64; 95 % ДИ: 1,10–2,51) и 6–7 лет (ОР = 3,89; 95 % ДИ: 2,09–7,23). В возрасте 3–4 лет почти вдвое увеличивается риск заболеваний сердечно-сосудистой системы (ОР = 1,95; 95 % ДИ: 1,40–2,70) и ЛОР-органов (ОР = 1,68; 95 % ДИ: 1,11–1,54), а к 6–7 годам – неврологических патологий (ОР = 1,84; 95 % ДИ: 1,29–2,62).

Исследованием подтверждено, что недостаток финансов и низкая покупательная способность матери в период беременности и родов сказываются на состоянии здоровья ребенка значительно позже – в преддошкольном возрасте, повышая риск постановки на диспансерный учет (ОР = 1,39; 95 % ДИ: 1,11–1,74), преимущественно по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (ОР = 1,87; 95 % ДИ: 1,13–3,09) и патологий неврологического характера (ОР = 1,53; 95 % ДИ: 1,12–2,11).

Экологические факторы на территории проживания семьи, несомненно, оказывают негативное влияние на здоровье ребенка. Так, употребление «воды плохого качества» в период беременности повышает риск развития у будущего ребенка кардиологических заболеваний к 1–2 годам (ОР = 1,63; 95 % ДИ: 1,17–2,94). Воздействие электромагнитного излучения увеличивает к старшему дошкольному возрасту кратность заболеваний ребенка (ОР = 1,25; 95 % ДИ: 1,19–1,30), способствует пополнению групп здоровья выше второй (ОР = 1,16; 95 % ДИ: 1,12–1,20), повышает риск ЛОР-заболеваний (ОР = 3,39; 95 % ДИ: 1,50–7,69) и развития ожирения (ОР = 9,19; 95 % ДИ: 1,75–48,35).

Вредные условия труда матери за год до рождения ребенка ухудшают показатели здоровья детей. Так, в возрасте 1–2 года повышается риск развития неврологических отклонений ребенка, если мать трудилась на конвейерном производстве (ОР = 2,08; 95 % ДИ: 1,19–3,60); кардиологических заболеваний – если мать подвергалась воздействию высоких температур (ОР = 2,19; 95 % ДИ: 1,30–3,67) и работала в ночные смены (ОР = 1,75; 95 % ДИ: 1,15–2,67); дефицита веса (ОР = 3,71; 95 % ДИ: 1,19–11,46) и стеноза глазного протока (ОР = 5,77; 95 % ДИ: 1,35–24,56) – если мать работала в условиях низких температур; аллергических реакций (ОР = 1,94; 95 % ДИ: 1,14–3,29) – при воздействии вибрации; несоответствие показателей физического развития и НПР норме (ОР = 2,02; 95 % ДИ: 1,45–2,83) – при загазованности на рабочем месте будущей матери.

Загазованность (ОР = 1,71; 95 % ДИ: 1,33–2,21), радиация и действие СВЧ (ОР = 1,48; 95 % ДИ: 1,10–2,08), работа на конвейере (ОР = 1,61; 95 % ДИ: 1,11–2,34), воздействие высоких температур (ОР = 1,47; 95 % ДИ: 1,15–1,87) повышают риск заболеваний уха, горла, носа у детей 3–4 лет на 50–60 %. Причем работа на конвейере будущей мамы почти в 2,5 раза увеличивает риск развития данного типа заболеваний у ребенка и в более старшем возрасте (в 6–7 лет – ОР = 2,57; 95 % ДИ: 1,26–5,25). Воздействие загазованности (ОР = 1,16; 95 % ДИ: 1,12–1,21) и радиации (ОР = 1,16; 95 % ДИ: 1,13–1,20) на будущую мать за год до рождения ребенка является фактором риска ухудшения его группы здоровья к школьному возрасту.

