Фармакоэкономические аспекты антидепрессивной терапии (литературный обзор)

Последствия депрессий при отсутствии лечения чрезвычайно тяжелы и включают раннюю смертность от различных соматических заболеваний, нетрудоспособность (инвалидность), которая более значительна, чем вызываемая такими распространенными хроническими заболеваниями, как сахарный диабет или хронические коллагенозы. Доклады ВОЗ указывают на то, что депрессивные расстройства входят в число заболеваний, вызывающих наиболее значимую потерю активных лет жизни за счет болезни и инвалидизации. Депрессивные расстройства также значительно повышают риск развития аддикции [7], суицида и суицидальных попыток. Депрессия является одной из основных финансовых нагрузок, сопоставимых с бременем коронарной болезни сердца, и ведущей причиной смертности в Великобритании, экономическое бремя которой на 1999 г. составило 7 000 млн фунтов [8]. Издержки аффективных расстройств (включая как биполярные, так и униполярные формы) в странах Европы смоделированы P. Andlin-Soboscki et al. [9] и оценены в 2004 г. в 10 566 млн евро.

Введение антидепрессантов изменило важность депрессивных расстройств в сфере здравоохранения и ту приоритетность, которую они имели в медицинских учреждениях. В дополнение к тому, что депрессивные расстройства – это распространенные и тяжелые заболевания, затрудняющие лечение многих соматических заболеваний, постепенно становится очевидным, что терапия антидепрессантами может помочь существенной доле пациентов с депрессивными расстройствами даже в тех случаях, когда они назначаются работниками первичной медицинской сети и врачами общего профиля. Стало возможным говорить о депрессии не как о заболевании, которое является специфичным для определенной медицинской области, а как о расстройстве, которое, как и многие другие заболевания, может лечиться с помощью лекарственных средств [10, 11].

Цели клинического лечения могут быть разделены на острые, промежуточные и долговременные. Конечной целью острого лечения является достижение ремиссии, что означает не только отсутствие симптомов (в смысле отсутствия соответствия критериям диагноза заболевания, а также отсутствия или наличия минимальных остаточных симптомов), но также и явные улучшения психосоциального функционирования и занятости. Промежуточные цели состоят в дальнейшей стабилизации и предотвращении рецидива, исключении субсиндромальных симптомов и восстановлении прежнего функционального уровня. Долговременная цель состоит в предотвращении дальнейших эпизодов, поддержании функциональных возможностей и удовлетворительного качества жизни [12].

Достижение этих целей в настоящее время напрямую связано с продуманным и взвешенным (учитывающим клиническую и экономическую эффективность) назначением антидепрес-сивных средств, огромное количество которых на фармацевтическом рынке Казахстана часто определяет у практических врачей затруднения в выборе препарата. Исходя из этого, имеет место необходимость проведения регулярного мониторинга соотношения «затраты – эффективность» в ряду антидепрессивных средств. Подобные исследования в нашей стране не проводились, в связи с чем нами проводится краткое обобщение некоторых данных по этой теме, полученных в зарубежных работах.

Изучены материалы зарубежных исследований, оценивающих экономическую эффективность некоторых групп антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), трициклических антидепрессантов (ТЦА) и норадренергических и специфических серотонинергические антидепрессантов (НаС-СА) на примере их отдельных представителей.

Сравнительное исследование эффективность флуоксетина (СИОЗС) и имипрамина (ТЦА) выявило, что при краткосрочном (6 месяцев) наблюдении в группе, получающей флуоксетин, отмечалось небольшое количество побочных явлений, более успешным было достижение терапевтической дозы. Вместе с тем различий в исходах лечения и показателях качества жизни не отмечалось, как не было выявлено и существенных различий в затратах, поскольку более высокие затраты на приобретение флуоксетина компенсировались сокращением амбулаторной и стационарной помощи. Сходные результаты получены и в ходе двухлетнего наблюдения. Авторы сделали вывод, что ограничение назначения флуоксетина в ходе первой помощи, вероятно, не могло бы снизить общие затраты, учитывая уменьшение объема госпитальной нагрузки в этой группе [13]. Не выявило каких-либо существенных различий в затратах и эффективности при сравнительном изучении затрат и исходов лечения большого депрессивного эпизода флуоксетином (СИОЗС), циталопрамом (СИОЗС) и амитриптилином (ТЦА) [14]. Сделано заключение, что амитриптилин был не менее дорог и не более эффективен, чем циталопрам или флуоксетин, поэтому нет необходимости в ограничении назначения СИОЗС.

