Физиологические аспекты сочетанного применения физической реабилитации и лазеротерапии у пациентов с синдромом нестабильности позвоночно-двигательных сегментов

Исследование проводилось с целью оценки эффективности реабилитационных мероприятий, направленных на улучшение состояния больных с рефлекторными формами остеохондроза шейного отдела позвоночника в стадии субремиссии с синдромом нестабильности ПДС за счет использования средств физической реабилитации в сочетании с лазеротерапией.

Методы и материалы. У 317 пациентов с рефлекторными формами остеохондроза шейного отдела позвоночника с синдромом нестабильности ПДС проведено комплексное обследование до и после лечения.

Контрольная группа (50 человек) проходила лечение по следующей реабилитационной программе: медикаментозная терапия (хондропротекторы, сосудистые препараты); занятия ЛФК 1 раз в день; процедуры лечебного массажа 1 раз в день; использование методов безманипуляционной мануальной коррекции биомеханических нарушений путем аутомобилизации, аутопостизорелаксации и аутостабилизации.

Экспериментальная группа (267 человек) проходила лечение по следующей программе: медикаментозная терапия (хондропротекторы, сосудистые препараты); занятия ЛФК 1 раз в день; процедуры лечебного массажа 1 раз в день; использование методов безманипуляционной мануальной коррек- ции биомеханических нарушений путем аутомобилизации, аутопостизорелаксации и аутостабилизации; все пациенты проходили в комплексе лечения сочетание лазеротерапии высокоинтенсивной (ВИЛИ) диодными лазерами «ЛАХТА-МИЛОН» № 5 с длиной волны 0,970 и 1,064 мкм и низкоинтенсивной (НИЛИ) № 5 полупроводниковым лазером ULAN-BL-20 c длиной волны 0,89 мкм.

Все больные были осмотрены совместно с неврологом. Неврологический осмотр выполнялся по общепринятой схеме. Для оценки уровня спонтанных болевых ощущений, а также болевых ощущений при пальпации мышц пораженного двигательного сегмента использовали «Четырехсоставную визуально-аналоговую шкалу боли». Для оценки нарушений жизнедеятельности, вызванных болями в шейном отделе позвоночника использовался опросник «Индекс нарушения жизнедеятельности при болях в шее». Мануальное исследование включало постурометрию, определение объема активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника: тестирование мышц шейного региона, исследование объем и качество движений в суставах ПДС. Определялась оптимальность или неоп-тимальность статического стереотипа по смещению проекции общего отвеса относительно срединного; смещению регионарного шейного отвеса; нарушению параллелизма между горизонтальными линиями, проходящими через границы региона. Все полученные данные сравнивались с нормативной моделью. Рентгенологическое исследование проводилось по стандартным методикам в прямой и боковой проекции, с использованием функциональных проб. Все пациенты были осмотрены окулистом (глазное дно). Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) проводилась по стандартным методикам с определением линейной скорости (ЛСК) мозгового кровотока в экстракраниальных отделах

группа контроляэкспериментальная группа

Рис. 1. Динамика изменения (прироста) ЛСК на магистральных сосудах шеи у больных контрольной и опытной группы до и после лечения: ПОСА и ЛОСА – правая и левая общие сонные артерии; ПВСА и ЛВСА – правая и левая внутренние сонные артерии; ППА и ЛПА – правая и левая позвоночные артерии позвоночных артерий в покое и при проведении функциональных проб до и после лечения.

Всем пациентам проводилась биомикроскопия сосудов бульбарной конъюнктивы на щелевой лампе ЩЛТ-56 для оценки выраженности нарушений микроциркуляции до и после лечения. Определение продуктов ПОЛ в гептанизопропаноль-ных экстрактах биологических жидкостей проводилось по методу И.А. Волчегорского с соавт.; конечных продуктов ПОЛ – по методу Е.И. Львовской с соавт.; интенсивности аскорбатиндуциро-ванного ПОЛ – по методу Е.И. Львовской; церу-лофлазмина (ЦП) – ферментативным методом Ревина и ферритина (ФР) – методикой твердофазного хемолюминисцентного иммуноанализа.

Результаты и их обсуждение. Пациентам контрольной и экспериментальной групп проводились: идентичная в обеих группах медикаментозная терапия, ЛФК, массаж, осуществлялись методы безма-нипуляционной мануальной коррекции биомеханических нарушений путем использования методики аутомобилизации, аутопостизорелаксации и аутостабилизации. Пациенты экспериментальной группы дополнительно получали комплекс низкоинтенсивной № 5 и высокоинтенсивной № 5 лазеротерапии через день на шейный отдел позвоночника.

