Феномен коморбидности ишемической болезни сердца и холелитиаза

Введение. Коморбидность – от лат. со – «вместе», morbus – «болезнь» – сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний у одного пациента [31]. Формирующие коморбидность состояния могут быть патогенетически взаимосвязаны между собой либо только совпадать во времени. Однако коморбидность всегда представляет собой новую клиническую ситуацию, диктующую необходимость применения особой диагностической и лечебной тактики.

Рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС) как в России, так и во всем мире является общепризнанным фактом, однако к современным тенденциям можно отнести частое сочетание этой коронарной патологии с заболеваниями органов пищеварительной системы. Так, по результатам исследований авторов, занимающихся этой проблематикой, наиболее часто ИБС сочетается с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), хеликобактериазом, язвенной болезнью, патологией билиарного тракта, хронической абдоминальной ишемией с интравазальными стенозами и др. [2; 7; 8; 14; 15; 18; 23]. Рядом авторов высказана идея о значении заболеваний желудочнокишечного тракта в качестве фактора риска развития ИБС [11; 24]. Все это свидетельствует о высокой актуальности проблемы ко-морбидности ИБС и заболеваний органов пищеварительной системы в современной медицине.

Цель исследования. Изучение особенностей клинического течения ИБС и структурно-функциональных параметров миокарда у больных с фоновым течением холелитиаза.

Материалы и методы. Для изучения коморбидного течения ИБС и холелитиаза под наблюдение было взято 90 больных (45 мужчин и 45 женщин), у которых наряду с ИБС и стабильной стенокардией напряжения (СтН) 2–3 функционального класса (ФК) была диагностирована ЖКБ в фазе ремиссии (I группа). Для сравнения была подобрана группа из 90 больных ИБС и СтН 2–3 ФК без сопутствующей билиарной патологии (II группа). В исследование включались пациенты со стабильной стенокардией напряжения и безболевой ишемией миокарда (ББИМ), без перенесенного инфаркта миокарда и оперативных вмешательств на сердце в анамнезе. Длительность ИБС во всех группах не пре- вышала 5 лет. Помимо стандартных клинических исследований у всех больных проводились расчет индекса массы тела (ИМТ) по Кеттле (норма≤24кг\м²), коэффициента дис-липопротеидемии сыворотки крови (КД) (норма≤2,5), суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, допплерэхокардиоскопия (ДЭ-хоКС) с определением массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) по Devereux и Reichek (Penn), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ. Диагноз «ЖКБ» ставился на основании ультразвукового исследования органов брюшной полости. Статистический анализ данных проводился на персональном компьютере с использованием пакета программ Statistica 6,0. Значения представлены в виде M±m, где М – среднее арифметическое значение признака, m – стандартная ошибка среднего квадратичного отклонения. При правильном типе распределения для сравнения групп применялся t test, а при неправильном типе – тест Манна-

Уитни. Корреляционный анализ проводился по Пирсону. Отношение шансов (ОШ), их 95 %-й доверительный интервал (ДИ) определяли по методике четырехпольной матрицы. При р<0,05 исследования считались статистически достоверными.

Результаты и обсуждение. Клиническая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Как видно, возраст пациентов с сочетанной патологией был меньше, чем в группе с изолированной ИБС. Следует подчеркнуть, что полученные нами возрастно-половые характеристики в группах исследования подтверждаются данными литературы. Ранее было установлено, что средний возраст женщин, страдающих ИБС, старше, чем у мужчин, благодаря протектив-ному воздействию эстрогенов, наблюдаемому в репродуктивный период [26]. Внутри групп исследуемых больных средний возраст женщин аналогично преобладает над таковым у мужчин.

Таблица 1

Клинические характеристики исследованного контингента больных (М±m)

Показатель	Группа I (ИБС + ЖКБ) n=90	Группа II (ИБС) n=90
Средний возраст, лет Мужчины (n=45) Женщины (n=45)	56,1±6,1* 54,8±5,7** 57,33±6,5	59,3±5,1 56,6±5,8** 61,9±4,4
ИМТ, кг/м² Избыточная масса тела (25–30 кг/м²) Ожирение 1 ст. (30–35 кг/м²) Ожирение 2 ст. (35–40 кг/м²) Ожирение 3 ст. (>40 кг/м²)	31,8±4,4* 18 (20 %)* 42 (46,7 %) 16 (17,8 %)* 4 (4,4 %)	28,1±4,9 29 (32,2 %) 54 (60 %) 7 (7,8 %) –
Холестерин общий, ммоль/л	6,2±1,1*	5,5±1,1
ЛПНП, ммоль/л	4,2±0,8	4,3±0,7
ЛПВП, ммоль/л	1,0±0,4	1,1±0,4
Триглицериды ммоль/л	2,6±0,3*	2,1±0,2
КД	4,7±1,1*	4,0±1,1
Дислипидемия IIa типа	55 (61,1 %)	48 (53,3 %)
Дислипидемия IIb типа	25 (29,9 %)	34 (37,8 %)
Дислипидемия IV типа	8 (8,9 %)	10 (11,1 %)

