Физиотерапевтические методы лечения цереброваскулярной патологии (обзор)

¹Введение. В настоящее время физиотерапия рассматривается как область междисциплинарной медицинской деятельности, главным предметом которой является сохранение, поддержание и восстановление здоровья человека во время болезни. Это означает, что физиотерапия используется для восстановления физического и физиологического благополучия человека [1, 2].

Актуальность проблемы физиотерапии у пострадавших от цереброваскулярной патологии пациентов общепризнана во всем мире. В ряде индустриально развитых стран исследования по проблеме физиотерапии и реабилитации возведены в ранг общенациональных программ. Это не случайно, так как из-за своей высокой частоты, повсеместной распространенности, а также высокой летальности и инвалидизации пострадавших от поражений сосудов головного мозга она стала не только медицинской, но и серьезной социально-экономической проблемой. Несмотря на большое количество публикаций по физиотерапии при цереброваскулярной патологии, куда обычно относят различные виды инсульта и последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ), проблеме уделяется явно недостаточное внимание не только в нашей стране, но и за рубежом.

Реабилитационная практика широко использует физиотерапевтические подходы для повышения функциональных возможностей организма, поддержания адаптационных механизмов, уменьшения симптомов основного заболевания [3, 4].

Цель — проанализировать имеющиеся в литературе сведения по эффективности применении физиотерапии при цереброваскулярной патологии по данным исследований специалистов, занимающихся проблемами лечения и реабилитации последствий заболеваний из данной группы патологий.

Для написания обзора изучены базы данных: PubMed, MEDLINE, Cohrane Library, eLibrary с использованием ключевых слов: «pudendal neuralgia», «surgical treatment», «open decompression of the genital nerve», «pulse radiofrequency denervation». Глубина поиска — с 1990 по 2022 г. Количество проанализированных источников — 56. Для обзора отобраны 22 из них. В данной публикации представлены основные новые методы физиотерапии в лечении и реабилитации при цереброваскулярной патологии на примере инсульта и последствий ЧМТ.

Один из методов лечения и реабилитации цереброваскулярной патологии — гальванизация, а именно гальванизация воротниковой зоны, или гальванический воротник по А. Е. Щербаку [5]. Активизация кровообращения является фактором, обеспечивающим многие компоненты лечебного процесса. Это улучшение трофики тканей, удаление продуктов метаболизма из патологических очагов, рассасывание инфильтратов при воспалительных процессах, размягчение и рассасывание рубцов, регенерация поврежденных тканей, нормализация нарушенных функций. Гальванизация оказывает стимулирующее влияние на регулирующую функцию нервной и эндокринной систем, активизирует функции симпатоадреналовой и холинэргической систем, стимулирует трофические и энергетические процессы в организме. Гальванизация повышает реактивность организма и устойчивость его к внешним воздействиям.

В последние годы для прогнозирования исходов инсульта и ЧМТ применяется транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Транскраниальная физиотерапия является одним из перспективных направлений повышения эффективности восстановительного лечения больных с сосудистой патологией мозга. Она предусматривает возможность непосредственного воздействия физическими факторами на структуры головного мозга с целью коррекции различных функциональных нарушений. Данная методика может быть использована также в профилактических целях для укрепления адаптационных возможностей организма и нормализации гомеостатических процессов [6].

ТМС — это современный нейрофизиологический метод, позволяющий исследовать функциональное состояние моторной системы в норме и при различных заболеваниях центральной и периферической нервной системы, сопровождающихся двигательными расстройствами [7]. ТМС основана на принципе электромагнитной индукции Фарадея и заключается в применении быстро меняющихся магнитных полей через катушку из медной проволоки, соединенную с магнитным стимулятором. Эти короткие импульсные магнитные поля в 1–4 Тесла проходят через череп и создают электрические токи в отдельных областях мозга. Применительно к одиночным импульсам ТМС, соответствующим образом доставленным во времени и пространстве, токи, индуцируемые в мозге, могут иметь достаточную величину, чтобы деполяризовать популяцию нейронов и вызвать определенный феномен. Применение парных импульсов ТМС может использоваться для оценки интракортикальных тормозных/возбуждающих цепей и корково-кортикальной связи. Повторяющиеся серии ТМС, или ритмичные (рТМС), применяемые к целевым областям мозга, могут подавлять или облегчать корковые процессы в зависимости от параметров стимуляции.