Состояние здоровья женщины , согласно данным нашего мониторинга, не выявило серьезных угроз здоровью детей. Исключение составляют наследственные заболевания. Такие патологии, как гипер- или гипофункция щитовидной железы, в 8 раз повышают риск развития эндокринной патологии у ребенка к преддошкольному возрасту (ОР = 8,18; 95 % ДИ: 2,04–32,88). А если в анамнезе у будущей матери присутствуют диагнозы «диабет» и «ожирение», то повышается вероятность увеличения кратности заболеваний в 1–2 года (ОР = 1,20; 95 % ДИ: 1,13–1,29) и ухудшения здоровья ребенка в 3–4 года (ОР = 1,18; 95 % ДИ: 1,14–1,22).

Курение будущей матери во время беременности повышает риск несоответствия показателей физического развития и НПР в годовалом возрасте (ОР = 1,57; 95 % ДИ: 1,23–1,97), развития у ребенка в младенческом возрасте ЛОР-заболеваний (ОР = 1,57; 95 % ДИ: 1,14–2,17) и отставания НПР к 2 годам (ОР = 2,73; 95 % ДИ: 1,35–5,50). Курение женщины до наступления беременности повышает риск ожирения ребенка к 6–7 годам в 2,8 раза (ОР = 2,81; 95 % ДИ: 1,20–6,61). Повышение вероятности развития астмы у ребенка в дошкольном возрасте у курящих матерей нами не было обнаружено. Возможно, этот фактор проявится позже.

Такие осложнения беременности , как анемия и отеки, способствуют развитию у ребенка в 1–2 года ряда неврологических (ОР = 1,43 и 1,80 соответственно), ЛОР-заболеваний (ОР = 1,57 и 1,77 соответственно) и патологий ЖКТ (ОР = 1,64 и 1,96 соответственно), а также анемии (ОР = 1,44 и 1,58 соответственно). К 3–4 годам чаще развиваются сердечно-сосудистые заболевания (ОР = 1,60; 95 % ДИ: 1,15–2,27). Напомним, что молодой возраст будущей матери, ее низкая покупательная способность, неблагоприятные экологические факторы в месте проживания и заболевания мочеполовой системы в анамнезе повышают риск развития в период беременности отеков и анемии, а значит, косвенно выступают факторами риска здоровью ребенка в будущем. Наличие белка в моче будущей матери повышает вероятность появления к возрасту 1–2 лет кардиологических (ОР = 1,59; в 3–4 года – ОР = 1,50; 95 % ДИ: 1,10–2,06), неврологических (ОР = 1,85) и ЛОР-заболеваний (ОР = 1,71; к 3–4 годам – ОР = 1,37; 95 % ДИ: 1,15–1,63).

Более детально рассмотрим особенности предыдущих беременностей как потенциальный фактор риска утраты здоровья для детей дошкольного возраста. Мертворождения в анамнезе матери, не нарушая течение внутриутробного развития плода (возможно, в силу повышенного медицинского наблюдения и своевременной профилактики), тем не менее увеличивают кратность заболеваний и риск постановки ребенка на диспансерный учет в младенчестве и преддошкольном возрасте, снижая показатели здоровья к 7 годам (табл. 3). Возрастает и риск развития патологий желудочно-кишечного тракта на первом году жизни (ОР = 5,54; 95 % ДИ: 1,36–22,47); дефицита веса (ОР = 22,85; 95 % ДИ: 9,51–54,92) и анемии (ОР = 3,94; 95 % ДИ: 1,75–8,89) в 1–2 года; бронхиальной астмы в возрасте 6–7 лет – в 15 раз (ОР = 15,88; 95 % ДИ: 2,89–87,25). Можно предположить, что трагический опыт мертворождения, пережитый матерью ранее, является значимым стрессогенным фактором на протяжении всей жизни, а особенно в период ожидания ребенка. К тому же данный диагноз говорит о слабости репродуктивной системы женщины, серьезных проблемах с ее здоровьем, низком потенциале, провоцируя слабое здоровье у будущих детей.