Примечание. * - р<0,05 по сравнению с группой с изолированной ИБС;

** - р<0,05 по сравнению с соответствующей группой женщин.

Несмотря на тот факт, что, по сравнению с больными изолированной ИБС, пациенты с сочетанной патологией имеют более молодой возраст, они чаще страдают избыточной массой тела и ожирением 2 степени, что сочетается у них с более высокими показателями коэффициента дислипопротеидемии сыворотки (р=0,006).

При анализе различных вариантов дислипидемии по Фредриксону не было получено достоверно значимых различий по встречаемости тех или иных типов: среди всех больных преобладала дислипидемия IIa и IIb типа. Полученные результаты согласуются с данными исследователей, ранее изучавших особенности липидного обмена у больных ЖКБ [3]. Все вы-

Анализ результатов клинического течения ИБС у больных основной группы, представленный в табл. 2, свидетельствует о том, что пациенты с коморбидным течением заболеваний имеют более тяжелые клинические проявления кардиальной патологии по сравнению с пациентами с изолированным течением ИБС. Последнее выражается в достоверно большем в этой группе количестве пациентов с СтН III ФК (ОШ – 3,14±0,36; 95 % ДИ 1,53–6,44) (р=0,01), ростом количества больных с ББИМ (ОШ – 3,03±0,31; 95 % ДИ 1,64–5,61 (р<0,05)), предсердной экстрасистолией (ОШ – 2,15±0,30; 95 % ДИ 1,18–3,91 (р<0,05)) и желудочковой экстрасистолией (ОШ – 3,11±0,32; 95 % ДИ 1,66–5,8 (р<0,05)).

явленные типы дислипидемии, как известно, отличаются высокой атерогенностью.

Особенности клинического течения ИБС у больных в условиях коморбидности с холелитиазом (M±m)

Таблица 2

Признак	Группа I (ИБС + ЖКБ) n=90	Группа II (ИБС) n=90	p I, II
СтН II ФК	14 (15,6 %)	33 (36,7 %)	0,001
СтН III ФК	76 (84,4 %)	57 (63,3 %)	0,01
ББИМ	52 (57,8 %)	28 (31,1 %)	0,001
Предсердная экстрасистолия	53 (58,9 %)	36 (40 %)	0,003
Желудочковая экстрасистолия	49 (54,4 %)	25 (27,8 %)	0,0003
ХСН 1 ст., I ФК	29 (32,2 %)	60 (66,7 %)	0,003
ХСН 2А ст., II ФК	58 (64,4 %)	30(33,3 % )	0,002
ХСН 2Б ст., III ФК	3 (3,3 %)	–	–
Зубец Т V1-V6, мм	2,83±0,78	3,21±0,62	0,001
Интервал Q-T, мс	0,42±0,02	0,4±0,02	>0,05
Инвалидность, всего больных	36 (40 %)	25 (27,8 %)	0,03
2 гр.	14 (15,6 %)	3 (3,3 %)	0,002
3 гр.	22 (24,4 %)	22 (24,4 %)	>0,05

Большое значение в диагностике поражения миокарда, нарушения ритма сердца имеет ЭКГ. Анализ показателей ЭКГ и, в частности, амплитуды зубца Т в 6 грудных отведениях отражает процесс реполяризации миокарда при коронарогенных и некоронаро-генных изменениях в миокарде различного генеза [9; 13]. У пациентов с коморбидным течением ИБС и ЖКБ наблюдается статистически достоверное снижение этого параметра. Нарушения на ЭКГ в фазе реполяризации могут быть следствием как ИБС, так и дисме-таболических нарушений в миокарде.

