Фармакоинвазивная стратегия в лечении больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST: реальная клиническая практика в Томске

Согласно Российскому регистру РЕКОРД, госпитальная летальность при остром ИМ с подъемом сегмента ST в отечественных лечебных учреждениях остается очень высокой – 16,7% [2]. Одной из основных причин этого является низкая частота проведения реперфузионных мероприятий: тромболизис или инвазивное коронарное вмешательство выполняются немногим более чем у половины больных – 51,6%, из них ТЛТ проводится у 62,2%, а первичное ЧКВ – у 36,2% больных. Если редкое выполнение первичной ЧКВ обусловлено тем, что среди центров, принимавших участие в регистре, только около половины (55,6%) имели ангиографические лаборатории, то менее объяснимым является тот факт, что ТЛТ не выполняется из-за отсутствия в стационаре любого тромболитического препарата.

В отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (Томск) дежурные бригады всегда обеспечены тромболитическими препаратами, а также есть организационные возможности круглосуточного выполнения ЧКВ. Кроме того, в настоящее время структура блока кардиореанимации нашего отделения приведена в соответствие с современными требованиями: 12 коек и круглосуточное дежурство 2 врачей и 3 медсестер. Согласно анализу работы кардиологических отделений Москвы, организация таких блоков интенсивной терапии

(n=277) в качестве первичной реперфузионной стратегии использовалась ТЛТ, в 19,1% (n=89) – первичное ЧКВ, остальным 21,5% пациентам (n=100) экстренные реперфузионные вмешательства не проводились в связи с наличием противопоказаний, либо поздним поступлением, отказом пациента, агональным состоянием. Мы считаем большим достижением, что у 50% пациентов ТЛТ проводилась (или начиналась) на догоспитальном этапе. В качестве тромболитического препарата в 61,4% случаев использовалась стрептокиназа (у 61% – в дозе 750000 Ед и у 39% – в дозе 1500000 Ед), в 19,1% – проурокиназа, в 10,5% – тенектеплаза, в 5,8% – альтеплаза, в 3,2% – стафи-локиназа. При проведении ТЛТ в отделении неотложной кардиологии интервал “дверь–игла” составил в среднем 20,9±13,4 мин. У 75,8% больных ТЛТ привела к реперфузии инфарктсвязанной коронарной артерии. Спасительное ЧКВ удалось выполнить у 50 из 67 пациентов с неэффективной ТЛТ. При первичном ЧКВ интервал “дверь– баллон” составил в среднем 85,7±37,9 мин. В 87,1% случаев ЧКВ сопровождалось имплантацией стента, в остальных 12,9% – ограничилось баллонной ангиопластикой. Рассчитывался индекс GRACE с учетом возраста, числа сердечных сокращений, систолического артериального давления, уровня креатинина крови, функционального класса сердечной недостаточности по Killip, эпизода остановки сердца на момент поступления, девиации сегмента ST, повышения кардиоспецифичных ферментов, прогнозирующих риск летального исхода от ИМ в %.

Полученные результаты (все пациенты ИМ с сохраняющимся подъемом сегмента ST на момент поступления, n=466) мы сравнили с данными (n=1727) Европейского регистра EHS ACS [8], таблица 1.

Пациенты не различались по возрасту и частоте встречаемости сахарного диабета. Обращал на себя внимание тот факт, что среди наших больных было относительно меньше мужчин, что, возможно, обусловлено ранней смертностью мужчин в России не только от заболеваний сердечно-сосудистой системы, но и от других причин [1]. У наших пациентов чаще встречалась гипертоническая болезнь и гиперхолестеринемия, среди них было больше курильщиков, и индекс GRACE в 3 раза (!) превышал данный показатель у пациентов из Европы. При анализе

(БИТ) по сравнению с маломощными 6-коечными палатами реанимации обеспечивает значительную тенденцию к снижению летальности от ИМ [3].

Обладая такими возможностями и оказывая помощь больным ИМ, согласно текущим клиническим рекомендациям, закономерно ожидать, что результаты лечения в нашем отделении должны приближаться к результатам лечения в кардиологических центрах Европы.

Цель: сравнить клинико-анамнестические характеристики пациентов, особенности лечения и исходы заболевания у больных острым ИМ с подъемом сегмента ST в отделении неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (Томск) с данными Европейского регистра EHS ACS.

