Факторы, влияющие на приверженность лечению у больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами

• ¹    ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Минздрава России

119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

• ²    ФПДО ГБОУ ВПО Рязанский ГМУ

им. акад. И. П. Павлова Минздрава России

390026, Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9

В статье рассматриваются факторы, влияющие на приверженность лечению, наблюдающиеся у больных ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами. Выявлено, что на приверженность лечению влияет комплекс факторов, связанных с развитием ВИЧ-инфекции, преморбидными личностными, семейными, поведенческими особенностями больных, уровнем их образования и профессиональной включенности. Ключевые слова : ВИЧ-инфекция, психические расстройства, приверженность лечению.

FACTORS INFLUENCING TREATMENT ADHERENCE IN PATIENTS WITH HIV-RELATED MENTAL DISORDERS. Khritinin D. F.¹, Novikov V. V.^{2 1} I. M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation. Trubetskaya Street 8, Building 2, 119991, Moscow, Russian Federation . ² I. P. Pavlov Ryazan State Medical University of Ministry of Healthcare of Russian Federation. Vysokovol’tnaya Street 9, 390026, Ryazan, Russian Federation. This article considers factors influencing adherence to treatment observed in patients with HIV-related mental disorders. It was revealed that treatment adherence is influenced by the complex of factors associated with the development of HIV infection, premorbid personality, family, behavioral traits of patients, their level of education and professional involvement. Keywords : HIV-infection, mental disorders, premorbid personality, adherence to treatment.

Актуальность исследования. Известно, что в настоящее время характер ВИЧ-инфекции значительно изменился. Введение в практику антиретровирусной терапии, в том числе высокоактивной, позволило придать ей характер хронического, медикаментозно управляемого заболевания, со сроком жизни, сопоставимым с таковым при прочих хронических заболеваниях [2].

* Хритинин Дмитрий Федорович – член-корр. РАН, проф. кафедры психиатрии и медицинской психологии, д.м.н.

Новиков Владимир Владимирович – доцент кафедры психиатрии и психотерапии, к.м.н. Телефон: 89109024594, 8(4912)339946. E-mail: novlad2006@yandex. ru

Академиком Н. А. Беляковым в соавторстве с сотрудниками (2012) было сформулировано следующее понимание задачи лечения ВИЧ-инфицированных в настоящее время: «Если мы не в состоянии избавить больного от ВИЧ, необходимо сохранить его психическое и соматическое здоровье на длительное время» [3, С. 4]. Решение этой актуальной задачи невозможно достигнуть без улучшения показателей приверженности больных лечению, поскольку терапия ВИЧ-инфекции не только сопровождается длительным приемом антиретровирусных препаратов (АРВП), но и требует строгого соблюдения режима их приема и предписаний врача по лекарственному режиму и диете, ведения здорового образа жизни [1]. Следует добавить, что приверженность, в свою очередь, прямо влияет на результаты лечения [4].

Одной из категорий ВИЧ-инфицированных слабо приверженных лечению являются пациенты с психическими расстройствами, обусловленными ВИЧ-инфекцией [7]. Так И. М. Улюкин в своей работе отмечает, что «показатели, характеризующие реактивность организма, тесно связаны с показателями психической адаптации (определяющими психическое здоровье больного) и взаимно влияют друг на друга. Снижение в динамике ВИЧ-инфекции реактивности организма больных приводит к ухудшению функционирования в психической сфере» [10], а «Расстройство психического здоровья при ВИЧ-инфекции наступает с ранних стадий болезни и усиливается по мере ее прогрессирования» [4, С. 13], что диктует необходимость изучения факторов, снижающих приверженность лечению у данной категории больных.

Материал исследования. Проведено исследование 250 ВИЧ-инфицированных пациентов с верифицированными в ходе динамического наблюдения психическими расстройствами, обусловленными ВИЧ-инфекцией. Средний возраст пациентов на момент обследования составлял 30,6±6,3 года (у мужчин в среднем 33,4±5,5 года, у женщин 25,1±3,6 года). Соотношение мужчин и женщин составляло примерно 2:1 (66,4 % – 166 мужчин и 33,6 % – 84 женщины).

Цель исследования – изучение клиникодинамических особенностей психических расстройств при ВИЧ-инфекции и выявление факторов, влияющих на приверженность больных к лечению.

Методы исследования . В качестве основного метода исследования был избран клинический (клинико-психопатологический, клинико-катамнестический, соматоклинический). Дополнительными методами выступали лабораторноинструментальный и экспериментально-психологический. Оценка приверженности осуществлялась путем интеграции данных, полученных методами исследования.

