Фетальный алкогольный синдром и краткосрочное психологическое вмешательство как метод его профилактики

Употребление алкоголя в период беременности является одной из главных причин формирования врожденных дефектов и нарушений развития у детей. Одним из наиболее серьезных возможных последствий употребления алкоголя во время беременности является т.н. «фетальный алкогольный синдром» – ФАС («Fetal Alcohol Syndrome», FAS). Дети с ФАС характеризуются проблемами в обучении (не только в школе, но и в обучении элементарным навыкам), снижением показателей памяти и внимания, они хуже контролируют свои эмоции и свое поведение, зачастую недостаточно осознают последствия своих поступков, легко могут совершать асоциальные поступки и вступать тем самым в конфликт с законом. Часто такие дети нуждаются в обучении в специальных школах. Не у всех детей, подвергшихся внутриутробному воздействию алкоголя, проявляется ФАС, однако у многих из них могут наблюдаться отдельные его проявления или менее выраженные нарушения. Как следствие, проявления такого рода нарушений у ребенка, подвергшегося внутриутробному воздействию, получили название «Фетальный алкогольный спектр нарушений» (ФАСН).

Следует отметить, что ФАС фактически не поддается лечению, поэтому разработка программ его превенции является, по сути, единственным способом борьбы с этим заболеванием.

В России до настоящего времени отсутствовала доступная населению информация о нарушениях, возникающих у ребенка, мать которого употребляла алкоголь во время бе- ременности. С 2003 года факультет психологии Санкт-Петербургского государственного университета (СПбГУ) совместно с Центром наук о здоровье университета Оклахомы (США) и Нижегородским государственным педагогическим университетом (НГПУ) проводит исследования, целью которых является разработка научно-обоснованной превентивной программы для предупреждения ФАС.

Результаты исследования, проведенного в г. Санкт-Петербург и в г. Нижнем Новгороде (опрос около 700 женщин детородного воз-раста)1, свидетельствуют, что врачи-гинекологи являются для женщин наиболее значимым источником информации о здоровье и беременности: они склонны следовать врачебным советам и доверяют врачу-гинекологу в большей степени, чем таким источниками информации, как СМИ, специальная литература, реклама, близкие и друзья. Показательно, что 75 % женщин, прекративших употреблять алкоголь после того, как узнали о беременности, сообщили, что на их решение повлияла позиция и информация врача-гинеколога (Балашова, 2012).

Вместе с тем, результаты этого исследования показывают, что врачи-гинекологи не уделяют должного внимания освещению проблемы употребления алкоголя женщинами детородного возраста (в том числе и беременными женщинами) и практически не затрагивают эту тему на врачебном приеме, ограничиваясь, как правило, лишь самым общим и формальным опросом о наличии вредных привычек. В большинстве своем врачи-гинекологи не имеют навыков компетентного и корректного обсуждения с женщинами темы употребления алкоголя, не владеют методами выявления лиц группы риска, а также не имеют четких представлений о критериях выделения этих групп из общей популяции женщин, обращающихся за акушерско-гинекологической помощью. Кроме того, в программах обучения студентов медицинских вузов и повышения квалификации врачей не уделяется должного внимания вопросам влияния алкоголя на плод во время беременности и профилактике. Вместе с тем, именно врач-гинеколог первым встречается в своей практике с женщинами детородного возраста, и вопросы здоровья женщины и ведения беременности занимают центральное место в его работе.

Исследования, проведенные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) в ряде стран, включая Россию (World Health Organization, 2011), выявили, что иногда даже краткий совет врача уменьшает объем употребления алкоголя женщинами (показательно, что даже пятиминутный разговор врача с пациентом по поводу употребления алкоголя оказывается не менее эффективным, чем длительная беседа).

Краткосрочное вмешательство, как показывают результаты зарубежных исследований (Babor, Grant, 1992; Fleming et al, 1997; Handmaker, Miller, Manicke, 1999; Whitlock et al, 2004; Балашова, Собелл, 2007), является эффективным инструментом психологической интервенции в целом, и в работе с проблемой употребления алкоголя во время беременности, в частности. Такое вмешательство, по определению, ограничено временными рамками и направлено на отказ от употребления алкоголя женщинами в период беременности. Целевой аудиторией для такого рода вмешательства являются беременные и не имеющие беременности женщины фертильного возраста, не имеющие диагноза зависимости от алкоголя (страдающие алкоголизмом пациентки направляются на лечение и реабилитацию в специализированное учреждение). Краткосрочное вмешательство обычно ограничивается несколькими встречами консультативно-просветительского характера, проводится в условиях лечебного учреж- дения ненаркологического профиля, (например, в женской консультации) и осуществляется медицинским персоналом, не имеющим специальной подготовки в области проблем алкогольной зависимости.

В рамках проекта «Профилактика ФАС и нарушений нейроразвития у детей», выполняемого СПбГУ, НГПУ и Университетом штата Оклахома (США)2 была разработана специальная модель краткосрочного вмешательства, предназначенная для использования в практике деятельности врачей-гинекологов. В основу положены метод краткосрочной врачебной интервенции и двухфокусного мотивационного консультирования, основанного на принципах мотивационного интервьюирования и направленного на предупреждение пагубного влияния алкоголя на плод в пренатальный период. Двухфокусное краткосрочное врачебное вмешательство представляет собой метод психологического консультирования, во-первых, ориентированный на проблемы пациента и, во-вторых, направленный на мотивирование к позитивным изменениям образа жизни (Balachova, 2010а).

