Фиброаденома молочной железы - социально-значимая хирургическая проблема

Фиброаденома – это доброкачественная органоспецифическая опухоль молочной железы железистого происхождения. Пальпаторно фиброаденома (ФА) определяется как безболезненное, легко смещаемое объемное образование плотной консистенции, округлой или овальной формы, чаще локализующееся в верхненаружных квадрантах молочных желез. Средние размеры ФА обычно варьируют от 0,2 до 0,7 мм и не превышают 3 см в диаметре. Опухоль имеет гладкую поверхность («катается как сыр в масле»), ровные, волнистые или крупнобугристые контуры, которые четко ограничены и не спаяны с окружающими тканями. Кожные покровы пораженной молочной железы не изменены. Симптом Кенига положительный, т.е. опухолевый узел четко прощупывается при прижатии молочной железы ладонью к грудной клетке.

Согласно данным различных источников литературы, ФА диагностируется у 10% женского населения и дебютирует в различные возрастные интервалы, но чаще – в периоды репродуктивной активности (в среднем с 16 до 40 лет).

Основным этиологическим фактором ФА является гормональный дисбаланс, а именно гиперэстрогенемия с одновременным снижением уровня прогестерона. Т.е. наибольший риск развития или усиленного роста ФА возникает во время гормональных перестроек организма (половое созревание, беременность, лактация, предменопаузальный и менопаузальный периоды, сопровождающиеся заместительной гормональной терапией, опухоли щитовидной железы, патологические процессы в печени и пр.). По причине гормональной инициации роста ФА трактуется также как одна из форм узловых дисгор-мональных пролифератов.

При микроскопическом исследовании ФА обычно представляет собой узел волокнистой структуры с четкими границами, на срезе серо-белого цвета.

Морфологически ФА состоит из двух видов тканей: фиброзная (соединительная) и эпителиальная. В зависимости от соотношения этих тканей ФА классифицируют на 4 типа: перикана-ликулярные , интраканаликулярные , смешанные и филлоидные ( листовидные ) фиброаденомы. Периканаликулярная ФА формируется из соединительной ткани, разрастающейся вокруг протока молочной железы. Интраканикулярная ФА морфологически представлена также соединительной тканью, но интегрирующей в просвет протоков. Риск малигнизации (озлока-чествления, перехода в саркому молочной железы) у ФА I - III типов отсутствует в отличие от IV типа - листовидной ФА.

Листовидная ФА молочной железы – это фиброэпителиальная опухоль, развивающаяся из внутрипротоковой фиброаденомы. Патогномоничным признаком данного типа ФА является внутреннее сетчатое строение тканевого узла, напоминающее по структуре лист, а также быстрый рост опухолевого образования. Это как бы промежуточная форма между саркомой и фиброаденомой. По причине перечисленных особенностей, а, главное, повышенного риска малигнизации, листовидные ФА требуют немедленного оперативного вмешательства.

Важной особенностью длительно существующих ФА является склонность их стромы к обызвествлению, что необходимо принимать во внимание при проведении дифференциальной диагностики между доброкачественным новообразованием

(ДНО) и злокачественным процессом в молочных железах. Также необходимо отметить, что ФА может иметь множественный характер и рецидивирующее течение. Кроме того, известны клинические случаи обратного развития ФА. Обычно это небольших размеров опухоли, подвергшиеся длительной консервативной терапии [1,2].

Фиброаденома и саркома молочной железы

Известно, что малигнизации подвергаются 1–3% ФА. Как было сказано ранее, ФА манифестирует у примерно 10% женского населения.

Принимая во внимание выше обозначенные цифры и с целью определения частоты встречаемости ФА и саркомы молочной железы (как следствие отсутствия терапии ФА), был проведен анализ данных сайта Федеральной государственной статистики за 2014 год, в результате которого были получены показатели эпидемиологической распространенности данных нозологий у женщин России и Москвы в возрасте от 15 до 79 лет (включительно).

Согласно статистическим данным, в России в 2014 г. зарегистрировано 62386680 женщин в возрасте от 15 до 79 лет (включительно). А, значит, при своевременном и адекватно проведенном диагностическом поиске ФА молочной железы должна быть выявлена более, чем у 6 млн. россиянок (что и составляет вышеуказанные 10% от 62386680 человек) [3].

