Функции медицинского документа "история болезни"

DOI:

Одним из новых направлений в языкознании в XXI в. становится документная лингвистика, задачей которой является изучение особенностей организации документных текстов. Основные положения документной лингвистики, тесно связанной с такой дисциплиной, как документоведение, получили обоснование в трудах Г.А. Дюженко, С.П. Кушнеру- ка, Е.В. Ковшиковой, Л.В. Рахманина, Г.В. Токарева и др. Впервые термин «документове-дение» был введен в научный оборот К.Г. Ми-тяевым в 70-е гг. XX века. Ученый рассматривал документоведение как новую архиво-ведческую дисциплину. Развитие документирования деятельности в разных сферах жизни социума способствовало расширению пробле- матики, которой занимались специалисты в области документоведения, что привело к появлению и документной лингвистики – самостоятельного направления в изучения документа и процессов его создания. Сегодня с позиций документной лингвистики охарактеризованы особенности документов сферы управления, свойства документного текста, в частности системность и информативность [5; 6], условия документной коммуникации, типы речевой коммуникации [7], уточнены определения терминов «документ», «документная лингвистика», «документный текст» [3; 12].

Для медицины также характерно расширение документируемой сферы деятельности, что повлекло за собой изменения в работе специалистов-медиков – ведение медицинской документации стало важным аспектом работы врача.

Медицинские документы в лингвистическом аспекте еще недостаточно изучены. Имеются единичные работы, в которых проанализированы и описаны лингвистические признаки коммуникативной точности текстов лекарственных инструкций [1], систематизированы жанровые составляющие медицинского буклета [10], даны лингвистические характеристики документа «история болезни» [8], рассмотрена композиционно-содержательная структура медицинской карты стационарного больного [9], выделены правила медицинской документации, которых следует придерживаться при заполнении: содержательные, логические, структурные, реквизитные, языковые [11].

Несмотря на длительную историю функционирования медицинских документов, точного определения данного понятия до настоящего времени не выработано. О.О. Сала-гай выделены два подхода к его определению. Согласно первому подходу как медицинский документ рассматривается вся документация, заполняемая в медицинских организациях; согласно второму подходу как медицинский документ рассматривается документация, которая содержит информацию, непосредственно касающуюся оказания человеку медицинской помощи [11, с. 14]. В нашем понимании, медицинский документ – это документ, содержание которого составляет выраженная специальными лингвистическими средствами информация, отражающая медико-биологические особенности объективного статуса пациента и характер течения болезни.

Важным медицинским документом является история болезни стационарного больного. Значимость данного документа связана с такими понятиями, как жизнь и смерть. Он имеет официальное название: «Медицинская карта стационарного больного». Однако специалистами-медиками применяется привычный термин «история болезни» (далее – ИБ). В данной статье мы используем именно это обозначение.

Для того чтобы понять, как развивался медицинский документ, какова его значимость в социальной структуре и системе здравоохранения, необходимо определить его функции. Реализации этой цели способствует применение системного и деятельностного подходов, что позволяет представить медицинское учреждение и человека (специалиста-медика) как систему действий. Опираясь на то, что документ является отражением действий, которые в основе своей повторяются, мы понимаем функцию как его целевое назначение и как взаимосвязь с другими явлениями. В качестве таких явлений мы рассматриваем отраженную в содержании документа объективную реальность (действие, факт) – контент, социальную среду функционирования документа (систему) – контекст, а также субъекты действия (взаимодействия). В качестве контекста медицинского документа подразумевается медицинское учреждение (стационар).

Итак, в нашем понимании ИБ – вербальное оформление компетенций врача, его знаний, фиксация (специальными профессиональными знаками) наблюдений за состоянием больного, совокупность текстов, репрезентирующих специфику лечения заболевания [8, с. 25]. Для данного документа характерны атрибутивность, то есть наличие информационной и материальной составляющих, функциональность, то есть способность выполнять разнообразные функции, которые позволят рассматривать его как источник информации и как объект документной лингвистики, и четкая структурированность. Особенностью ИБ является наличие общенаучной лексики (особенности, разви- тие, заключение, операция и др.), терминов: общемедицинских (Anamnesis Morbi, Anamnesis Vitae, система органов дыхания, желудочно-кишечный тракт, пальпация, атрофия), узкоспециальных (менингиальные симптомы, тройничный нерв, преддверноулитковый нерв, языкоглоточный и блуждающий нервы). Специальная медицинская лексика является маркером научного стиля, ее использование в данном документе характеризуется устойчивостью.

Специальные единицы в медицинском документе функционируют во взаимодействии с общеупотребительной лексикой.

Приведем пример из ИБ: диагноз – инфаркт. Пациент много курит. Смерть констатирована в 10.00.

Существительное инфаркт – медицинский термин. Однако в разных отраслях медицины он может означать и различные типы инфаркта, например, в кардиологии инфаркт – это инфаркт миокарда , а в неврологии инфаркт – это ишемический инсульт , поэтому данный термин в медицинском документе необходимо уточнять ( инфаркт миокарда, ишемический инсульт, инфаркт почек или легких ).

Глагол курить – общеупотребительное слово, которое используется как в обыденной, так и в медицинской сфере для обозначения одного и того же действия, однако данное слово приобретает особое, «профессиональное» значение при постановке диагноза и лечении заболевания.

