Фенотип "головная боль напряжения и артериальная гипертония": миф или реальность

Интерес ученых и клиницистов к проблеме взаимосвязи головной боли (ГБ) и артериальной гипертонии (АГ) не угасает уже несколько десятилетий. Проведено множество исследований, однако цереброкардиальный консенсус не достигнут. Коморбидность головной боли и АГ активно обсуждается неврологами и кардиологами [1]. Еще в 2003 г. при предыдущем (II) пересмотре Международной классификации головных болей (МКГБ) было установлено, что ГБ следует отнести к повышению артериального давления (АД), если АД повышается резко и значительно: систолическое АД (САД) – до 180 мм рт. ст. и выше; диастолическое АД (ДАД) – до 120 мм рт. ст. и выше [2]. В обновленном III издании МКГБ 2018 г. эти позиции сохранены без изменений [3]. С 2004 г. экспертами по ГБ рекомендовано внедрить их в клиническую практику [4]. Однако понятие о «гипертонической ГБ», к сожалению, все еще широко распространено среди практикующих врачей по различным причинам. В первую очередь, потому, что АГ – это эпифеномен (сопутствующий феномен) боли [5].

Проблема полиморбидности и полипрагмазии сегодня выходит на первый план. Персонализированный подход активно внедряется в клиническую практику. В связи с этим во врачебном обиходе все чаще слышен термин «фенотип», который подразумевает под собой параллельное течение двух заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, однако существенно отягощающих течение друг друга.

В отношении ГБ и повышения АД трудности диагностики в большинстве случаев связаны с сочетанием АГ с головной болью напряжения (ГБН), так как именно этот тип первичной ГБ имеет клиническое сходство локализации и характера болевого синдрома с ГБ, связанной с нарушениями гомеостаза (к которой относится ГБ при АГ) [6]. Поэтому в данный обзор были включены только работы, в которых так или иначе рассматривалась связь АГ именно с ГБН, представляющей наибольший клинический интерес. Проведенные ранее исследования были проанализированы и систематизированы, авторами предпринята попытка объяснить единство и противоречивость полученных результатов.

Цель: анализ исследований, посвященных изучению проблемы коморбидности ГБН и АГ. Для достижения цели проведен поиск публикаций на русском и английском языках в базах данных eLibrary, PubMed, Springer, Scopus, Web of Science, Clinicalkeys, Google Scholar, используя ключевые слова и их комбинации (ГБ, ГБН, АГ, частота встречаемости, характер течения) за последнее десятилетие. Кроме того, в обзор включались более ранние публикации, имеющие исторический интерес. Несмотря на наш всесторонний поиск по этим часто используемым базам данных и поисковым терминам, нельзя исключать, что некоторые публикации могли быть пропущены.

Основная часть

За последние годы растет число исследований, посвященных проблеме коморбидности ГБН и эссенциальной АГ. Однако дефиниция клинического фенотипа «ГБН + АГ» в настоящее время изучена недостаточно, в том числе его клинико-эпидемиологическая характеристика.

В результате проведенного нами поиска найдено и проанализировано 18 отечественных и зарубежных исследований, условно ранжированных по методологическому подходу к формированию выборок (табл. 1, 2), которые, в свою очередь, были разделены на подгруппы, основанные на относительно сходном дизайне.

Исследования частоты встречаемости фенотипа «ГБН + АГ»

В обзор включено 16 исследований, отражающих частоту встречаемости фенотипа «ГБН + АГ» (см. табл. 1), которые были условно подразделены на три подгруппы в зависимости от методологии формирования выборок: популяционный скрининг (2 исследования) [7, 8]; исследование частоты встречаемости АГ у пациентов с ГБ (5 исследований) [9–13]; исследование частоты встречаемости ГБ у пациентов с АГ (8 исследований) [14–21].

Нами проанализировано два популяционных исследования, которые проведены в случайных выборках (жители небольшого города в Италии и общенациональное исследование в Китае) среди 5288 респондентов, не наблюдающихся у невролога и кардиолога. Возраст респондентов варьировал от 18 до 65 лет [8] (средний возраст – 43,38 лет). Частота встречаемости АГ варьировала от 22,1 до 40,5%, средняя частота встречаемости составила 23,1% (1224 чел.). Частота встречаемости ГБ варьировала от 21 до 57%, средний показатель составил 23% (1220 чел.). В обоих исследованиях взаимосвязи между ГБ и повышением АД не найдено.