Анализ результатов ДЭхоКС-иследова-ния выявил достоверные различия по параметрам толщины межжелудочковой перего- родки и задней стенки левого желудочка в диастолу (dМЖП и dЗСЛЖ), которые составили у пациентов с коморбидным течением ИБС и ЖКБ 1,3±0,2 см и расценивались как гипертрофированные (р=0,041 и р=0,037 соответственно). В группе сравнения эти параметры не отличались от нормальных значений. Расчетные показатели ОТС ЛЖ, ММЛЖ и ИММЛЖ (Penn) в группе исследования также отличались высокими значениями, превышающими аналогичные параметры группы сравнения. Так, ОТС в основной группе составила 0,49±0,07 против 0,44±0,1 в группе сравнения (р=0,002), ММЛЖ – 257,0±76,4 против 196,6±44,7 (р=0,006), а ИММЛЖ – 128,1±41,2 против 110,0±25,4 (р=0,003).

Учитывая, что в группе с изолированной ИБС размеры dЗСЛЖ и dМЖП оставались в пределах нормы, можно предположить, что появление гипертрофии dЗСЛЖ и dМЖП и, как следствие, увеличение ОТС, ММЛЖ и ИММЛЖ у пациентов с ИБС и ЖКБ связано именно с коморбидным течением холелитиаза. При проведении корреляционного анализа влияние ЖКБ на миокард было также подтверждено наличием линейных связей средней степени между длительностью билиарной патологии и следующими параметрами: dЗСЛЖ (r=0,58, р=0,02), dМЖП (r=0,57, р=0,02), ОТС (г=0,68, р=0,01), ИММЛЖ (r=0,71, p=0,02).

До последнего времени проблема комор-бидности ИБС и того или иного заболевания пищеварительной системы рассматривалась с локальных позиций взаимодействия двух конкретных патологий. В основе патогенеза имеющегося коморбидного феномена выделялись общие факторы риска двух заболеваний, исследовался текущий дисбаланс между симпатическим и парасимпатическим отделами нервной системы. Нередко в основу сочетанного течения ИБС и того или иного заболевания пищеварительной системы полагались специфические дислипидемические процессы, характерные для обоих состояний [6; 16]. Таким образом, возникновение комо-рибдности ИБС и заболевания пищеварительной системы интерпретировалось в непосредственной прямой связи двух установлен- ных состояний. Тем не менее на современном этапе развития предприняты попытки рассмотрения состояния сочетанного течения ИБС и той или иной патологии пищеварительной системы с точки зрения универсальных процессов [1; 4; 11; 34].

Коронарная недостаточность, или ИБС, в подавляющем большинстве случаев связана с атеросклеротическим повреждением артериальной сети миокарда, тогда как в основе самого этого процесса лежит дисфункция эндотелия. Эндотелиальная дисфункция сопровождается патологическим изменением продукции в эндотелии биологически активных веществ, что приводит к нарушению тонуса сосудистой стенки, патологическому спазму либо дилятации, и повышением проницаемости сосуда [4; 30; 32]. Эти процессы полагаются в основу формирования атеросклероза в артериях любого калибра [27; 28; 33].

Однако дисфункция эндотелия возникает не спонтанно, и в качестве одной из ведущих причин формирования этой патологии выдвигается эндотоксиновая агрессия. Сам термин «эндотоксинемии» подразумевает под собой перманентное высвобождение продуктов патологического катаболизма и деструкции клеточных элементов в кровь с последующим негативным воздействием на эндотелий [12]. При адекватном функционировании антиэндотоксиновых механизмов, к которым прежде всего относят работу рэтику-лоэндотелиальной системы печени, гепатоцитов и липопротеидов высокой плотности, эндотоксинемия является физиологическим элементом работы всего каскада биохимических реакций в организме. При срыве механизмов антиэндотоксинового иммунитета возникает персистирующая эндотоксинемия, оказывающая прямое повреждающее действие на эндотелиоциты, что ведет к развитию атеросклероза артерий [1; 33].

Эндогенная интоксикация при ЖКБ выражена значительно. Это обусловлено воздействием холестаза различной степени выраженности, дисбиозом кишечника и др. Длительное воздействие на сердечную мышцу ферментов, медиаторов и биологически активных соединений, сопровождающих патологию билиарной системы, вызывает дисфункцию эндотелия и, как следствие, нарушение метаболизма миокарда, дистрофические процессы в сердечной мышце [5; 33; 34]. Указанные эффекты реализуются при активном взаимодействии лимфатических сосудов верхней поверхности печени, желчного пузыря и сердца, имеющих сообщения на уровне нижних и верхних диафрагмальных лимфатических узлов. Таким образом, негативное воздействие при холелитиазе испытывают на себе преимущественно левые отделы сердца, в частности левый желудочек. Увеличение размеров dЗСЛЖ и dМЖП, а также рост показателей ОТС ЛЖ, ММЛЖ (Penn) и ИММЛЖ, установленные в ходе нашего исследования, могут служить подтверждением этому. Более тяжелые клинические характеристики пациентов с коморбидной патологией ИБС и холелитиаза могут также быть интерпретированы в рамках полученных структурно-функциональных изменений миокарда.