Всем пациентам проводился анализ динамики измерения ЧСС при проведении ортостатической пробы для оценки состояния регуляторных механизмов кровообращения и определения диапазона физических резервных возможностей организма пациентов до и после лечения. Исследование выявило положительную тенденцию изменений показателей ортостатической пробы после проведе- ния курса реабилитационных мероприятий в обеих группах больных. Но до начала проведения реабилитационных мероприятий число пациентов с неудовлетворительными результатами ортостатической пробы было 85,72 % в контрольной и 100 % человек в экспериментальной группе, т. е. исходно группа экспериментальная имела показатели хуже; после проведения реабилитационных мероприятий показатели улучшился как в контрольной, так и в экспериментальной группе. Полученные результаты свидетельствуют о более значительном повышении резервных возможностей регуляторных механизмов кровообращения организма при использовании комплекса реабилитационных мероприятий, применяемых в экспериментальной группе. Оптимизация церебральной гемодинамики является одним из важнейших звеньев физиологически обоснованной терапии больных с рефлекторными формами остеохондроза шейного отдела позвоночника с синдромом нестабильности позвоночнодвигательного сегмента.

По кривым рис. 1 видно, что у больных в опытной группе отмечается более значительный прирост (р < 0,05) ЛСК на всех сосудах, хотя исходные показатели церебральной гемодинамики на магистральных сосудах в опытной группе были ниже, чем в контрольной.

На рис. 2 представлено среднее (справа и слева) процентное снижение ЛСК мозгового кровотока (от средней возрастной нормы) по позвоночным артериям при проведении функциональных проб (наклон головы вниз и запрокидывание головы назад). Снижение ЛСК оценивается в двух группах (экспериментальной и контрольной) до и после лечения.

экспериментальная группа контрольная группа

бах

экспериментальная группагруппа контроля

Рис. 3. Изменение показателей микроциркуляции по данным биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы до и после лечения

Как это видно на рис. 2, при проведении функциональных проб с наклонами головы назад и вперед (вниз) ЛСК мозгового кровотока снижается в обеих группах исследуемых. Тенденция улучшения кровообращения при проведении функциональных проб после лечения отмечается в обеих группах исследуемых пациентов. Но в экспериментальной группе после лечения показатели снижения ЛСК при пробах значительно меньше, чем в контрольной, что сопровождается более значительным клиническим улучшением.

Различия в группах становятся достоверными только после лечения как при функциональных пробах с наклоном головы вниз, так и при пробах с запрокидыванием головы назад (р < 0,05).

У пациентов с рефлекторными формами остеохондроза шейного отдела позвоночника с синдромом нестабильности ПДС на глазном дне часто имеют место изменения в виде спазма артерий, полнокровия вен, может быть сочетание данных признаков, а также, но намного реже, встречается стушеванность границ дисков зрительных нервов.

Мы исследовали пациентов обеих групп в динамике до и после лечения.

Спазм артерий, полнокровия вен, а также сочетание данных признаков достоверно (р < 0,05) уменьшаются после лечения в обеих группах больных. Исходные различия в группах по данным признакам недостоверны (р > 0,05). Но более значительное и достоверное (р < 0,05) уменьшение явлений ангиоспазма, венозного полнокровия и сочетания данных признаков отмечается после лечения в экспериментальной группе. Отмечается также тенденция к уменьшению стушеванности границ ДЗН (но данные изменения встречаются редко и различия в группах как до, так и после лечения недостоверны). При исследовании микроциркуляции сосудов бульбарной конъюнктивы путем биомикроскопии были выявлены значительные изменения микроциркуляторного русла и достоверно доказано значительно большее положительное влияние на микроциркуляцию реабилитационной терапии, проводимой в экспериментальной группе (рис. 3). КИ1, отражающий пери- васкулярные изменения (мутность фона, липоидоз, наличие плазморрагий, геморрагий и пигментных пятен), как представлено на рис. 4, был изменен незначительно. Его значения недостоверно отличают группы друг от друга как до, так и после лечения. Данный конъюнктивальный индекс мало зависел от различного вида проводимых реабилитационных мероприятий.