В исследования, посвященные изучению частоты встречаемости АГ среди пациентов с ГБ, были включены 3566 пациентов с первичной ГБ. Объем выборок варьировал от 64 до 1486 пациентов в возрасте от 15 до 80 лет [10] (средний возраст – 39,38 лет). Частота встречаемости АГ среди пациентов с ГБ варьировала от 8,4 до 47,2%, средний показатель составил 30,7%. Частота встречаемости АГ среди пациентов с ГБН варьировала от 6,6 до 86,7%, средний показатель – 48,4%. Частота встречаемости АГ среди пациентов с мигренью варьировала от 7,3 до 39,9%, средний показатель – 26,1%. В целом частота встречаемости АГ среди пациентов с ГБН была в 1,9 раза выше по сравнению с пациентами с мигренью.

В исследования, направленные на изучение частоты встречаемости ГБ среди пациентов с АГ, всего были включены 2997 пациентов с АГ. Объем выборок варьировал от 30 до 1763 пациентов с АГ. Возраст участников варьировал от 18 до 89 лет [14] (средний возраст – 52,36 лет). Частота встречаемости ГБ среди пациентов с АГ варьировала от 8,7 до 87%, средний показатель составил 53,7%. Частота встречаемости ГБН среди пациентов с АГ варьировала от 6,6 до 86,7%, средний показатель – 48,4%. Частота встречаемости мигрени среди пациентов с АГ варьировала от 15 до 66,6%, средний показатель – 40,8%. В целом частота встречаемости ГБН среди пациентов с АГ была в 1,2 раза выше по сравнению с пациентами с мигренью.

Исследования особенностей течения фенотипа «ГБН + АГ»

Проанализировано 10 исследований (см. табл. 2), в которых, помимо изучения частоты встречаемости, обращалось внимание на взаимосвязь особенностей течения АГ на ГБ и, наоборот, особенностей течения ГБ на АГ. Условно исследования подобно рода, включенные в настоящий обзор, ранжированы нами на 4 подгруппы: взаимосвязь степени тяжести АГ и ГБ (3 исследования) [15, 16, 18]; взаимосвязь длительности анамнеза АГ и развития ГБ (5 исследований) [19, 20, 22–24]; взаимосвязь длительности анамнеза ГБН и развития АГ (2 исследования) [12, 13]; взаимосвязь профиля АД по данным суточного мониторинга артериального давления (СМАД) с развитием ГБ (4 исследования) [15, 16, 19, 20].

Во всех проанализированных исследованиях, посвященных взаимосвязи степени АГ с развитием ГБ, включавших 1989 гипертоников, не было найдено прямой связи ГБ с повышением АД у пациентов с АГ 1-2-й степени.

Аналогичные результаты получены в исследованиях, изучающих взаимосвязь суточного профиля АД по данным СМАД с эпизодами ГБ, суммарно у 359 гипертоников.

Исследования, связанные с изучением взаимосвязи длительности АГ с развитием ГБ, включавшие 28650 гипертоников, показали противоречивые результаты в зависимости от методологического подхода и длительности анамнеза АГ.

В двух исследованиях, включавших 2969 пациентов с ГБ, изучалась взаимосвязь продолжительности анамнеза ГБН с развитием АГ. Показано, что частота встречаемости АГ выше среди пациентов с хронической ГБН (ХГБН), по сравнению с дебютом ГБН и эпизодической ГБН.

Обсуждение

Отсутствие взаимосвязи между отдельными нозологиями (АГ и ГБН) в популяционных исследованиях [7, 8] можно объяснить методологией формирования случайных выборок, субъективной оценкой ГБ по данным само-анкетирования и однократным измерением уровня АД на момент включения в исследование у респондентов, ранее не наблюдавшихся ни у невролога, ни и у терапевта (врача общей практики). В то же время в исследованиях c более жесткими критериями включения/исключения пациентов, наблюдающихся у невролога и/или терапевта (врача общей практики), направленных на оценку частоты встречаемости ГБН среди пациентов с АГ [14–21] и, напротив, частоты встречаемости АГ среди пациентов с ГБ [9–13], продемонстрирована высокая коморбидность изучаемых нозологий.