Обсуждение результатов. Вся исследовательская когорта ВИЧ-инфицированных по син-дромальной завершенности психических нарушений была разделена на две основные группы. Первая группа – пациенты с синдромально-завершенными психическими расстройствами, имеющими четко очерченные клинические проявления, находящие отражение в клинической картине расстройств психической деятельности и ярко выявляющиеся в процессе психиатрического интервью (78,4 % – 196 человек). Вторая группа – пациенты с субклиническими или пре-клиническими психическими нарушениями, выявляемыми в процессе психиатрического обследования и экспериментально-психологических методик, находящимися на стадии синдромологического формирования (21,6 % – 54 человека).

Группа пациентов с пре- и субклиническими расстройствами (54 человека) в 59,3 % случаев (всего 32 человека, из них 20 с невротическими, 12 с «органическими) была представлена отдельными нозологическими единицами без ко-морбидных психических расстройств. Имеющаяся в 40,7 % случаев коморбидная патология включала следующие комбинации: у 9 человек – сочетание расстройств адаптации (F43.х) и легких органических расстройств (6 – F06.6; 3 – F06.7), 7 человек – неврастения (F48.0) и расстройства личности (2 – F60.31; 5 – F60.7), пограничное расстройство личности (F60.31) с «неврозом ожидания» (F41.8 – 2) и обсессивно-компульсивным расстройством (F42.0 – 4). В целом данная группа характеризовалась как относительно благоприятная по имеющимся преморбидным особенностям (отсутствие опыта инъекционного употребления ПАВ, ЧМТ) с удовлетворительным клиническим прогнозом.

Группа пациентов с синдромально завершенными психическими расстройствами имела коморбидную психическую патологию в 100 % случаев.

У ВИЧ-позитивных в целом (совокупность пациентов из обеих групп) достоверно преобладали коморбидные психические расстройства (86,8 %), что объясняется множественным характером этиологических факторов – как нозо-генных, так и соматогенных, а также негативным действием ПАВ, преморбидными особенностями лиц, имеющих опыт инъекционного употребления наркотиков.

Систематизация имеющихся психических расстройств, сопряженных с ВИЧ-инфекцией, позволила объединить их в сочетающиеся клинические группы. К первой группе были отнесены заболевания психогенно-реактивного генеза (71,6 %), включающие в себя невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства и реактивный параноид.

Во вторую группу вошли экзогенноорганические психические нарушения (84,4 %), представляющие собой органические психические расстройства, в том числе в их динамическом развитии в ВИЧ-деменцию и ВИЧ-делирий.

Третья группа объединяла патологические состояния аномально-личностного характера, проявляющиеся в виде расстройств зрелой личности (76,4 %), динамика которых предполагает коморбидность с органическим расстройством личности.

Корреляционный анализ показал сильную взаимную зависимость расстройств психогеннореактивной, экзогенно-органической и аномально-личностной клинической групп на всем периоде развития ВИЧ-инфекции. Так, выявлена корреляция F40—F48 с F00—F09 (r=-0,8), F40—F48 с F60—F69 (r=-0,7), F60—F69 с F00— F09 (r=0,7).

Состав пациентов, получавших терапию активно или пассивно-эпизодически (103 человека, 41,2 %), по стадиям ВИЧ-инфекции представлен в таблице 1.

Таблица 1

ВИЧ-инфицированные пациенты с психическими расстройствами, получавшие терапию

	Всего	Активно или пассивноэпизодически получающие лечение, психокоррекцию, и социальную реабилитацию		Виды терапии
				ЭТ		ПФТ		ПТ		ПК
		абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%
1	51	39	76,5	1	1,9	28	54,9	31	60,8	39	76,5
2	86	25	29,1	1	1,2	12	13,9	22	25,6	25	29,1
3	62	21	33,9	14	22,6	16	25,8	17	27,4	21	33,9
4	47	14	29,8	12	25,5	12	25,5	12	25,5	14	29,8
5	4	4	100	4*	100	0	0	0	0	0	0
6	250	103	41,2	32	12,8	68	27,2	82	32,8	99	39,6

Примечание . * – Исключительно пассивноэпизодически. В первом столбце приведены стадии ВИЧ-инфекции: 1 – стадия 2А, 2Б, 2В; 2 – стадия 3; 3 – стадия 4А; 4 – стадия 4Б; 5 – стадия 4В; 6 – всего. ЭТ – этиотропная терапия; ПФТ – психофармакотерапия; ПТ – психотерапевтические интервенции; ПК – психокоррекционные и социально-реабилитационные воздействия.

