Функциональное состояние опорно-двигательной системы у больных с коксартрозом

Коксартроз является разновидностью остеоартроза — группы заболеваний различной этиологии со сходными морфологическими и клиническими проявлениями, в основе которых лежит поражение гиалинового хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикуляр-ных мышц [1]. Это самое распространенное заболевание опорно-двигательной системы. К развитию дистрофических изменений в суставах нередко приводят перегрузка сочленяемых поверхностей, травма, специфическое и неспецифическое воспаление, возрастные изменения синовиальной среды, а также врожденное недоразвитие суставных элементов, остеохондропатии [3, 4, 6]. Первые признаки остеоартроза обнаруживаются в 30–40 лет. Дистрофические поражения крупных суставов среди лиц трудоспособного возраста выявляются в 48–68 % случаев. С возрастом риск дегенеративного поражения суставов существенно увеличивается, и после 65 лет заболевание развивается в 100 % случаев [2, 4, 5, 9].

Остеоартрозы нижних конечностей сопровождаются ограничением двигательной активности больных, появлением болей в покое и при функциональной нагрузке, что неминуемо должно приводить к снижению сократительной способности мышц [8]. Выраженность нарушения локомоторной функции зависит от степени поражения тазобедренного сустава [7].

Цель исследования — количественно оценить степень снижения сократительной способности мышц бедра и голени и нарушения походки у больных мужского и женского пола с коксартрозом до и после консервативного лечения.

МЕТОДЫ И МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы группы больных в возрасте от 20 до 70 лет с преимущественным поражением одного из тазобедренных суставов. Среди обследованных соответственно с 1, 2 и 3 стадиями заболевания женщин было 32, 59 и 12 чел., лиц мужского пола — соответственно 9, 6 и 18 человек. Больные обследованы до комплексного консервативного лечения в клинике института и в различные сроки (через 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев) после его окончания.

Всем больным, в зависимости от преобладающей симптоматики, назначали консервативное лечение курсом на 2–3 недели. В комплекс лечения входило применение нестероидных противовоспалительных средств, препаратов кальция, физиолечение, массаж, ЛФК.

У больных определялось системное артериальное давление по методу Короткова. Величина АД влияет на скорость обменных процессов в мягких тканях опорной поверхности стопы. Определялась скорость ходьбы и частота сердечных сокращений в покое и при ходьбе. С помощью динамометрических стендов оценивался момент силы различных групп мышц бедра и голени.

Временные параметры ходьбы на контрольном участке пути длиной 10 м и распределение нагрузки на отделы стоп в статике и динамике определялись с использованием аппаратно-программного комплекса ДиаСлед-Скан (Россия). В комплекс входил набор сенсорных стелек, позволяющих регистрировать нагрузку на различные участки обеих стоп. Установка позволяла определять основные временные и силовые характеристики нагружения конечностей. Для измерения максимального момента силы передней и задней групп мышц бедра и голени использовались разработанные в РНЦ «ВТО» динамометрические стенды [10, 11].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У больных мужского пола по мере прогрессирования заболевания АД практически не изменялось. Уровень АД может быть одним из компенсаторных механизмов при нарушении кровоснабжения и биомеханических свойств мягких тканей опорных поверхностей нижних конечностей [12]. Сила мышц всех сегментов конечностей становилась меньше (табл. 1, рис. 1, 2).

Под влиянием проведенного курса лечения у больных, по данным клинических наблюдений, уменьшились боли в суставе, возросла двигательная активность. При этом у больных мужского пола с 1-й стадией заболевания показатели силы мышц бедра не изменились, но на 15 % стала больше сила мышц голени. У больных с 3-й стадией заболевания возросли сниженные показатели силы мышц бедра интактной конечности.

У больных женского пола уровень систолического АД при первой стадии заболевания составил 116 ± 3 и 72 ± 2 мм рт. ст., а при 3-й стадии был выше соответственно на 8 и 10 мм рт. ст. (Р ≤ 0,05).

Сила мышц бедра снижалась по мере прогрессирования заболевания. На пораженной стороне она составила 83–86 % от показателя мышц интактной конечности. В то же время сила мышц голени оказалась наибольшей при 2 стадии заболевания, а кисти — при 3-й. Следовательно, у женщин уже до лечения были выражены компенсаторные механизмы адаптации, в частности, выявлено повышение силы мышц дистальных сегментов конечностей.

Под влиянием проведенного курса лечения у больных с 1-й стадией заболевания показатель силы мышц бедра возрос уже через 3 месяца, у больных со 2-й стадией увеличение динамометрических показателей происходило на протяжении всего срока наблюдения (табл. 2, рис. 3).