Самопроизвольные аборты будущей матери способствуют риску хронизации состояния ребенка в возрасте 6–7 лет в 1,5 раза, в отличие от детей, в анамнезе матерей которых отсутствовали выкидыши (см. табл. 3).

Прослеживается связь внематочной беременности в анамнезе матери и формирования к преддошко-льному возрасту таких хронических патологий, как бронхиальная астма (ОР = 11,89; 95 % ДИ: 1,97–71,57) и ожирение (ОР = 6,88; 95 % ДИ: 1,19–39,75).

Особенности и осложнения текущей беременности оказывают наибольшее влияние в первую очередь на здоровье новорожденного, продлевая негативные последствия и по мере взросления ребенка. Многоплодная беременность является самым серьезным (из осложнений беременности) фактором ухудшения здоровья детей: увеличивает риск развития у детей в 1–2 года неврологических отклонений (ОР = 1,76; 95 % ДИ: 1,12–2,74) и нарушений ЖКТ (ОР = 2,79; 95 % ДИ: 1,55–5,05); к 3–4 годам – аллергических реакций (ОР = 3,48; 95 % ДИ: 1,77–7,02), неврологических (ОР = 3,05; 95 % ДИ: 1,69–5,52) и ЛОР-заболеваний (ОР = 1,67; 95 % ДИ: 1,19–2,33), соответственно приводит к постановке на диспансерный учет (табл. 4). Вынашивание двойни¹⁰ повышает вероятность дальнейшего ухудшения показателей здоровья ребенка и в возрасте 6–7 лет: увеличивает риск развития заболеваний ЦНС (ОР = 3,36; 95 % ДИ: 2,18–5,61), органов зрения (ОР = 4,33; 95 % ДИ: 1,24–15,09) и бронхиальной астмы (ОР = 12,98; 95 % ДИ: 3,37–49,95).

Стремительные роды способствуют постановке ребенка на диспансерный учет в возрасте 6–7 лет (см. табл. 4), повышают риск ожирения в данном возрасте в 4,6 раза (ОР = 4,63; 95 % ДИ: 1,66–12,90).

Применение вакуум-экстрактора11 коррелирует с постановкой на учет детей по поводу хронических заболеваний уже в 1–2 года, снижением в будущем

Таблица 3

Акушерский анамнез предыдущих беременностей как фактор риска здоровью ребенка в младенческом и преддошкольном возрасте (показатель относительного риска)

Фактор риска	Группа здоровья II и выше в 6–7 лет	Частота заболеваний		Диспансерный учет
		1–2 года	6–7 лет	1–2 года	6–7 лет
Мертворождения в анамнезе	1,16 (1,12–1,20)	1,23 (1,19–1,27)	1,25 (1,19–1,30)	2,56 (2,30–2,84)	–
Выкидыши в анамнезе	–	–	–	–	1,45 (1,13–1,86)
Внематочная беременность	1,16 (1,12–1,20)	–	–	–	–

10 В нашем когортном исследовании все случаи многоплодной беременности диагностированы исключительно при рождении двух новорожденных.

11 В нашем когортном исследовании зафиксировано по одному случаю в когорте 2014 и 2020 гг. рождения.

Таблица 4

Особенности протекания беременности как фактор риска здоровью будущего ребенка в дошкольном возрасте (показатель относительного риска)