Лингвисты выделяют следующие функции документов: информационную, социальную, коммуникативную, культурную, правовую, гедоническую и др. [7; 12].

ИБ прежде всего выполняет информационную функцию. Врач в беседе с пациентом выявляет необходимые данные для заполнения паспортной части ИБ, а именно: дату рождения, профессию, дату поступления, курации. Информация в ИБ отражает факты (симптомы, жалобы, результаты исследований) и процесс лечения. Она эксплицирована «вербально-языковыми единицами в их прямых значениях... может быть сведена к формуле “когда – где – что произошло”, компоненты которой выражены темпоральными и локальными конкретизаторами» [4, с. 88].

Например:

ФИО – Иванов Иван Иванович, пол – муж., дата рождения – 12.09.1936, ПМЖ – г. Астрахань, ул. Московская, 13, профессия – пенсионер, дата поступления – 19.03.2002, дата курации – с 22.03.2002 по 25.03.2002.

История настоящего заболевания (Anamnesis Morbi): 18 марта настоящего года после переохлаждения почувствовал дискомфорт, проявляющийся стреляющими и ноющими болями в правом ухе и незначительную головную боль. На следующий день больной обнаружил перекос лица, несмыка-ние правого века, опущение угла рта справа. После чего обратился к врачу по месту жительства и был госпитализирован. Также больной отмечает слюнотечение, которое прекратилось 21 марта.

В данном медицинском документе информация актуализируется темпоральными конкретизаторами – дата поступления, ку-рации, рождения, локальными – место постоянного жительства, описанием сути обращения в поликлинику и поступления в стационар.

Реализации информационной функции ИБ способствует точное описание жалоб, которые фиксируются при помощи следующих средств официально-делового стиля: клишированных синтаксических конструкций, терминологических единиц, модальных конструкций ( перекошенное лицо, незначительное слезотечение из правого глаза, невозможность улыбки, не может сомкнуть глаз , показано санаторное лечение ). Они позволяют поставить точный клинический диагноз.

Выполнению информационной функции ИБ способствует строгая фиксация информации, точность, стандартизованность ее речевого выражения. Необходимо отметить, что информация должна обладать признаком относимости, то есть должна касаться причины обращения к врачу и быть важной для обеспечения здоровья пациента. Отметим, что история болезни содержит информацию, составляющую врачебную тайну. Об этом свидетельствует наличие медицинских терминов на латинском языке: cito, dorsal, cornea, cardio, Bisoprolol, linia mediana anterior, linia clavicularis, Ds D и др., и большое количество сокращений: АД, ЧДД, ЧСС и др.

В процессе исследования было выявлено, что информационная функция медицинс- кого документа носит двоякий характер. Это обусловлено тем, что для врача информация известна и понятна, в то время как для пациента она является новой. И.Р. Гальперин писал, что «категория информации охватывает ряд проблем, выходящих за пределы чисто лингвистического характера. Одна из них – проблема нового (неизвестного). Для одного получателя сообщение будет новым, и поэтому будет включать новую информацию, для другого это же сообщение будет лишено информации, поскольку содержание сообщения ему уже известно или вообще непонятно» [2, с. 27]. Для врача информация, отраженная в истории болезни, позволяет определить «как лечить», у пациента она вызывает вопросы: «Почему Я?», «А как вылечиться?», «А правильно ли меня лечат?», «А что буде дальше?», однако и врач, и пациент имеют общую цель – выздоровление последнего.

Данные бесед с больными реализуют коммуникативную функцию при консультациях врачей с коллегами: без обмена точными сведениями нельзя продолжить лечение.

Описание состояния больного, фиксация назначений, обоснование клинического диагноза указывают на правовую функцию документа.

Лексика медицинского документа свидетельствует о регулятивной функции, поскольку документ определяет поведение специалиста-медика (дежурного врача, заведующего, консультанта и др.). Данная функция реализуется посредством точного описания симптомов заболевания, жалоб пациента, поставленного диагноза (клинического, дифференциального), результатов лабораторных исследований, проведенного лечения. Следовательно, ИБ является строгим научным текстом, соответствующим уровню восприятия и понимания специалиста-медика.

Особенности содержания медицинского документа ИБ свидетельствуют о жестком порядке следования и наименования разделов ИБ. Количество и перечень разделов едины для всех ИБ, что указывает на прагматическую и ориентирующую функции медицинского документа.

ИБ может выполнять логическую функцию. Структура этого документа указывает на логичность его заполнения и алгоритм действий врача при постановке диагноза и лече- нии. Реализация данной функции отражает клиническое мышление специалиста-медика и позволяет установить медицинские показатели для успешного лечения и выздоровления пациента.

Выявленные функции позволяют использовать документ как инструмент регулирования отношений между специалистом-медиком и пациентом для правильности постановки диагноза и лечения, что способствует достижению главной цели – выздоровления пациента, и как инструмент социального проектирования. Знание функций медицинского документа позволит врачу ответственно отнестись к его заполнению и эффективно использовать потенциальные возможности документа для излечения пациента, то есть способствует формированию профессионального сознания.

Анализ ИБ дополняет имеющиеся в науке представления о документном тексте, позволяет уточнить существующую типологию документов.