Факторы, влияющие на уровень гликированного гемоглобина больных, госпитализируемых по поводу сахарного диабета 2 типа

Введение. Сахарный диабет 2-го типа (СД2) многие десятилетия остается одним из наиболее социально значимых неинфекционных заболеваний. По данным регистра больных СД2, в Российской Федерации этим заболеванием страдает около 4,2 млн чел. [1]. При этом, согласно результатам эпидемиологического исследования NATION, СД2 диагностируется лишь в 54 % случаев [2]. Неблагоприятный прогноз СД2 определяется развитием макро- и микрососудистых осложнений [3, 4], тем более выраженных, чем хуже контроль заболевания [5, 6]. Это обусловливает необхо димость пожизненного динамического наблюдения за пациентами и своевременных изменений базисной терапии.

Согласно рекомендациям ВОЗ наиболее эффективным лабораторным показателем, определяющим как диагностические, так и прогностические характеристики заболевания, а также тактику лечения, считается гликированный гемоглобин (HbA1c) [7–9]. Мониторинг показателя способствует оценке адекватности приводимого лечения, профилактике и замедлению прогрессирования осложнений [7, 10].

Значимость показателя настолько высока, что он является, по сути, основой современной клинической классификации СД2 [7, 8, 11, 12]. Вместе с тем уровень взаимосвязи HbA1c со значимыми клиническими характеристиками заболевания является вариабельным и зависит от доступности специализированной помощи, применяемых в лечении медикаментов, уровня образования и комплаентности пациентов и ряда других медико-социальных параметров [5, 8, 13, 14]. Поэтому целесообразным представляется проведение «локальных», привязанных к конкретным сложившимся условиям, исследований таких взаимосвязей в отдельных специализированных медицинских учреждениях. В настоящей работе мы провели анализ взаимовлияния HbA1c и ряда общеупо-требимых клинических показателей, являющихся эпидемиологическими характеристиками и/или элементами современной формулировки диагноза СД2 в соответствии с Клиническими рекомендациями Минздрава России по диагностике и лечению СД2 у взрос- лых (2019 г.) [7]. С нашей точки зрения, тиражирование подобных работ в других лечебнопрофилактических учреждениях создаст возможность их метаанализа и улучшит возможности практического применения показателя.

Цель исследования. Изучить взаимосвязь уровня гликированного гемоглобина у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, госпитализированных в специализированное эндокринологическое отделение, с рядом клинико-эпидемиологических характеристик, являющихся обязательными для описания статуса пациента.

Материалы и методы. Проведен анализ 556 историй болезни пациентов, находившихся на стационарном лечении с диагнозом СД2 в эндокринологическом отделении ГУЗ Ульяновская областная клиническая больница в 2020 г. Среди пациентов, включенных в анализ, преобладали женщины – 69,8 % (рис. 1).

Средний возраст пациентов составил 61,5±10,8 года: 62,2±10,9 года у женщин и 60,0±10,4 года у мужчин (рис. 2).

Gender (1-masc., 2-fem.)

Рис. 1. Распределение контингента пациентов по полу

Fig. 1. Distribution of patients by gender

Рис. 2. Распределение контингента пациентов по возрасту

Fig. 2. Distribution of patients by age

Преобладали пациенты 2 возрастных групп: от 50 до 60 лет – 162 чел. (29 %) и от 60 до 70 лет – 224 чел. (40,3 %).

Длительность заболевания составила в среднем 10,6±8,6 года: 9,1±7,9 года у мужчин и 11,2±8,8 года у женщин. При этом больные с меньшей продолжительностью анамнеза подлежали госпитализации значительно чаще, чем с большей (рис. 3), что может свидетельствовать о значимости приобретаемого со временем опыта контроля СД2 пациентами. Основными причинами госпитализации были декомпенсация заболевания и необходимость коррекции его макро- и микрососудистых осложнений.

Уровень гликированного гемоглобина определяли однократно (при поступлении пациента в отделение) методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с использованием анализатора Bio Rad.

Пациентов включали в анализ ретроспективно, применяли метод сплошной выборки. В качестве первичной документации исполь- зовали выписные эпикризы, из которых в базу данных вносили социально-демографические показатели и информацию, содержащуюся в окончательном диагнозе: величину гликированного гемоглобина, возраст, пол, продолжительность анамнеза, число осложнений, число сопутствующих диагнозов.

Статистическую обработку осуществляли средствами системы Statistica 13 (StatSoft). Использовали описательные статистики, многофакторный регрессионный анализ, корреляционный анализ по Pearson, линейное моделирование. Данные в тексте представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принят как р<0,05.

Результаты и обсуждение. Лишь у 11 пациентов (2,0 %) уровень HbA1c оказался в пределах нормы (рис. 4). У 93,2 % госпитализированных значения показателя находились в интервале 6–14 % с максимумом в интервале 8–10 % (35 % обследованных). Не менее чем у

76 % пациентов значения показателя превышали целевые, а 14,8 % больных требовалась неотложная сахароснижающая терапия. Дан- ные величины вполне соответствуют вышеуказанным причинам госпитализации пациентов.

Рис. 3. Продолжительность анамнеза СД2 у обследованного контингента

Fig. 3. Duration of type 2 diabetes mellitus in patient sample

Рис. 4. Распределение значений гликированного гемоглобина у контингента обследованных

Fig. 4. Duration of glycated hemoglobin values in patient sample

Путем применения многофакторного регрессионного анализа (табл. 1) установлено, что возраст и пол не оказали существенного влияния на уровень HbA1c. При этом продолжительность анамнеза находилась в достоверной слабой отрицательной связи с показателем.