Фактор риска Группа здоровья II и выше Частота заболеваний в 6–7 лет Диспансерный учет 3–4 года 6–7 лет 1–2 года 3–4 года 6–7 лет Стремительные роды – – – – – 1,59 (1,11–2,29) Многоплодная беременность – 1,16 (1,12–1,20) 1,25 (1,20–1,31) – 1,59 (1,11–2,29) – Применение вакуум-экстрактора 1,18 (1,14–1,22) 1,16 (1,12–1,20) – 2,54 (2,29–2,82) – 1,91 (1,26–2,89) уровня здоровья. В возрасте 1–2 года в пять раз возрастает риск заболеваний ЖКТ (ОР = 5,54; 95 % ДИ: 1,36–22,47) и в шесть раз – сердечно-сосудистыми заболеваниями (ОР = 6,05; 95 % ДИ: 1,49–24,58). В 3–4 года в восемь раз увеличивается подверженность детского организма аллергическим реакциям (ОР = 8,08; 95 % ДИ: 6,58–9,91), а в 6–7 лет на четверть – заболеваниям ЛОР-органов (ОР = 1,25; 95 % ДИ: 1,20–1,30).

Нужно отметить, что в научной литературе приводится множество фактов негативного влияния кесарева сечения на здоровье ребенка. Мы можем подтвердить растущую распространенность данного способа родоразрешения (с 10 % в когорте 1998 г. рождения до 27 % в 2020 г.) аналогично мировым тенденциям, но в нашем исследовании не выявлено повышения относительных рисков здоровью детей, родившихся не естественным путем. Частично такую ситуацию можно объяснить тем, что нарушения познавательной функции у детей более достоверно можно определить с помощью когнитивного тестирования и лонгитюдного наблюдения в младшем школьном возрасте, что выходило за пределы поставленных нами задач и выборки в представленном исследовании.

Выводы. В результате проведенного исследования можно заключить следующее. Подавляюще большинство социально-демографических, социально-экономических, медико-биологических, экологических факторов риска здоровью ребенка со стороны матери оказывает влияние не только в пренатальный и постнатальный периоды, но и продолжает ухудшать состояние здоровья ребенка на протяжении дошкольного возраста.

Если у женщин молодого возраста (до 20 лет) родились дети с риском задержки внутриутробного развития плода, и к поступлению в школу состояние здоровья ребенка нормализовалось, то у женщин старше 40 лет отклонения в нервно-психическом развитии детей сохранились до 6–7-летнего возраста. Это дети группы риска по усвоению школьной программы, нарушению поведения, трудностям адаптации к школьной жизни. Можем предположить, что причиной этого является более высокий уровень потенциала здоровья молодых матерей, генетически переданного ребенку.

Одинокий семейный статус матери оказывает негативное влияние на здоровье ребенка, начиная с внутриутробного периода, усугубляя проблемы нервно-психического развития ребенка к началу школьного обучения.

Низкий материальный достаток семьи также оказывает опосредованное влияние на здоровье детей в течение дошкольного периода, являясь одной из причин, наряду с другими факторами, заболеваний желудочно-кишечного тракта, неврологических заболеваний, постановки и наблюдения на диспансерном учете.

Наиболее показательное воздействие вредные агенты окружающей среды оказывают на функционирование детского организма. В данном исследовании выявлена связь электромагнитного излучения в месте проживания семьи и патологии плода в пренатальном периоде, причем последствия сохраняются до возраста 6–7 лет (патологии ЛОР-органов, увеличение частоты заболеваемости, повышение индекса массы тела).

Несмотря на научно-технический прогресс и внедрение современных безопасных технологий на производствах, где работают женщины, планирующие стать матерями, вредные условия труда, по результатам опроса врачей-педиатров, ухудшают здоровье детей. При плановых медицинских осмотрах в 1–2 и 3–4 года выявлены заболевания нервной, сердечно-сосудистой систем, ЛОР-органов, глаз. К возрасту поступления в школу последствия таких вредных факторов, как «запыленность», «высокая температура», «низкая температура», «работа в ночное время», «вибрация», минимизируются, дети выздоравливают. Настораживает, что воздействие загазованности, работы на конвейере, радиации и СВЧ сохраняется до 6–7-летнего возраста и проявляется снижением группы здоровья в целом и заболеваниями ЛОР-органов в частности.