ризует внутрисосудистые изменения: скорость и характер кровотока (замедление, появление ретроградного кровотока, остановку кровотока); феномен внутрисосудистой агрегации форменных элементов крови: сладж-феномен в венулах, в венулах и капиллярах, в венулах, капиллярах и отдельных артериолах или тотальную агрегацию. И именно КИ3 наиболее значительно изменялся

Рис. 5. Показатели тестирования по шкале депрессии НИИ психоневрологии им. В.М. Бехтерева

Более значительно под влиянием лечения изменялся КИ2, отражающий сосудистые изменения в виде: неравномерности калибра сосудов: венул, артериол, капилляров, наличие аневризм; извитости венул, артериол, капилляров, появление сосудистых клубочков; количества функционирующих капилляров: увеличение, уменьшение, появление запустевших, наличие функционирующих арте-риоло-венулярных анастомозов; артериоло-вену-лярные соотношения изменялись в сторону уменьшения различий: от 1:7 к 1:5-1:6 и даже 1:3-1:4 в зависимости от комплекса проводимых реабилитационных мероприятий. КИ2 при использовании реабилитационных мероприятий, проводимых в контрольной группе достоверно (р < 0,05) снижался в 1,3 раза, в экспериментальной группе он снижался достоверно(р < 0,05), но более значительно -в 3 раза после лечения. Наиболее же значительно от объема проводимых реабилитационных мероприятий зависели показатели КИ3. КИ3 характе- в зависимости от реабилитационных мероприятий, проводимых в экспериментальной группе: он достоверно (р < 0,05) снижался в 3,3 раза. При проведении реабилитационного комплекса у пациентов контрольной группы намечалась лишь тенденция к его снижению (отличия малы и недостоверны). Таким образом, при исследовании микроциркуляции сосудов бульбарной конъюнктивы (определяя КИ1, КИ2, КИ3 и общий КИО - конъюнктивальные индексы) было достоверно доказано значительно большее положительное влияние на микроциркуляцию реабилитационной терапии, проводимой в экспериментальной группе.

Из рис. 5 видно, что уменьшение выраженности депрессий удается достичь, применяя оба комплекса восстановительной терапии. Но наиболее достоверная разница до и после лечения с исчезновением или значительным уменьшением выраженности депрессии после курса восстановительной терапии наблюдается в экспериментальной группе.

• □    боль на момент обследования до лечения

• □    средняя боль до лечения

• □    боль в наилучшие периоды до лечения

• □    боль в наихудшие периоды до лечения

• □    боль на момент обследования после лечения

• □    средняя боль после лечения

• □    боль в наилучшие периоды после лечения

• □    боль в наихудшие периоды после лечения

Рис. 6. Уровень боли по четырехсоставной визуально-аналоговой шкале боли до и после лечения в контрольной (1 гр.) и экспериментальной (2 гр.) группах

При сравнении данных постурометрии с определением объема активных и пассивных движений в шейном отделе позвоночника: тестированием мышц шейного региона, исследованием объема и качества движений в суставах в ПДС и определением оптимальности или неоптимальности статического стереотипа было выявлено, что у больных обеих групп отмечался постуральный дисбаланс мышц в шейном отделе позвоночника с блокированием латерофлексии и ротации на уровне пораженных ПДС. После курса лечения в экспериментальной группе больных мы видим у всех пациентов значительно более выраженное, чем в контрольной группе, увеличение объема движений в ПДС во всех направлениях. У 89 % больных были выявлены биомеханические нарушения на уровне нескольких ПДС, что согласовывалось с данными рентгенологического обследования: у этих пациентов нестабильность отмечена в 2–3 ПДС. У 40 % больных контрольной группы и 50 % больных экспериментальной группы до лечения выявлялся постуральный дисбаланс мышц в шейном отделе позвоночника с укорочением латерофлексоров с блокированием латерофлексии и ротации на уровне пораженных ПДС (рис. 6).

Комплексное лечение уменьшало выраженность биомеханических изменений: уменьшался дисбаланс мышц, увеличивался объем движений в суставах, регрессировал или уменьшался в динамике болевой синдром.

У пациентов с шейным остеохондрозом с синдромом нестабильности ПДС при использовании разработанного реабилитационного комплекса удалось достичь полного регресса болевого и стато-вертебрального синдромов, что сопровождалось восстановлением церебральной гемодинамики, микроциркуляции и регрессом дисбаланса в системе ПОЛ – АОС быстрее, чем у пациентов контрольной группы. Отмечено увеличение ферритина и церулоплазмина сыворотки крови, что сопровождалось торможением повреждающего действия перекисного окисления липидов и активизацией процессов антиоксидантной защиты со снижением количества свободных радикалов и токсичного для клетки свободного железа.

Заключение. Доказаны преимущества комплексной реабилитации, включающей физиологически обоснованные методы лечения: ЛФК, массаж в сочетании с методами безманипуляционной мануальной коррекции и ЛТ, что позволяет достичь более стабильной и полноценной ремиссии заболевания.