Материал и методы

В исследование включены все пациенты с острым ИМ с подъемом сегмента ST, поступившие в отделение неотложной кардиологии в 2010 г. Анализировались клинико-анамнестические характеристики пациентов, частота использования различных методов реперфузионных мероприятий и госпитальная летальность. Полученные данные сравнивались с данными Европейского регистра EHS ACS (7–13 декабря 2009 г.).

Статистическую обработку проводили в программе StatSoft STATISTICA for Windows 6.0. Данные представлены в виде средней арифметической (M)±стандартное отклонение (SD). При сравнении двух групп использовался t-критерий Стьюдента. При сравнении долей использовался тест сравнения двух пропорций. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Все инвазивные вмешательства выполнялись с письменного согласия пациентов. Исследование одобрено местным этическим комитетом.

Результаты и обсуждение

В 2010 г. в отделение неотложной кардиологии в порядке скорой медицинской помощи поступило 934 больных, из них 532 пациента имели клинические проявления острого ИМ с подъемом сегмента ST, 186 человек – ИМ без подъема ST и 216 – нестабильной стенокардии. Госпитальная летальность от острого ИМ составила 9,9%, причем у 31,9% умерших летальный исход наступил в течение первых 6 ч от момента поступления, а у 44,4% – в первые сутки от начала госпитализации. Как нам представляется, у этих больных уже на момент поступления тяжесть повреждения миокарда была несовместима с жизнью, и они практически не имели шанса выжить, независимо от всех наших усилий. Отмечена закономерная зависимость госпитальной летальности от возраста: 4,0% пациентов умерли в возрасте до 65 лет, 13,3% – в возрасте 65–74 лет и 21,2% – 75 лет и старше.

От общего числа всех больных ИМ с сохраняющимся подъемом сегмента ST на момент поступления (n=466) в 59,4% случаев

Таблица

Клинико-анамнестическая характеристика больных и методы первичной реперфузионной стратегии

Показатели	НИИК СО РАМН	Регистр EHS ACS	р
Количество больных (чел.)	466	1727	–
Возраст (лет)	62,7±12,8	63±13	0,66
Мужчин (чел.)	64,6%	72%	0,002
Гипертоническая болезнь	83,9%	60%	<0,001
Сахарный диабет	20,7%	21%	0,89
Частота дислипидемий	70,2%	40%	<0,001
Доля курильщиков	49,8%	39%	<0,001
Поступление в первые 12 ч	71,9%	80%	<0,001
Первичная ЧКВ	19,1%	52,5%	<0,001
ТЛТ	59,4%	22%	<0,001
GRACE	9,1%	3,2%	<0,001

Примечание: НИИК – НИИ кардиологии СО РАМН, GRACE – индекс риска летального исхода от ИМ в %.

Таблица 2

Госпитальная летальность

Показатели	НИИК СО РАМН	Регистр EHS ACS	р
Количество больных	466	1727
Летальность общая	9,3%	8,0%	0,37
Летальность при первичной ЧКВ	4,7%	5,5%	0,5
Летальность при ТЛТ	10,6%	8,8%	0,23
Летальность при ТЛТ+ЧКВ	7,2%	5,4%	0,14
Летальность при ТЛТ без ЧКВ	14,9%	10,9%	0,02
Летальность без реперфузионных мероприятий	14,7%	11,0%	0,03

режиме работает ангиографическая лаборатория. Все пациенты с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST госпитализируются в отделение неотложной кардиологии. Следовательно, в НИИ кардиологии СО РАМН (Томск) имеются все необходимые предпосылки для существенного увеличения доли первичного ЧКВ. В настоящее времени от начала заболевания до поступления в стационар обращало на себя внимание, что наши пациенты поступали существенно позже: в первые 12 ч от начала ИМ в наше отделение поступили 71,9% больных, тогда как по данным регистра EHS ACS – 80%.

Первичное ЧКВ выполнялось у наших больных значительно реже, чем в Европе: 19,1 против 52,5% (р<0,001). Напротив, ТЛТ как первичное реперфузионное лечение получили 59,4% наших пациентов, что значительно больше, чем по данным регистра EHS ACS – 22% (р<0,001). Таким образом, основным методом реперфузии у нас остается ТЛТ, тогда как в Европе преимущественно выполняется первичное ЧКВ. Отчасти это может быть обусловлено более частым (50% случаев) проведением фибринолитической терапии на догоспитальном этапе у наших пациентов против 3% у европейцев (р<0,001). Доля пациентов без реперфузионных мероприятий в сравниваемых выборках не различалась: 21,5 и 25% (р=0,12).

