Функциональное состояние больных с варусной деформацией нижних конечностей различной этиологии

Витамин Д-резистентный рахит или фосфат-диабет - наследственное рахитоподобное заболевание, патология, доминантно сцепленная с Х-хромосомой, с глубокими нарушениями фос-форно-кальциевого обмена. Клинически заболевание выявляется через несколько месяцев после рождения ребёнка, у которого наблюдается гипофосфатемия (до 15-20 мг/л), в кишечнике нарушена реадсорбция кальция. Формирующееся грубоволокнистое строение метафизов костей сопряжено с нарушением их прочности и замедлением роста [5]. Под влиянием увеличивающейся массы тела происходит деформация костей нижних конечностей, обычно в области коленного сустава, где осуществляются наиболее интенсивно ростовые процессы. Такие больные, помимо постоянной витаминотерапии, для сохранения локомоторной функции нуждаются в ортопедическом исправлении возникших деформаций. Однако степень поражения опорно-двигательной системы у больных исследована недостаточно, в частности, в сравнении с больными с деформациями голени, но без сопутствующего ФД.

Цель исследования – оценить функциональное состояние опорно-двигательной системы больных с фосфат-диабетом (ФД) в сравнении с состоянием здоровых сверстников и больных с деформациями конечностей без сопутствующего ФД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное физиологическое и биомеханическое исследование проведено у 10 взрослых и 9 детей 6-13 лет с фосфат-диабетом до начала лечения в клинике, а также у 36 взрослых и 8 детей с варус-ными деформациями нижних конечностей без ФД. Величина деформации в верхней трети голени относительно оси конечности составляла от 7 до 30° (в среднем - 14,5±1,0°). У 12 пациентов была наружная торсия от 10 до 45°. Контрольную группу составили 50 взрослых здоровых людей женского пола.

Проведено сравнительное антропометрическое исследование, с помощью разработанных нами стендов [1, 2] оценена сократительная способность мышц голени и бедра, определены параметры походки с помощью компьютеризированной уста- новки «Диа-След Скан» (г. С.-Петербург). Кроме того, с помощью ультразвуковой допплерографии определялась линейная скорость кровотока по магистральным артериям бедра, голени и стопы, а также выполнена лазерная флоуметрия кожных покровов средней трети голени и тыла стопы («Transonic BLF-21», США). У больных старше 8 лет проведенное психофизиологическое тестирование с помощью опросника SF-36 [3] по 8 шкалам позволило получить интегральную оценку качества жизни пациентов. Статистическая обработка материалов исследований проведена с использованием стандартных программ Microsoft Excel – 2007. В таблицах приведены средние данные и стандартное отклонение от них.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных с варусной деформацией конечностей при отсутствии ФД антропометрические показатели не отличались от показателей здоровых сверстников. У больных с ФД при рождении весоростовой коэффициент достигал 75, в то время как у новорожденных без такой патологии – 65. Взрослые больные с ФД по величине массы тела мало отличались от своих сверстников с варусными деформациями конечностей и существенно – по продольным размерам тела (табл. 1). Отставание в обхвате голени у больных с ФД с возрастом увеличивалось от 5 до 7 см.

Величина артериального давления у больных с ФД и без него была практически одинаковой и зависела лишь от возраста обследуемых, составляя у детей в среднем 104 и 69 мм рт. ст., а у взрослых – 117 и 75 мм рт. ст.

При сравнении показателей сократительной способности мышц нижних конечностей у здоровых женщин и больных с деформациями голени можно отметить, что различия были статистически недостоверны. У больных с косметическими деформациями конечностей показатели силы передней и задней групп мышц бедра составили соответственно 99 и 113 % от уровня нормы, значения силы задней и передней групп мышц голени – соответственно 84 и 110 %.

Момент силы передней группы мышц голени снижался по мере увеличения угла деформации большеберцовой кости до 20° (рис. 1). Сила задней группы мышц голени, напротив, имела тенденцию к повышению при деформациях кости свыше 20°. При этом силовой индекс антагонистов (СИА – соотношение силы задней и передней групп мышц голени) возрастал по мере роста угла деформации (СИА=4,89x+55,6; r =0,761).

Относительно высокие показатели силы сгиба- телей голени и тыльных сгибателей стопы у больных могут быть объяснены тем, что женщины с деформациями оси голени вынуждены отказываться от ношения обуви на высоких каблуках, в связи с чем максимум Бликса мышц голени у них смещен в направлении тыльной флексии.

У больных с ФД нижние конечности относительно показателей больных без ФД были не только более короткими, но и имели меньший обхват в средней трети голени, отличались сниженными показателями сократительной способности мышц (табл. 2). Отставание динамометрических показателей было достоверным. Момент силы мышц бедра у взрослых больных с ФД составил от 37-41 % от уровня сверстников без данной патологии, голени – 45-46 %. У больных детского возраста момент силы мышц бедра составлял 44-51%, голени – 72-82 % от уровня показателей больных без ФД. То есть, с увеличением возраста отставание показателя сократительной способности мышц, особенно на голени, становилось больше.

Временные параметры ходьбы у больных с ФД практически не отличались от показателей других групп обследуемых. Однако скорость ходьбы у них была относительно меньше в связи с меньшей длиной конечности и соответственно – длиной шага, силовые параметры ходьбы также снижены (табл. 3). Передний толчок был слабее, чем в норме у больных с деформациями голени соответственно на 10 % и 23 %, задний толчок – на 13 % и 20 %.