В большинстве случаев непрерывная низкочастотная (≤1 Гц) рТМС снижает возбудимость подлежащей коры, в то время как «всплески» прерывистой высокочастотной (≥5 Гц) рТМС повышают ее. Кроме того, подтип рТМС, известный как стимуляция Theta Burst Stimulation (TBS), включает очень короткие высокочастотные (50 Гц) последовательности стимулов, доставляемых с перерывами или непрерывно с частотой 5 Гц. TBS может повышать или снижать возбудимость при применении в прерывистой (iTBS) или непрерывной (cTBS) парадигме соответственно [8].

При многократной неинвазивной безболезненной стимуляции моторного тракта посредством коротких магнитных импульсов ТМС способствует формированию новых синоптических связей, непосредственно активирует сохранные двигательные нейроны прецентральной извилины, восстанавливает межполушарный баланс, то есть может влиять на скорость обретения новых навыков [9].

Транскраниальная посылка магнитных импульсов в сочетании с магнитной стимуляцией периферического отдела нервной системы сопровождается дополнительным усилением нейропластических процессов в коре головного мозга за счет обеспечения афферентного потока с паретичной конечности. Стимуляция двигательных центров и афферентных структур нервно-мышечного аппарата способствует восстановлению разъединенных физиологических связей и активации дополнительных межнейро- нальных синаптических контактов, направленных на реорганизацию коркового моторного представительства и повышению функциональной активности пирамидного пути [10]. Целесообразность включения ТМС в комплекс реабилитационного лечения больных с цереброваскулярной патологией подтверждается тем, что пациент восстанавливается в более короткие сроки в отличие от других методов нейрореабилитации.

В проведенных до настоящего момента исследованиях получены положительные результаты при применении низко- и высокочастотной ТМС. Одна из первых серьезных работ, показавших терапевтическую эффективность низкочастотной ТМС для моторной функции, была опубликована в 2005 г. Позднее появилось большое число исследований, доказывающих эффективность низкочастотной ТМС в восстановлении моторных функций [11].

Помимо ТМС, в современной физиотерапии цереброваскулярной патологии рассматривают транскраниальную стимуляцию постоянным током (tDCS). Это один из методов неинвазивной стимуляции мозга, который может повышать или снижать возбудимость коры в зависимости от полярности (анодная или катодная) и использоваться для модуляции синаптической пластичности для обеспечения долгосрочного функционального восстановления через длительную депрессию или потенциацию [12]. Краткосрочные эффекты tDCS, вероятно, вызываются не синаптическим механизмом и являются результатом деполяризации покоящейся мембраны нейронов, предположительно вызванной изменениями трансмембранных белков и изменениями ионов водорода, связанных с электролизом.

Считается, что долгосрочные эффекты зависят от изменений в активации NMDA- рецепторов, а также гипер- и деполяризации нейронов и, таким образом, могут иметь сходство с LTP и LTD. Кроме изучения представленных эффектов, было проведено функциональное нейровизуализационное исследование, изучающее эффекты tDCS, и оно продемонстрировало стойкие изменения в метаболизме кислорода, согласующиеся с расположением электродов и модуляцией нейронной сети. Следовательно, tDCS может изменять спонтанную активность и вызывать «усиление» синапсов, а также модулировать пластичность, зависящую от нейротрансмиттеров, на сетевом уровне. tDCS улучшает моторное обучение у здоровых субъектов и пациентов с инсультом, речь у нормальных субъектов и пациентов с афазией, вербальную беглость и вербальную рабочую память у здоровых субъектов, а также применяется для лечения пациентов с ранней стадией болезни Альцгеймера.

В целом tDCS представляет собой портативный безопасный неинвазивный метод модуляции корковой возбудимости с разумным топографическим разрешением и надежным экспериментальным ослеплением. Он может локально подавлять или усиливать активацию нейронов у пациентов после ЧМТ в зависимости от размера и расположения наложенных электродов и, следовательно, способствует минимизации повреждений и содействует функциональному восстановлению [13, 14].