Как видно из таблицы 1, больные, активно или пассивно-эпизодически получающие терапию (этиотропную, психофармакотерапию, психотерапию), психокоррекцию и социальную реабилитацию, составили 41,2 %. При этом приверженных лечению было выявлено 10,4 %, а оставшиеся 147 пациентов (58,8 %) были абсолютно не привержены терапии.

Все пациенты с ВИЧ-обусловленными психическими расстройствами, участвующие в нашем исследовании, по степени приверженности, были разделены на три группы.

Группу 1 составили приверженные лечению пациенты (26 человек, 10,4 %), проявляющие активный интерес к терапии и высокую компла-ентность.

В группу 2 вошли не приверженные лечению пациенты (147 человек, 58,8 %), нонкомлаент-ные, уже после первой разъяснительной беседы с врачом отказывающиеся от помощи и/или избегающие ее (самостоятельно прерывали лечение, пропускали назначенные встречи без объяснения причин).

К группе 3 были отнесены пациенты «серой зоны», «псевдоприверженные», выполняющие назначения пассивно и/или эпизодически (77 человек, 30,8 %), с неустойчивой компла-ентностью, выполняющие назначения «по необходимости», под влиянием внешнего контроля (нахождение в стационаре, вмешательство родственников и т. п.) и с легкостью отказывающиеся от сотрудничества с врачом.

Нами были выделены факторы, способствующие приверженности лечению у ВИЧ-инфицированных пациентов с психическими расстройствами (табл. 2).

Как показано в таблице 2, группа приверженных лечению (26 человек, 10,4 %), из которых 61,5 % пациентов находились на стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, характеризовалась (p<0,05) более высоким уровнем образования, отсутствием психопатологически отягощенной наследственности, была социально и профессионально благополучна. Среди них зафиксировано 6 пациентов (23,1 % против 53,2 % «псевдоприверженных» и 100 % не приверженных лечению) исключительно с астеническим вариантом психоорганического синдрома. Преобладание среди приверженных лечению лиц на начальных стадиях ВИЧ-инфекции обусловлено, во-первых, тем обстоятельством, что ВИЧ-обусловленный психоорганический синдром у благополучных по компонентам «органической» отягощенности в связи со злоупотреблением ПАВ (7,7 % против 88,3 % «псевдопривержен-ных» и 96,6 % не приверженных лечению) развивается медленнее; во-вторых связано с ги-пернозогнозией, переживаниями по поводу своего будущего, о чем свидетельствуют высокие показатели тревожного (27,5 %) и ипохондрического (19,6 %) типов отношения к болезни.

В противоположность (p<0,05) им больные из группы не приверженных лечению (147 человек, 58,8 %) в 50,3 % случаев находились на стадии вторичных заболеваний, 91,8 % имели комор-бидную соматическую патологию. Психоорганический синдром наблюдался у всех пациентов, в 54,4 % случаев это были тяжелые формы (эксплозивный, эйфорический или апатический ПОС), обусловливающие анозогнозию и отказ от лечения. Асоциальность в виде поведенческих расстройств детско-подросткового возраста (96,6 % против 79,2 % «псевдоприверженных» и 19,2 % приверженных лечению) и высокого процента деликтов (63,9 % против 22,1 % «псев-доприверженных» и 0 % приверженных) также являлась фактором, снижающим комплаент-ность пациентов. Низкий образовательный (98 % имели среднее или среднеспециальное образование) и низкий профессиональный уровень (не работают в 90,5 % случаев), дезадаптивная «родительская» семья (94,6 %) – все эти факторы достоверно превышали соответствующие показатели в прочих группах, что делало малопригодными такие адаптационные ресурсы, как семья и профессиональное сообщество.