Заключение. Проведенное исследование выявило, что у больных ИБС и холелитиазом имеются патологические структурно-функциональные параметры миокарда, некоторые из которых имеют линейные связи средней и слабой степени с длительностью холелитиаза. Зафиксированные изменения сочетаются у больных ИБС и ЖКБ с более тяжелой клинической картиной кардиальной патологии. Полагая в основу проблемы коморбидности ИБС и ЖКБ универсальные патогенетические механизмы, связанные с эндотоксинемией и возникновением эндотелиальной дисфункции, становится возможным понимание патогенеза полученных негативных характеристик исследуемых больных.

• 1.    Апполонин, А.В. Эндотоксинсвязывающие системы крови / А.В. Апполонин, М.Ю. Яковлев, В.М. Рудик // Журн. микробиологии. – 1990. – №11. – С. 45.

• 2.    Биохимические аспекты эндотоксикоза / Р.Е. Киселева и др. – Саранск : Изд-во Мордовского ун-та, 2002. – 103 с.

• 3.    Бороденко, Е.В. Анализ нарушений липидного профиля у больных ЖКБ / Е.В. Бороден-ко // Аспирантский вестн. Поволжья. – 2009. – №3–4. – С. 158–161.

• 4.    Бувальцев, В.И. Дисфункция эндотелия как новая концепция профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний / В.И. Буваль-цев // Международный мед. журн. – 2001. – №3. – С. 202–209.

• 5.    Ветшев, П.С. Холкцистокардиальный синдром в клинической практике / П.С. Ветшев, П.В. Сулимов, П.В. Ногтев // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004. – №6. – С. 15–19.

• 6.    Влияние патологии желчевыводящих путей на риск развития ишемической болезни сердца / А.М. Шилов и др. // Русский мед. журн. – 2008. – Т. 16, №25. – С. 1695–1698.

• 7.    Григорьева, И.Н. Липидный обмен и желчнокаменная болезнь / И.Н. Григорьева, Ю.П. Никитин. – Новосибирск : Мегаграфикс, 2005. – 176 с.

• 8.    Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2008. – 7(6) . – Прил. 4.

• 9.    Дисфункция эндотелия при липидном ди-стресс-синдроме и дисметаболических последствиях перитонита / В.С. Савельев и др. // Русский мед. журн. – 2009. – Т. 17. – №14. – С. 881–891.

• 10.    Звенигородская, Л.А. Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пожилых больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца / Л.А. Звенигородская, Ю.В. Та-ранченко // Терапевтический архив. – 2006. – Т. 78, №2. – С. 42–46.

• 11.    Зверева, С.И. Распространенность и особенности сочетанного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца / С.И. Зверева, Е.Ю. Еремина, Е.А. Рябова // Мед. альманах. – 2011. – №2(15). – С. 103–106.

• 12.    Иванов, Н.Г. Изменения системной и внутрисердечной гемодинамики у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и миокардиодистрофиями различного происхождения / Н.Г. Иванов, О.Н. Крипак // Вестн. Российской военно-мед. акад. XI Всероссийская НПК «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». Материалы конф. – СПб., 2009.– №2. Прил. – С. 175.

• 13.    Иванченкова, Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей / Р.А. Иванченкова. – М. : Атмосфера, 2006. – 416 с.

• 14.    Игнатьева, Т.П. Заболевания желудочнокишечного тракта как фактор риска развития ишемической болезни сердца / Т.П. Игнатьева, Л.С. Тувалева, О.А. Курамшина // Эксперимен-

  тальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. – №1. – С. 122.

• 15.    Биохимические аспекты эндотоксикоза / Р.Е. Киселева и др. – Саранск : Изд-во Мордовского ун-та, 2002. – 103 с.

• 16.    Клинико-патогенетические варианты течения хронической абдоминальной ишемии / С.А. Белякин и др. // Вестн. Российской военномед. акад. – 2011. – 2(34). – С. 23–26.

• 17.    Крипак, О.Н. Состояние системной и внутрисердечной гемодинамики у больных с миокардиодистрофиями различного происхождения : автореф. дис. … канд. мед. наук / О.Н. Крипак. – СПб. : Санкт-Петербургский гос. ун-т, 2010. – 18 с.