При этом в случае отсутствия своевременного лечения, озлокачествление ФА с последующим переходом в саркому молочной железы произойдет у 1-3 %, т.е. у порядка 187 000 россиянок. Эту цифру можно сопоставить с общей численностью населения таких городов, как Петропавловск-Камчатский, Норильск, Сызрань и пр.

В Москве в 2014 г. зарегистрировано около 4399050 женщин в возрасте от 15 до 79 лет (включительно). При профессионально выполненных диагностических мероприятиях (рис. 1)

Рис. 1. Маммограмма в боковой проекции правой молочной железы, фиброаденома

ФА молочной железы должна быть диагностирована почти у 440 тысяч москвичек (что также составляет вышеуказанные 10% от 4399050), а малигнизация произойдет у 1-3% (рис. 2), т.е. у 13 200 москвичек [3].

Почему диагноз «Фиброаденома молочной железы» – это практически всегда абсолютное медицинское показание для оперативного вмешательства?

Этот аспект определяют факторы, диктующие необходимость хирургического удаления ФА:

• 1.    «Опасная» локализация ФА: верхненаружные квадранты – это частая область манифестации рака молочных желез.

• 2.    Быстрый рост опухоли, а именно увеличение в размерах объемного образования в два раза в течение 3–4 месяцев.

• 3.    Большие размеры опухоли, деформирующие окружающие ткани молочной железы.

• 4.    Подозрение на наличие атипичных клеток в опухолевой массе.

• 5.    Беременность – как гормональный дисбаланс, инициирующий рост опухолевой ткани. Увеличенная в размерах ФА механически сдавливает млечные протоки, что затрудняет лактацию и способствует развитию патологических процессов в молочной железе (например, лактостаза или мастита).

• 6.    Немаловажные финансовые расходы, ассоциированные с терапией заболеваний молочных желез. Согласно результатам фармакоэкономического анализа российского стандарта оказания медицинской помощи, затраты на лечение рака молочной железы в 2011 г. в среднем соответствовали 1147236 руб. (а именно: 138680 руб. при I–II стадиях, 1379980 руб. при III стадии и 1923050 руб. и при IV стадии РМЖ) [4]. А издержки, сопровождающие хирургическое удаление ФА на сегодняшний день, составляют порядка 47000 руб.

Таким образом, 1100236 руб. – это экономия денежных средств среднестатистической пациентки, вовремя обратившейся за медицинской помощью по поводу наличия у нее ФА молочной железы (для сравнения: это 79 прожиточных минимумов трудоспособного населения г. Москвы в квартале 2014 г.) [5].

Рис. 2. Рак левой молочной железы Т4N2M1 IV стадии

Безусловно, теоретическая необходимость хирургического лечения пациенток с диагнозом «Фиброаденома молочной железы» должна быть отражена в результатах ежедневной практической деятельности профильных специалистов, постоянно занимающихся специализированной терапией, а также наблюдением в динамике такой когорты больных.

Рассмотрим реально существующую картину по данному вопросу на примере отделения онкохирургии ГБУЗ ГКБ №5 ДЗМ, рассчитанного на 40 коек. В данном медицинском учреждении проводится комплекс лечебно-диагностических мероприятий по поводу ДНО молочных желез (узловой мастопатии, внутрипротоковой папилломы, фиброаденомы, листовидной опухоли, кисты, липомы, липогранулемы, гинекомастии, ке-ратопапилломы, добавочных долей, хронического мастита) и рака молочной железы [6].

Алгоритм диагностических действий при наличии опухолевого образования в молочной железе (в том числе, непальпируе-мой формы) в условиях реальной клинической практики.

• 1.    Консультация онколога – маммолога.

• 2.    УЗИ молочных желез и региональных лимфатических узлов.

• 3.    Маммография (прицельная и дополнительные рентгенограммы интересующей зоны в прямой, боковой, либо косой проекциях).

• 4.    Ультрасонография (как вспомогательный высокоинформативный метод с применением звуковых волн высокой частоты, выполняется при отсутствии четкой визуализации объема на маммограммах).

• 5.    Пункционная биопсия (диагностическая пункция под рентген и УЗ – контролем, выполняемая с целью верификации диагноза и определения распространенности опухолевого процесса).

• 6.    Предоперационная маркировка опухолевой ткани.

• 7.    Аксилография (в рамках дообследования).

• 8.    Секторография (контрольный снимок удаленного препарата в послеоперационном периоде) [6,7].

В табл. 1 отражено количество выявленных путем диагностического поиска двух форм ФА: непальпируемой (НФ) и пальпируемой (ПФ) в условиях отделения онкохирургии за период с 2010 по 2014 гг. [6].