Таблица 1

Table 1

Результаты многофакторного регрессионного анализа (предикторы – возраст, пол, продолжительность анамнеза;

зависимая переменная – гликированный гемоглобин)

Results of multivariant regression analysis (predictors – age, gender, past medical history; dependent variable – glycated hemoglobin)

N=474	R=0,152, R2=0,023, скоррект. R2=0,014, F(4,46)=2,79, p<0,025, станд. ошибка оценки: 2,30 R=0.152, R2=0.023, adjusted R2=0.014, F(4.46)=2.79, p<0.025, standard error of estimate: 2.30
	БЕТА Standardized Regression Coefficient (SRC)	Ст. ош. БЕТА SRC Standard error	B Angle Coefficient (AC)	Ст. ош. B AC Standard error	t(469)	p
Св. член Intercept term			9,643	0,717	13,43	0,000
Возраст, лет Age, years	-0,007	0,052	-0,001640	0,011591	-0,14	0,887
Пол Gender	0,015	0,046	0,077	0,233	0,33	0,738
Анамнез, лет Past medical history, years	-0,158	0,049	-0,043	0,013	-3,18	0,001

Для визуализации установленной зависимости нами построена диаграмма рассеяния для пары «продолжительность анамнеза – гликированный гемоглобин» с расчетом линейного уравнения зависимости и определением корреляции по Pearson (рис. 5).

Таким образом, у включенного в анализ контингента пациентов продолжительность заболевания оказала позитивное влияние на его контролируемость. Уточнение механизмов этого феномена выходит за рамки данной публикации. Возможной, но требующей дополнительного изучения причиной явления представляется повышение комплаентности и уровня знаний о контроле заболевания у пациентов с течением времени. В случае подтверждения этой гипотезы перспективной пред- ставляется возможность использования эффекта как независимого параметра для оценки результативности образовательной работы с пациентами: чем больше величина коэффициента k в линейном уравнении вида y=b-kx (рис. 5), тем лучшие результаты дает такая работа. Для уменьшения дисперсии распределения, вероятно, придется отойти от совокупной выборки и рассматривать ее в более гомогенных группах (выделенных по целевому гемоглобину, возрасту и др.).

В табл. 2 представлены результаты многофакторного регрессионного анализа, выполненного для поиска взаимосвязи уровня гликированного гемоглобина с числом осложнений заболевания и с числом сопутствующих диагнозов (не связанных с СД2).

Рис. 5. Диаграмма рассеяния для пары «продолжительность анамнеза – гликированный гемоглобин»

Fig. 5. Scatter graph for the pair “duration of anamnesis – glycated hemoglobin”

Таблица 2

Table 2

Результаты многофакторного регрессионного анализа

(предикторы – наличие осложнений, число осложнений, число сопутствующих диагнозов; зависимая переменная – гликированный гемоглобин)

Results of multivariant regression analysis (predictors – complications, number of complications, number of concomitant diagnoses, dependent variable – glycated hemoglobin)

N=489	R=0,199, R2=0,039, скоррект. R2=0,0339, F(3,48)=6,71, p<0,0001, станд. ошибка оценки: 2,28 R=0.199, R2=0.039, adjusted R2=0.0339, F(3.48)=6.71, p<0.0001, standard error of estimate: 2.28
	БЕТА SRC	Ст. ош. БЕТА SRC Standard error	B AC	Ст. ош. B AC Standard error	t(485)	p
Св. член Intercept term			10,35	0,275	37,50	0,000
Число осложнений Number of complications	0,035	0,047	0,052	0,069	0,75	0,452
Число сопутствующих диагнозов Number of concomitant diagnoses	-0,165	0,047	-0,089	0,025	-3,51	0,0004

Связи показателя с числом осложнений установить не удалось. Связь с числом сопутствующих диагнозов оказалась достоверной и аналогичной вышеописанной для продолжительности анамнеза. На представленной на рис. 6 диаграмме рассеяния демонстрируется обратная слабая корреляция параметров (r=-0,176, p<0,001), описываемая линейным уравнением y=10,5-0,1x. Механизмы феномена нуждаются в уточнении.

Рис. 6. Диаграмма рассеяния для пары «число сопутствующих диагнозов – гликированный гемоглобин»

Fig. 6. Scatter graph for the pair “number of concomitant diagnoses – glycated hemoglobin”

Заключение. Среди стандартных клинико-лабораторных характеристик, являющихся компонентами современной формулировки диагноза СД2, содержатся показатели, оказывающие влияние на величину гликированного гемоглобина.

Нами установлено, что уровень гликированного гемоглобина имеет близкую к линейной обратную зависимость от длительности анамнеза СД2 и от числа сопутствующих заболеваний, не являющихся осложнениями СД2.

Эти статистические феномены, безусловно, требуют дополнительной верификации на аналогичных контингентах пациентов в других клинических учреждениях, а также проведения дополнительных работ по уточнению механизмов этих эффектов. Логичным представляется клинически положительное влияние продолжительности СД2 на снижение гликированного гемоглобина, возможно, связанное с постепенным обучением пациентов, приводящим к увеличению их комплаентности. Возможно, что аналогичное «дисциплинирующее» влияние оказывает и выявление сопутствующих «недиабетических» диагнозов.

С точки зрения современного тренда цифровизации медицины, полученные нами закономерности могут представлять потенциаль- ный интерес в качестве косвенных показателей эффективности взаимодействия врачей и пациентов в различных медицинских учре- ждениях, поскольку величины линейных связей при проведении таких же анализов заведомо будут различаться.