Базовыми положениями принципами мотивационного интервьюирования являются:

• 1)    просвещение (предоставлять в ходе интервью факты, а не обвинять кого-либо);

• 2)    предоставление возможности выбора (выбор контрацепция и ее способов либо пре-кращение/уменьшение употребления алкоголя);

• 3)    подчеркивание ответственности самой женщины за свой выбор;

• 4)    высказывание поддержки женщине и выражение готовности помочь ей.

Основная цель краткосрочного вмешательства состоит в проведении специальных мероприятий, направленных на предотвращение негативного воздействия на плод приема алкоголя беременной женщиной с целью профилактики ФАС и ФАСН. При этом фокусами врачебной интервенции являются вопросы употребления алкоголя и планирования семьи. При этом конкретная цель и содержание вмешательства определяется особенностями поведения женщины фертильного возраста в отношении планирования беременности и конкретной ее жизненной ситуации. Отношение женщины к этим двум сферам определяется в ходе специально организованного диалога (мотивационного интервьюирования). Если женщина на момент беседы уже имеет беременность или планирует ее наступление, то цель вмешательства состоит в формировании мотивации на полный отказ от употребления алкоголя в течение всего периода беременности, поскольку в этом случае любое употребление любого алкоголя в любых дозах представляет риск. В тех случаях, когда сексуально активная женщина нерегулярно использует контрацепцию и имеет возможность забеременеть, то целью вмешательства является обсуждение и принятие выбора, который должна совершить женщина в такой ситуации: либо предупреждение беременности (контрацепция), либо отказ от употребления алкоголя.

Краткосрочное вмешательство включает следующие основные действия:

• 1.    Опрос (собирается информация об использовании женщиной методов контрацепции; об отношении к планированию беременность; о готовности к обсуждению проблемы употребления алкоголя; о характере отношения к употреблению алкоголя женщиной и существующей у нее практики алкоголизации, ее частота, объем и виды употребляемых алкогольсодержащих напитков и т.п.);

• 2.    Предоставление обратной связи (без-оценочное информирование о характере влиянии алкоголя на организм беременной женщины и на плод, о рисках и последствиях употреблении алкоголя в период планирования беременности женщинами детородного возраста, при ее наступлении и развитии, о фетальном алкогольном синдроме и его последствиях и т. п.);

• 3.    Выработка рекомендаций (в случае отсутствия факторов риска – мотивированная поддержка безрискового поведения женщины; при наличии риска для плода или для женщины – обсуждение возможных вариантов изменения поведения женщины, например, уменьшение употребления вплоть до полного воздержание от приема алкоголя и/или эффективная контрацепция);

• 4.    Оказание помощи (определение и формулирование цели поведения в последующий период в зависимости от характера выбранного женщиной пути превенции ФАС – уменьшения/прекращения употребления алкоголя и/или контрацепция, а также оценить субъективной готовности к изменению своего поведения и т. п.);

• 5.    Динамическое наблюдение (при последующем посещении женщиной своего врача-гинеколога оценить отсутствие/наличие изменений поведения и его характер; подкрепление достигнутых успехов и/или предложение помощи в случае неудачи).

Краткосрочное вмешательство проводится в психологически комфортной обстановке, диалог и интервьюирование осуществляется в доброжелательном тоне, не содержит моральных оценок, предписаний и критических высказываний. Центральным элементом такой психологической интервенции является фокусирование внимания на сокращении частоты и объема употребления алкоголя.

При этом наиболее эффективными в плане достижения положительных результатов, по мнению Miller W.R., Rollnick S., DiClemente C.C., Prochaska J.O., Sobell L.C., являются специалисты:

• а)    оптимистически оценивающие возможность наступления изменений;

• б)    имеющие сопереживающий стиль взаимодействия, с искренностью и уважением относящиеся к своим клиентам;

• в)    обладающие способностью избегать конфронтации и споров, вызывающих защитную реакцию у пациентов;

• г)    имеющие собственный позитивный опыт обсуждения проблем, связанных с употреблением алкоголя.

Обучение врачей краткосрочному вмешательству было апробировано в ходе мероприятий по повышению квалификации врачей-гинекологов (Balachova, 2010б). Всего такую подготовку и обучение получили 30 врачей-гинекологов, работавших в 10 женских консультациях учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга и Нижнего Новгорода. В настоящее время проводится изучение эффективности разработанной модели при ее применении в практике работы более широкого круга учреждений и организаций, целью деятельности которых является превенция распространения ФАС и ФАСН в Российской Федерации.

Работа выполнена при поддержке Национальных Институтов Здоровья, Национального Института по проблемам злоупотребления алкоголем и алкоголизма и Международного центра Фогарти, исследовательский грант R01AA016234, предоставленный Татьяне Николаевне Балашовой, Медицинский центр университета Оклахомы.