При оценке экономической эффективности сертралина (СИОЗС) и ТЦА при лечении депрессии в первичной сети установлено, что средние затраты на лечение пациентов, получающих ТЦА, были выше за счет повышенного использования психиатрической службы.

В категориях «затраты – эффективность» было показано, что сертралин превосходит ТЦА по параметрам как затрат, так и исходов лечения [15].

Изучение сравнительной экономической эффективности пароксетина (СИОЗС) и имипрами-на (ТЦА) [16] установило, что 12-месячный объем затрат на каждого успешно вылеченного пароксетином пациента с депрессией был ниже, чем при лечении имипрамином. На основании этого авторы указали, что несмотря на более высокую стоимость суточной дозы пароксетина, при строгом соблюдении пациентом назначений стоимость курсового лечения оказывается более экономически выгодной. Однако эти данные были оспорены спустя несколько лет, когда модель была пересмотрена, а некоторые ключевые предположения отклонены либо изменены [17]. С исправленными допущениями модель демонстрировала, что ТЦА по меньшей мере обладает такой же, если не большей, экономической эффективностью, чем СИОЗС. Авторы утверждали, что стратегия применения ТЦА как препарата первого выбора, с СИОЗС в качестве резерва для пациентов без положительной динамики, является более выгодной с точки зрения «затраты – эффективность».

Экономическая эффективность венлафаксина (СИОЗСиН) при большой депрессии была вычислена с помощью моделирования во многих системах здравоохранения: Германии, Италии, Нидерландах, Польше, Испании, Швеции, Швейцарии, Великобритании, США и Венесуэле [18]. При помощи метаанализа во всех странах выявлен наибольший ожидаемый уровень успеха венлафаксина и наибольшее число бессимптомных дней. В ходе лечения венлафаксином пациентов в фазе обострения большого депрессивного расстройства установлено, что венлафаксин создает статистически значимый сдвиг в сторону нормальной аффективности. С точки зрения здравоохранения, стоимость этого улучшения ниже, чем при использовании СИОЗС или ТЦА. Выяснили, что применение венлафаксина как стратегии первого выбора, с переводом в случае необходимости на терапию СИОЗС, показало более хорошие результаты при меньших материальных затратах [18]. Сходные данные были получены в Италии [19].

Проспективное исследование экономической эффективности миртазапина (НаССА) по сравнению с пароксетином (СИОЗС) проведено в Великобритании на выборке обратившихся за первичной помощью больных депрессией [20]. В ходе 26-недельного наблюдения на фоне лечения миртазапином выявлено более значительное улучшение качества жизни, чем при лечении пароксетином. Существенной разницы в затратах между группами не выявлено, в то время как общественные издержки при лечении миртазапином оказались ниже, чем при применении пароксетина. Результаты свидетельствуют, что миртазапин – экономически выгодная терапевтическая стратегия для учреждений первичной медицинской сети. В другом исследовании [21] установлено, что лечение миртазапином было и более эффективным и менее дорогим в сравнении с амитриптилином и флуоксетином. Высокая потребительская цена препарата компенсировалась меньшей выраженностью побочных эффектов и меньшей потребностью во врачебной помощи. Миртазапин, помимо антиде-прессивного эффекта, значительно улучшал параметры сна, особенно при инсомнии, часто сопутствующей депрессивным расстройствам. Описано также значительно более быстрое развитие эффекта по сравнению с СИОЗС [22]. По сравнению с так называемым третьим поколением антидепрессантов, таких как препараты двойного действия из групп СИОЗСН и СИОЗН, авторы не выявили значимых различий в общей эффективности и скорости клинического ответа.

Представленный обзор не претендует на полный анализ обсуждаемой тематики, однако приведенные материалы доказательных исследовательских работ показывают, что представители новых генераций антидепрессантов достаточно выигрышны с позиции «затраты – эффективность». Несмотря на высокую закупочную цену, новые антидепрессанты не увеличивают совокупные траты на лечение за счет сокращения потребности во врачебной помощи. Вместе с тем последние поколения антидепрессивных препаратов не приобрели характера панацеи от депрессии, на что указывают данные об эффективности и экономической целесообразности использования ТЦА. На основании результатов обзора литературных данных, касающихся антидепрессантов, можно предположить, что в настоящее время на фоне появления новых лекарственных средств происходит активный процесс уточнения клинических и фармакоэкономических показаний для использования тех или иных препаратов при лечении депрессий. Это, в свою очередь, вновь указывает на необходимость регулярного мониторинга использования антидепрессантов, не только за рубежом, но и с учетом с учетом специфики Республики Казахстан.