Противоречивые, на первый взгляд, результаты исследований при более глубоком анализе лишь подтверждают существование клинического фенотипа «ГБН + АГ». Так, по результатам обзора подтверждено, что причинно-следственной связи нет: наличие ГБН не ведет к развитию АГ, а наличие гипертонической болезни – не причина возникновения ГБН. Но параллельное сосуществование этих патологий встречается крайне часто, так как ГБН – наиболее распространенная первичная ГБ, а повышенные цифры АД встречаются у трети населения. Протекая одновременно, проявления каждой самостоятельной патологии становятся более выраженными, в связи с чем может быть ошибочно установлена этиологическая связь. Такая коморбидность и является проявлением фенотипа.

Интересно, что коморбидность ГБН с АГ была в подавляющем большинстве проанализированных нами исследований выше, чем коморбидность мигрени с АГ [9–12, 19, 21]. Исследования, в которых показана равнозначная частота встречаемости ГБН и мигрени [13] или более высокая частота встречаемости мигрени по сравнению с ГБН у лиц с АГ [20], были одиночными, имели различный дизайн, в том числе с изначальным включением пациентов более молодого возраста.

В ряде исследований, где учитывалась степень АГ [15, 16, 18], не найдено взаимосвязи между повышением АД в пределах 1–2-й степени с развитием ГБ. Также в исследованиях, в которых проводился СМАД [15, 16, 19, 20] пациентам с АГ, не найдено непосредственной взаимосвязи приступа ГБН и эпизода повышения АД. Значения АД, зарегистрированные во время, до и после приступа ГБН, статистически значимо не отличались. Более того, максимальные значения АД могли регистрироваться в периоды и без ГБ.

Согласно действующей классификации ГБ от 2018 г. [3], появление ГБ в период высокого АД может относиться как к вторичной ГБ (ГБ, связанной с нарушением гомеостаза), так и представлять собой приступ первичной ГБ, который сопровождается дополнительным повышением АД – так называемый псевдогипертонический криз.

Отмечена важность учета длительности анамнеза АГ у пациентов с ГБН. Так, в ряде исследований [20, 22–24], где повышение АД было впервые выявленным, или исследование проводилось среди подростков и молодых людей, АГ не могла носить хронический характер, что объясняет обратные ассоциации, то есть показано защитное (протективное) действие АГ на развитие ГБ. Это можно объяснить феноменом «гипоалгезии, связанной с гипертонией» [25]. Однако со временем этот феномен претерпевает изменения как при хронизации АГ [26], так и при хронизации самой ГБ [27]. Этим можно объяснить несоответствие результатов исследований, проведенных в выборках, различающихся по возрасту пациентов и длительности АГ. Важен учет длительности анамнеза ГБН [12, 13]: частота встречаемости АГ у лиц с ХГБН была значительно выше, чем при эпизодических формах ГБН.

Проведенный анализ доступных отечественных и зарубежных исследований свидетельствует о сосуществовании у обследованных пациентов двух отдельных нозологий (АГ и ГБН) – их высокой коморбидности, что позволяет высказаться о реальности и высокой частоты встречаемости клинического фенотипа «ГБН + АГ».

Поскольку проблема клинического фенотипа «ГБН + АГ» стоит на стыке интересов двух специальностей – неврологии и внутренних болезней, результаты проведенных исследований, изучающих частоту встречаемости рассматриваемого фенотипа, вариабельны и зависят от дизайна и общей характеристики выборки. В частности, в исследованиях, проводимых на базе неврологических клиник и клиник/кабинетов головной боли, клинический фенотип «ГБН + АГ» изучался в выборке пациентов, наблюдающихся у невролога по поводу ГБН и/или наблюдающихся по поводу ГБ в целом. Напротив, в клиниках внутренних болезней (терапевтические, кардиологические