Таблица 1

Количество пальпируемых и непальпируемых форм ФА, выявленных в условиях отделения онкохирургии с 2010 по 2014 гг.

Год	Пальпируемая форма (ед.)	Непальпируемая форма (ед.)	Доля НФ от ПФ (%)
2010	233	217	93,1
2011	130	110	84,6
2012	149	138	92,6
2013	200	134	67
2014	197	133	67,5

Как видно из табл. 1, непальпируемые формы ФА встречаются стабильно реже, чем пальпируемые. Так, в 2010 г. НФ было выявлено на 6,9%, в 2011 г. – на 15,4%, в 2012 г. – на 7,4%, в 2013 г. – на 33% и в 2014 г. – на 32,5% меньше, чем ПФ.

Объем хирургического вмешательства, выполняемого по поводу ФА молочной железы, определяется двумя типами операций:

• 1.    Энуклеация – вылущивание (enucleo – вынимать ядро, очищать от скорлупы). Применяется при отсутствии подозрений на наличие злокачественного процесса. При этом дефект тканей молочной железы (как осложнение операции) минимален или отсутствует вообще.

• 2.    Секторальная резекция – удаление опухолевого образования вместе с окружающими тканями молочной железы с последующим косметическим дефектом различной степени выраженности.

• В    табл. 2 продемонстрированы количественные показатели хирургически удаленных ДНО молочных желез (в том числе и ФА) в отделении онкохирургии с 2012 по 2014 гг. [6].

Таблица 2

Количество прооперированных пациенток с доброкачественными образованиями молочных желез (в т.ч. с фиброаденомами) в условиях отделения онкохирургии с 2012 по 2014 гг.

Год	Прооперировано с:
	ДНО	из них ФА
2012	1502	287 (19,1%)
2013	1502	334 (22,2%)
2014	1523	330 (21,6%)

Из табл. 2 следует, что в 2012 г. было прооперировано 1502 пациентки с ДНО молочных желез, 287 (19,1%) из которых имели диагноз «Пальпируемая форма / непальпируемая форма фиброаденомы». В 2013 г. также было прооперировано 1502 пациенток с ДНО молочных желез, из которых ФА были установлены у 334 (22,2%), в 2014 г. из 1523 прооперированных пациенток с ДНО молочных желез ФА составили 330 (21,6%).

Итак, продемонстрированные информационные данные свидетельствуют о том, что ФА молочной железы в большинстве своем является патологией, требующей хирургического вмешательства, что и иллюстрирует медицинская деятельность лечебных учреждений.

Резюмируя, следует констатировать наличие на сегодня двух важных проблем: низкой информированности населения о последствиях пассивности при тактике невмешательства и отсутствие должного уровня онконастороженности у врачей по поводу очаговых новообразований молочных желез.

Таким образом, совокупность адекватного комплайнса пациент-врач и решительных действий медицинской общест- венности (как то повсеместное внедрение имеющихся скрининговых программ в рамках тщательного диагностического поиска, например) с обязательным векторным направлением деятельности современных хирургов в сторону профилактики онкологических патологий, является залогом успешного предотвращения злокачественных новообразований молочных желез, а, значит, увеличения продолжительности и улучшения качества жизни женской популяции населения страны.

• 1.    Менлажиева Ю. Фиброаденома молочной железы // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2011. №1. Т. 1.

• 2.    Интернет-ресурс http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/828.html

• 3.    Интернет-ресурс Федеральной государственной статистики http://www.gks.ru/

• 4.    Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Аринина Е. Е. Фармакоэкономика в онкологии. М., 2011.

• 7.    Постановление Правительства от 02.12.2014 г. № 7130. ПП и Закон г. Москвы от 15.05. 2002 г. № 23 «О прожиточном минимуме в городе Москве».

• 6.    Отчеты онкохирургического отделения городской клинической больницы № 5. М., 2010 – 2014.

• 7.    Корженкова Г.П. Лучевые методы диагностики заболеваний молочной железы, роль МРТ // Большая конференция. М., 2014.

Дата направления статьи в редакцию: 26.10.2014

BREAST FIBROADENOMA – А SOCIALLY SIGNIFICANT SURGICAL PROBLEM

N. I. KOROLEVA1, L. D. SHKOLNIK2,3, V. S. FOMIN3

• ³Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University, Moscow, Russian Federation