Катодную tDCS можно использовать для подавления острой глутаматергической повышенной возбудимости после ЧМТ. На подострой стадии, когда ГАМКергическая активность чрезмерна и вызывает неврологические, когнитивные и функциональные расстройства, анодная tDCS может повышать воз- будимость для противодействия этим аберрантным ГАМКергическим эффектам. На хронической стадии стимуляция мозга в сочетании с реабилитацией может ускорить восстановление корковой пластичности, нарушений поведения, обучение новым навыкам и др. На этом этапе относительная простота использования и портативность tDCS может позволить модулировать пластичность с помощью сопутствующих методов лечения, таких как когнитивно-поведенческая, профессиональная психотерапия и др. [15].

Одним из многообещающих видов лечения и реабилитации цереброваскулярной патологии является нейромышечная электрическая стимуляция (NMES). NMES предусматривает использование электрического тока для сокращения парализованных или паретичных мышц. Механизм действия электростимуляции основан на том, что под ее влиянием создается целенаправленная интенсивная аф-ферентация со стимулируемых мышц, приводящая к растормаживанию и стимуляции временно инактивированных нервных элементов. При проведении NMES воздействуют, как правило, на антагонисты спастичных мышц: разгибатели кисти и пальцев, сгибатели стопы. При использовании многоканальных стимуляторов можно одновременно воздействовать на несколько мышечных групп [16]. Нижние двигательные нейроны для мышц-мишеней должны быть интактными, чтобы NMES могла эффективно вызывать мышечные сокращения, поэтому такая электростимуляция обычно применима только у пациентов, у которых паралич или парез вызван повреждением верхнего двигательного нейрона (например, инсультом, ЧМТ и др.). NMES можно применять к паретич-ным мышцам с помощью поверхностных электродов, расположенных на коже над двигательными точками целевых мышц, или с помощью электродов, имплантированных рядом или на двигательных точках мышц или нервах, иннервирующих целевые мышцы. Электрический ток, генерируемый большинством устройств NMES, можно охарактеризовать как форму импульсов с определенной частотой, шириной и амплитудой. Силу вызванного мышечного сокращения можно регулировать, изменяя параметры импульса.

NMES для реабилитации после инсульта верхних конечностей обычно применяется к мышцам локтя, запястья и/или разгибателям кисти. NMES используется для улучшения сгибания голеностопного сустава и более нормальной походки [12]. У больных в отдаленный период перенесенного инсульта, у которых исчерпаны возможности двигательного переобучения, NMES можно использовать в качестве нейропротеза. Основная задача нейропротеза — позволить пациентам выполнять функциональные задачи с пораженной верхней конечностью или ходить, используя устройство как часть повседневной жизни. Улучшенная функция, реализуемая при использовании аппарата NMES, называется нейропротезным эффектом.

Некоторые методики NMES могут также влиять на центральную нервную систему в плане контроля выполняемого движения. Например, NMES может способствовать переобучению моторики, предоставляя уникальный искусственный способ обеспечения синхронизированной пре- и постсинаптической активности (пластичность Хебба), особенно если электрическая стимуляция сочетается с одновременным произвольным усилием, которое активирует остаточные верхние двигательные нейроны. Было показано, что возбудимость коры, оцениваемая путем из- мерения моторных вызванных потенциалов в ответ на ТМС, увеличивается больше, когда NMES сочетается с произвольным мышечным сокращением. Это открытие предполагает, что эффект NMES на возбудимость коры улучшается за счет одновременного произвольного коркового возбуждения [13].

Несколько исследователей выдвинули гипотезу о том, что NMES, запускаемая электромиографией (ЭМГ), способствует функциональной реорганизации коры, вызывая долговременную потенциацию в сенсомоторной коре, вызванную проприоцептивной и кожной афферентной обратной связью, происходящей одновременно с попыткой движения. Было показано, что режим NMES, запускаемый с помощью ЭМГ, повышает метаболическую активность в верхней конечности, определенную с помощью позитронно-эмиссионной томографии в противоположном очагу поражения полушарии мозга (дополнительная моторная область, первичная моторная кора и первичная соматосенсорная кора), а также увеличивает интенсивность корковой активности, связанной с руками, определенной с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии в соматосенсорной коре противоположного очагу полушария мозга [14].