• 18.    Куимов, А.Д. Клинические особенности язвенной болезни, ассоциированной с ИБС / А.Д. Куимов, А.Б. Кривошеев, Л.А. Хван // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. – №1. – С. 124.

• 19.    Логинов, С.В. Хеликобактериоз и некоторые показатели электрической нестабильности миокарда у больных с сочетанием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца / С.В. Логинов, И.В. Козлов, Ю.Г. Шварц // Изв. высш. учеб. заведений. Поволжский регион. – 2006. – №1. – С. 98–105.

• 20.    Маев, И.В. Патогенетические механизмы формирования патологии гепатобилиарной системы у больных с метаболическим синдромом и пути их коррекции / И. В. Маев, Д.Т. Дичева // Consilium medicum. Гастроэнтерология. – 2008. – №2. – С. 18–24.

• 21.    Мосина, Л.М. Ульцерогенез и эндогенная интоксикация / Л.М. Мосина, О.И. Авдейкина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. – №6. – С. 36–40.

• 22.    Павлов, О.Н. Результаты эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта больных ишемической болезнью сердца / О.Н. Павлов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2010. – №11. – С. 23–28.

• 23.    Ситникова, У.Б. Клинико-патогенетическое значение гастроэзофагеального рефлюкса у больных ИБС / У.Б. Ситникова, Н.М. Балабина // Сибирский мед. журн. – 2010. – №5. – С. 20–23.

• 24.    Таранченко, Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных ишемической болезнью сердца : автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю.В. Таранченко. – М. : ЦНИИ гастроэнтерологии, 2003. – 25 с.

• 25.    Федосеева, О.С. Сравнительная характеристика качественных и количественных показа-

  телей преходящей ишемии миокарда, данных суточной рН-метрии у больных ишемической болезнью сердца и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / О.С. Федосеева, Ю.Н. Федулаев, И.М. Корочкин // Российский кардиологический журн. – 2011. – №1. – С. 45–48.

• 26.    Шишлов, А.Ю. Одновременное рН- и ЭКГ-мониторирование при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ишемической болезни сердца / А.Ю. Шишлов, М.А. Дымшиц // Актуальные вопросы внутренней медицины и педагогики. – М. : Русский врач, 2000. – С. 132–136.

• 27.    Эзофагогенные и коронарогенные боли в грудной клетке: проблемы дифференциальной диагностики / О.А. Сторонова и др. // Российский журн. гастроентерологии, гепатологии, колопрок-тологии. – 2002. – №1. – С. 68–72.

• 28.    Bell, D.M. Markers for progression of coronary disease / D.M. Bell // Pharmacotherapy. – 2001; 21 (9Pt 2 ):190S-194S.

• 29.    Atheroprotective mechanisms activated by fluid shear stress in endothelial cells / C.B. Berk et al. // Drug News Perspect. – 2002. – Vol. 15, №3. – Р. 133– 139.

• 30.    Chauhan, A. Cardio-oesophageal reflex in human as a mechanism for «linked angina» / А. Chauhan, М.С. Petch, Р.М. Schofield // Eur. Heart J. – 1996. – Vol. 17. – P. 407–413.

• 31.    Feinstein, A.R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease / A.R. Feinstein // Journal Chronic Disease. – 1970; 23(7):455–468.

• 32.    Mildly oxidized low density lipoprotein induces contraction of humen endothelial cells through activation of Rho/Rho kinase and inhibition of myosin light chain phosphotase / М. Essler et al. // J. Biol. Chem. – 1999. – Vol. 274, №43. – Р. 303–614.

• 33.    Number and migratory activity of circulating endothelial progenitor cells inversely correlate with risk factors for coronary artery disease / М. Vasa et al. // Circ. Res. – 2001; 89: E1-E7.

• 34.    Systemic nature of endothelial dysfunction and atherosclerosis between coronary and peripheral regulation of resistens vesels / V. Schuchinger et al. // European Heart Journal. – 1999; vol. 20: 653.

• 35.    Vanhoutte, P.M. Endothelial dysfunction and atherosclerosis / Р.М. Vanhoutte // Europ. Heart J. – 1997; 18: E19-E29.

• 36.    Yakovlev, M.Yu. Elements of endotoxin theory of human physiology and pathology: systemic endotoxinemia, endotoxin aggression and endotoxin insufficiency / M.Yu. Yakovlev // J. Endotoxin research. – 2000. – Vol. 6, №2. – Р. 120.

THE ISHEMIC HEART DISEASEAND CHOLELITHIASIS COMORBIDITY PHENOMENON

Ulyanovsk State University