Вариативность проекции общего центра давления по ширине стопы у больных с ФД была меньше, чем у обследуемых других групп соответственно на 36 % и 22 %. Длина проекции центра давления у больных с ФД отличалась менее значительно (15 % и 8 %), что связано с меньшей длиной шага.

Таблица 1

Антропометрические данные больных c варусной деформацией голени, страдающих и не страдающих фосфат-диабетом (M±m)

Группы обследуемых	Пациенты детского возраста		Взрослые пациенты
	Рост (см)	Масса (кг)	Рост (см)	Масса (кг)
Без фосфат-диабета	141±10	42±7	162±1,5	69±14
Больных фосфат-диабетом	124±6	42±7	146±5	61±6
Разница между показателями 2 групп	17	0	16 (p<0,01)	8

Рис. 1. Зависимость момента силы мышц-ТСС от величины деформации костей голени

Таблица 2

Сила мышц нижних конечностей в норме и у больных 2 групп (M±m)

Группы обследуемых (конечности)	Момент силы мышц бедра (кг*м)		Момент силы мышц голени (кг*м)
	разгибатели голени	сгибатели голени	подошвенные сгибатели стопы	тыльные сгибатели стопы
Здоровые (50)	81±6	60±4	72±5	38±3
С варусной деформацией (42)	81±5	69±4	63±5	41±2
С фосфат-диабетом (18)	30±4	29±4	28±5	19±4
Показатели 3-й группы в % от 1-й	37 % (p<0,001)	48 % (p<0,001)	39 % (p<0,001)	50 % (p<0,001)

Таблица 3

Показатели ходьбы у обследуемых разных групп (M±m)

Группы обследуемых	Толчок стопой при ходьбе (% от массы тела)		Вариативность проекции центра давления на стопы при ходьбе
	передний	задний	по ширине стопы	по длине стопы
Здоровые (50)	34,6±2,1	48,2±2,0	19,6±0,7	56,1±0,9
С деформациями (36)	40,9±2,0	52,1±2,0	16,1±0,8	51,8±1,4
Больные фосфат-диабетом (10)	31,2±2,8	41,9±4,3	12,6±1,0	47,9±2,5

Усредненные значения максимальной функциональной нагрузки на различные отделы опорной поверхности стопы у больных различных групп отличались незначительно (рис. 2). Однако при ходьбе у здоровых людей нагрузка возрастала на 74 % (р<0,001), в то время как у больных с деформациями конечностей - на 64 % (р<0,001), а при ФД - всего на 30 % (p≤0,05).

Рис. 2. Усредненные значения максимальной статической и динамической нагрузки на опорную поверхность стопы

Линейная скорость кровотока по бедренной, подколенной и задней большеберцовой артери- ям у больных с ФД была на 22-33 % выше, чем у больных с деформациями конечностей и на 30-87 % выше, чем у здоровых женщин (табл. 4). Такое увеличение линейной скорости можно объяснить возрастным отставанием темпа увеличения массы мышц и диаметра артерий, поскольку диаметр артерий определяется степенью развития моторного аппарата конечности [4]. Исключение составляют показатели кровотока по тыльной артерии стопы. Этот кровоток обеспечивает терморегуляторную функцию кожных покровов переднего отдела стопы. Показатели кожного кровотока у больных без ФД и с ФД двух групп практически одинаковые: голени - 3,4±0,25 и 3,5±0,44 п.ед. и стопы - соответственно 4,5±0,33 и 4,3±0,37 п.ед.

При сравнительной оценке психофизиологического состояния больных двух групп, проводимой самими обследуемыми, выявлено, что у больных с фосфат-диабетом ниже показатели общего состояния здоровья, способности к самообслуживанию, работоспособности, ниже эмоциональный фон, чаще боли являются фактором, ограничивающим качество жизни. Однако это не мешает больным быть полными ощущения энергии, быть относительно жизнерадостными (рис. 3).

Таблица 4

Линейная скорость кровотока по артериям нижних конечностей (M±m)

Группы женщин	Число набл. (конечностей)	Линейная скорость кровотока по артериям конечности (см/с)
		бедренная	подколенная	большеберцовая	тыльная стопы
Здоровые женщины	50	73,2±2,2	42,1±0,7	48,7±2,1	39,2±2,4
С варусной деформацией	72	82,8±2,8	64,4±1,9	48,5±1,4	32,1±1,6
С фосфат-диабетом	20	109,8±6,0	78,7±3,2	63,7±4,6	31,1±2,2

■ Деформ.

□ Фосфат-Д.

Рис. 3. Показатели оценки больными двух групп качества жизни по шкале SF-36

Таким образом, у больных с фосфат-диабетом выявлен комплекс отклонений в функциональном состоянии по сравнению со здоровыми сверстниками и с больными варусной деформацией нижних конечностей, но без ФД. Это отставание тела в продольном росте, снижение сократительной способности мышц конечностей, снижение скоростных и силовых характеристик локомоции, уменьшение работоспособности. Тем не менее, больные фос-фат-диабетом отличаются сохранением нормально- го уровня жизнерадостности и оптимистического отношения к своему будущему, которое связывают с результатами предстоящего ортопедического лечения в клинике.

У больных с деформациями голени без ФД отмечено умеренное снижение силы мышц этого сегмента конечности, ослабление балансировочной функции стопы и снижение нагрузки на отделы стопы, выявляемое при ходьбе.