Таблица 2

Факторы, определяющие приверженность лечению у ВИЧ-инфицированных с психическими расстройствами

Фактор	Приверженность лечению
	Приверженные (n=26)		Не привержен-ные (n=147)		Псевдо-приверженные (n=77)
	абс	%	абс	%	абс	%
Стадия ВИЧ	-инфекции
Первичных проявлений (стадии 2 А, 2Б, 2В) (n=51)	16	61,5	6	4,1	29	37,7
Субклиническая (стадия 3) (n=86)	4	15,4	67	45,6	15	19,5
Вторичных заболеваний (стадии 4 А, 4Б, 4В) (n=113)	6	23,1	74	50,3	33	42,9
Вторичные и сопутствующие заболевания (n=183)	6	23,1	135	91,8	42	54,5
Наличие ПОС (n=194)	6	23,1	147	100	41	53,2
Астенический (n=114)	6	23,1	67	45,6	41	53,2
Эксплозивный (n=51)	0	0	51	34,7	0	0
Эйфорический (n=23)	0	0	23	15,6	0	0
Апатический (n=6)	0	0	6	4,1	0	0
Выявленные анамнестические данные
Психопатологически отягощенная наследственность (n=149)	0	0	101	68,7	48	62,3
Данные о наследственности не известны (не знает, затрудняется ответить, отказывается от ответа) (n=51)	0	0	46	31,3	5	6,5
Злоупотребление ПАВ в анамнезе (n=212)	2	7,7	142	96,6	68	88,3
Расстройства поведения и патохарактерологические реакции в анамнезе (n=208)	5	19,2	142	96,6	61	79,2
«Криминальный» анамнез (n=111)	0	0	94	63,9	17	22,1
Дезадаптивная родительская семья (n=202)	5	19,2	139	94,6	58	75,3
Данные о стиле воспитания в родительской семье не известны (n=32)	0	0	32	21,8	0	0
Состоит или ранее состоял в браке (в том числе в гражданском браке) (n=70)	7	26,9	39	26,5	24	31,2
Никогда не состоял в браке (в том числе в гражданском браке) (n=180)	19	73,1	108	73,5	53	68,8
Высшее (в том числе незаконченное) образование (n=29)	18	69,2	3	2	8	10,4
Среднее или среднеспециальное образование (n=221)	8	30,8	144	98	69	89,6
Работает (учится) (n=91)	26	100	14	9,5	51	66,2
Безработный (не учится) (n=159)	0	0	133	90,5	26	33,8

При этом если роль адаптивной, гармоничной родительской семьи как средства поддержки больного в его стремлении к лечению не вызывала сомнений, то достоверных различий, связанных с семейным положением, не наблюдалось, а ВИЧ-инфицированные идентифицировали себя как одиноких, никогда не состоявших в браке, что также отражает своеобразное «стремление к свободе» и связано со склонностью к «рискованному поведению».

С другой стороны, группирование ВИЧ-инфицированных и высокая степень доверия «друзьям по несчастью» делают весьма успешной консультирование по принципу «равный – равному», что особенно необходимо в работе с пациентами из третьей группы.

Группа «псевдоприверженных» лечению (77 человек, 30,8 %) в серьезной степени социально дезадаптирована: из них в анамнезе злоупотребляли ПАВ 88,3 %, имели расстройства поведения и патохарактерологические реакции 79,2 %, совершили правонарушения 22,1 %, воспитывались в дезадаптивной родительской семье 75,3 %. Следствием этого является недостаточная, неустойчивая установка, направленная на сохранение здоровья, однако приведенные характеристики были достоверно ниже (p<0,05) таковых у не приверженных лечению. Не наблюдалось различий в показателях психопатологической наследственной отягощенно-сти, нахождения на стадии 4 (стадии 4А, 4Б, 4В) ВИЧ-инфекции (при меньшей распространенности сопутствующих и вторичных заболеваний в совокупности) и наличия астенического варианта психоорганического синдрома.

Таким образом, можно выделить комплекс факторов, снижающих приверженность лечению у больных с ВИЧ-ассоциированными психическими расстройствами: 1) связанные с заболеванием – стадия ВИЧ-инфекции, выраженность психоорганического синдрома; 2) связанные с преморбидными личностными, семейными и поведенческими особенностями больных, уровнем их образования и профессиональной включенности.

Воздействие на эти факторы должно быть комплексным, включающим своевременное и адекватное этиотропное, патогенетическое и компенсаторное (в том числе комплаенс-терапию) лечение, поскольку подчас эффективность психологических интервенций напрямую связана с фармакологическим успехом [3]. Необходимо учитывать и то, что «прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии вторичных заболеваний ухудшает социальные характеристики больных» [8], нестабильность которых сама по себе снижает приверженность пациентов лечению [11, 12]. Особое внимание следует уделить наркологическому лечению, поскольку наркопотребление само по себе выступает как фактор неприверженности [5, 6], а также в соответствии с нашими данными способствует быстрому формированию тяжелых форм психоорганического синдрома.