В отличие от этого сдвиг индекса латеральности в сторону ипсилезной сенсомоторной коры был показан после ЭМГ-триггерной NMES, и перфузия коры головного мозга, измеренная с помощью ближней инфракрасной спектроскопии, была выше в ипсилез-ной сенсомоторной коре во время ЭМГ-триггерной NMES, чем во время ЭМГ-контролируемой NMES [15]. Нейромодуляция — терапевтически перспективная методика, поскольку она может способствовать и/или инициировать восстановление соматосенсорных и других навыков коры головного мозга после перенесенного инсульта и ЧМТ Это возможно, потому что эффекты нейромодуляции включают индуцированную или усиленную пластичность, о чем свидетельствуют изменения передачи сигнала между нейронами [17].

Среди применяемых в лечении больных с цереброваскулярной патологией физических методов старейшим и наиболее распространенным считается электрофорез лекарственных веществ. Лекарственный электрофорез представляет собой одновременное воздействие с лечебной целью на организм больного постоянного тока и лекарственного вещества, поступающего с током через неповрежденные кожные покровы или слизистые оболочки.

Лекарственный электрофорез является сложным электрофармакотерапевтическим методом, основные особенности которого обусловлены сочетанным действием на организм постоянного электрического тока и вводимых лекарственных веществ. Важнейшие их механизмы — повышение чувствительности тканей к лекарственному веществу, уменьшение частоты побочных эффектов, высокая локальная концентрация лекарственного вещества [18].

В современной физиотерапии применяют эндоназальный электрофорез с альфа-глутаминовой кислотой, ацетилсалициловой кислотой, Аминалоном, Мексипримом®, а также используют Инстенон® и Актовегин®. Препарат Мексиприм обладает мультимодальным эффектом, сочетающим антиоксидантное и антигипоксическое действие, оказывает анксиолитический и вегето-стабилизирующий эффект. Определяющим фактором для использования Мексипри-ма явилось то, что препарат воздействует на разные рецепторные системы мозга, повышая связь транспортных белков с ГАМКергическими, бензодиазепиновыми и дофаминовыми рецепторами, что предполагает анксиолитическое и противосудорожное действие.

Применения препарата Мексиприм методом эндоназального электрофореза показало его эффективность в реабилитации пациентов с перенесенным повреждением мозга после ЧМТ, так как была отмечена нормализация вегетативных функций в виде повышения адаптационных возможностей организма [19]. Положительный эффект применения эндоназального электрофореза Актовегина и Инстенона в лечении больных прослеживался не только в острый период легкой ЧМТ, но и в отдаленные сроки после травмы, проявляясь более высоким уровнем медико-социальной адаптации пострадавших [17]. В ряде работ было описано использование Мексидола и церебро-лизина для эндоназального электрофореза при ранних формах цереброваскулярной патологии [20; 21]. Кроме того, имеются данные, что био- и нейростимуляторы (Прозерин, галантамин, церебролизин), вводимые в зону повреждения спинномозговых структур при спинальной травме, способны ускорить рост проводников и оказать влияние на направление роста аксонов [22].

Заключение. В современных условиях транскраниальная физиотерапия является одним из перспективных направлений повышения эффективности восстановительного лечения больных с сосудистой и травматической патологией мозга. Она предусматривает возможность непосредственного воздействия физическими факторами на структуры головного мозга с целью коррекции различных функциональных нарушений. Транскраниальная физиотерапия может быть использована также в профилактических целях для укрепления адаптационных возможностей организма и нормализации гомеостатических процессов. Можно полагать, что направленное воздействие физических факторов на область очага поражения в головном мозге вызывает дестабилизацию устойчивого патологического состояния, закрепленного в долговременной памяти, и приводит к перестройке деятельности мозга на новое устойчивое состояние, близкое к норме.

Среди физиотерапевтических методов воздействия эндоназальный электрофорез считается оптимальным вариантом осуществления нейрометабо-лической фармакотерапии при цереброваскулярной патологии. Его использование имеет предпочтение перед другими путями введения лекарственных препаратов в связи с анатомической близостью полости носа и зоны повреждения, а также по соображениям безопасности и экономичности терапии.