Говоря о здоровье матери как факторе формирования детского здоровья, мы имеем в виду здоровье женщины до и во время беременности, наличие в медицинском анамнезе заболеваний и вредных привычек, таких как курение. Наиболее значимую связь формирования эндокринной патологии у ребенка к окончанию дошкольного возраста в нашем исследовании показали наличие в анамнезе матери гипер- и гипофункции щитовидной железы и курение до беременности.

Оценивая степень риска факторов формирования здоровья со стороны матери, нужно отметить, что осложненный акушерский анамнез предыдущих беременностей матери, а именно мертворождения, внематочная беременность, более чем в 10 раз повышает риск развития у ребенка преимущественно к 6–7 годам такого аутоиммунного заболевания, как бронхиальная астма.

Осложнения беременности и родов текущей беременности, такие как анемия, отеки, белок в моче, способствуют возникновению патологии у ребенка в пренатальный период, в 1–2 года и в 3–4 года. К младшему школьному возрасту ребенок выздоравливает.

Последствия более серьезных осложнений – многоплодной беременности, стремительных родов, вакуум-экстракции плода – пролонгируются на весь период дошкольного детства. Ими являются заболевания неврологического характера, ЛОР-органов, органов зрения, повышение ИМТ, бронхиальная астма.

Исходя из полученных результатов, считаем, что необходимо усовершенствовать меры по профилактике и лечению заболеваний детей, этиологическими причинами которых являются управляемые факторы риска со стороны матери. Подавляющее большинство выявленных нами факторов риска здоровью ребенка со стороны матери являются управляемыми и могут быть нейтрализованы посредством мер государственной социально-экономической поддержки будущих родителей, совершенствованием гинекологической и акушерской помощи, развитием перинатальных центров.

Детей, рожденных женщинами в возрасте 40 лет и старше, а также с одиноким семейным статусом, – относить к группе риска с отклонениями в нервно-психическом развитии. При взаимодействии с родителями, специалистами детских дошкольных организаций, детскими поликлиниками, детскими садами – разработать механизм и порядок взаимодействия по медико-психолого-педагогическому сопровождению, мониторингу НПР детей до 18-летнего возраста.

Предусмотреть дополнительные меры социальной поддержки при постановке на учет по беременности женщины с низким материальным достатком.

Создавать условия для обеспечения жильем семей с детьми на территориях, исключающих воздействие электромагнитного излучения. Предусмотреть обеспечение санаторно-курортным лечением детей по направлению оздоровления ЛОР-органов семей с детьми, проживающих на территориях с воздействием электромагнитного излучения, и детей, матери которых работают на производстве с вредными условиями труда. Считаем необходимым усовершенствование нормативно-правовой базы, касающейся охраны здоровья женщин, работающих во вредных и опасных условиях труда.

Дополнить информирование женщин, родителей, детей о здоровом образе жизни результатами научных исследований о негативном влиянии курения матери до беременности на здоровье будущего ребенка.

Мы понимаем, что остаточное и неизмеримое смешение и комбинация всех внутренних и внешних факторов требует дальнейшего изучения, в частности, влияние возраста отцов, вредных привычек старших членов семьи, оперативного родоразреше-ния на физическое и нервно-психическое развитие ребенка, а также осознаем необходимость научного обоснования адресных рекомендаций совершенствования политики здоровьесбережения и детей, и родителей для улучшения потенциала здоровья будущих поколений

Ограничения исследования. 1. Выборку исследования составили изначально благополучные с медицинской и социальной точки зрения родильницы с детьми, пожелавшие участвовать в мониторинге, а не все родившие в период набора когорты. 2. Существует серьезная проблема сохранения числа участников когортного мониторинга на протяжении долгого периода исследования. Выборка сокращается с каждым годом. 3. Остаточное и неизмеримое смешение и комбинация всех внутренних и внешних факторов требует дальнейшего изучения.

Перспективы исследования. В дальнейшем планируется изучение факторов риска со стороны матери и других членов семьи не только в дошкольном, но и более старшем возрасте.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.