Общая госпитальная летальность среди пациентов НИИ кардиологии СО РАМН и по данным регистра EHS ACS не различалась (табл. 2). Также не отмечено различий при первичной ЧКВ и в подгруппах ТЛТ+ЧКВ. Госпитальная летальность у наших больных оказалась выше в подгруппах ТЛТ без ЧКВ и у пациентов без реперфузионных мероприятий. Более высокая летальность в двух последних подгруппах в нашем отделении обусловлена, вероятно, более тяжелым исходным состоянием поступавших в стационар больных.

Отсутствие статистически значимого различия в общей госпитальной летальности при значительных отличиях индекса GRACE и частоты первичной ангиопластики не в нашу пользу можно объяснить тем, что мы намного чаще используем догоспитальный тромболизис. В сложившихся сегодня условиях это обеспечивает значительный выигрыш во времени по сравнению с реперфузионными мероприятиями в стационаре [4]. Согласно данным французского регистра [6] и метаанализа нескольких рандомизированных исследований [7], догоспитальный тромболизис не только не уступает первичной ангиопластике по уменьшению летальности, но даже несколько превосходит ее.

Европейские центры, имеющие возможность выполнения экстренной коронароангиографии, отдают предпочтение первичному ЧКВ и проводят его у 70% больных с развившимся острым ИМ с подъемом сегмента ST [5]. Отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН принимает больных с острым коронарным синдромом круглосуточно 7 дней в неделю. В таком же время нами выдвинут ряд организационных предложений по модернизации оказания специализированной медицинской помощи больным острым ИМ с подъемом сегмента ST, которые включают ряд этапов: догоспитальный, приемное отделение НИИ кардиологии СО РАМН, ангиографическую лабораторию, блок интенсивной терапии и реанимации отделения неотложной кардиологии.

Огромной проблемой, на наш взгляд, остается позднее обращение пациентов за медицинской помощью. По нашим данным, пациенты, которым требуется проведение экстренных реперфузионных мероприятий, поступают в блок интенсивной терапии в среднем через 4 ч от начала симптомов заболевания. Известно, что в данной ситуации время – это “миокард”, т.е. с течением времени увеличивается размер некроза миокарда. Восстановление коронарного кровотока в течение первых 2 ч заболевания способно даже предотвратить развитие крупноочагового некроза миокарда, что в литературе получило название “абортивный инфаркт” [9]. Безусловно, необходимо стремиться уменьшить интервалы “дверь–игла” и, особенно, “дверь–баллон”. Но, как нам представляется, гораздо больший эффект в снижении летальности от острого ИМ может оказать широкая просветительская работа с населением с целью более раннего обращения за медицинской помощью.

Выводы

• 1.    Больные с острым ИМ с подъемом сегмента ST, поступающие в отделение неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН (Томск), по сравнению с пациентами европейского регистра, не различаются по возрасту и частоте сахарного диабета. Однако среди наших пациентов отмечается более низкая доля мужчин, более широко распространены курение, гипертоническая болезнь и дислипидемия. Кроме этого, наши больные поступают в стационар позднее, чем в Европейских центрах. В результате прогностический индекс GRACE у больных нашего отделения составляет 9,1% и в 3 раза превышает таковой в Европе – 3,2% (р<0,001).

• 2.    Первичную ЧКВ мы проводим значительно реже, чем в Европе: 19,1 против 52,5% (р<0,001), тогда как ТЛТ – в 2,7 раза чаще (59,4 против 22%, р<0,001). Причем ТЛТ проводится преимущественно на догоспитальном этапе – в 50% случаев против 3% по данным регистра EHS ACS (р<0,001).

• 3.    Общая летальность и летальность при выполнении ЧКВ среди наших и европейских пациентов составили 9,3 против 8,0% и 4,7 против 5,5% соответственно и фактически не различались, тогда как летальность при ТЛТ без ЧКВ и у больных без реперфузионных мероприятий среди наших пациентов была выше, чем в европейском регистре: 14,9 против 10,9% (р=0,02) и 14,7 против 11,0% (р=0,03) соответственно.