Таблица 1

Момент силы мышц бедра и голени на стороне поражения

Стадия заболевания	Число наблюдений	Амплитуда движений коленного сустава	Момент силы мышц (Н*м)
			разгибателей голени	сгибателей голени	подошвенных сгибателей	тыльных сгибателей
1	9	139 ± 2	171 ± 18	110 ± 11	142 ± 11	69 ± 2
2	6	126 ± 5	120 ± 12	85 ± 8	106 ± 7	56 ± 10
3	18	124 ± 3	86 ± 12	62 ± 8	97 ± 9	58 ± 3

Таблица 2

Момент силы мышц бедра пораженной конечности после лечения

Срок после лечения	Больные с 1-й стадией			Больные со 2-й стадией
	n	разгиб. голени	сгибат. голени	n	разгиб. голени	сгибат. голени
До лечения	32	68,4 ± 5,0	50,6 ± 3,9	59	64,0 ± 3,3	48,3 ± 2,2
1 мес.	19	63,7 ± 7,7	46,6 ± 5,4	29	60,0 ± 5,6	44,5 ± 3,5
3 мес.	10	79,0 ± 6,9	63,6±4,9	29	66,0 ± 5,4	52,7 ± 3,7
6 мес.	19	70,4 ± 5,6	58,2 ± 3,7	19	68,4 ± 4,2	49,5 ± 2,8
12-18мес.	28	68,2 ± 4,2	52,8 ± 4,1	27	69,7 ± 4,4	51,8 ± 3,7

Рис. 1. Момент силы различных групп мышц бедра, голени и кисти при 1, 2 и 3 стадиях заболевания у мужчин

Рис. 2. Сила мышц различных сегментов конечностей при 1, 2 и 3 стадиях заболевания у обследуемых женского пола

Рис. 3. Динамика силы передней группы мышц бедра у больных женского пола с 1 и 2 стадиями поражения

При этом у больных как с 1-й, так и со 2-й стадиями заболевания сила мышц — подошвенных сгибателей стопы через год после лечения возрастала на 6–10 %, а мышц — тыльных сгибателей стопы — на 33 % (Р ≤ 0,001). Сила мышц интактной конечности увеличивалась в ближайший месяц после окончания лечения.

При применении функциональной нагрузки (ходьба в привычном темпе) в отдаленные сроки после лечения выявлено, что скорость локомоции оказалась относительно низкой у мужчин с 3-й стадией и у женщин с 1-й стадией заболевания (табл. 3). У женщин со 2-й стадией заболевания темп ходьбы был относительно высоким. При этом была соответственно увеличена нагрузка на сердечную мышцу У мужчин с 3-й стадией заболевания при относительно низком темпе локомоции частота сердечных сокращений достигала 88,9 ± 0,3 уд. в минуту.

При проведении исследований энергетической стоимости различных видов функциональной нагрузки в отдаленные сроки после лечения выявлено, что скорость локомоции оказалась относительно низкой у женщин с 1-й стадией и у мужчин с 3-й стадией заболевания (табл. 3). При этом темп ходьбы был относительно высоким у женщин со 2-й стадией заболевания, что сопровождалось увеличением нагрузки на сердечную мышцу (прирост частоты пульса достигал 20,6 %). У мужчин с 3-й стадией заболевания при относительно низком темпе локомоции прирост частоты сердечных сокращений достигал 39,8 %.

При анализе параметров ходьбы мы не дифференцировали больных по половому признаку, поскольку группа мужчин была относительно небольшой, а различия между показателями у мужчин и женщин — несущественными. До лечения временные параметры шага пораженной конечности были увеличены вследствие воспалительно-дегенеративных процессов в тазобедренном суставе, приводящих к появлению щадящего режима движений, ослаблению мышц бедра. В частности, длительность периода шага была увеличена на 7 %, периода переноса — на 9 %. Длительность двухопорного периода при нагружении пораженной конечности до лечения составляла 0,079 ± 0,006 с против 0,055 ± 0,010 с при опоре на интактную (p ≤ 0,05). После окончания лечения эти показатели для обеих конечностей стали одинаковыми. Период шага пораженной конечности снизился с 0,78 ± 0,02 с до 0,75 ± 0,02 с в ближайшие 3 месяца и до 0,72 ± 0,02 с — в отдален -ные сроки после лечения.

У больных до лечения была снижена сила переднего и заднего толчка. Причем сила переднего толчка была достоверно (р <0,02) меньше на интактной конечности вследствие замедления переноса на нее нагрузки с пораженной конечности (табл. 4). В результате проведенного лечения сила заднего толчка пораженной конечности возросла на 37 % (р < 0,01), сила переднего толчка на 18 %. Различие между силой толчков пораженной и интактной конечностей стали статистически незначимыми.

После окончания лечения средние значения максимальной нагрузки на различные участки стопы при стоянии и ходьбе возросли на 16-18 %> (табл. 5). При этом нагрузка на отделы интактной конечности при стоянии увеличилась на 43 % (р < 0,01).

Таблица 3

Частота сердечных сокращений при различных видах нагрузки

Стадия заболевания	Число наблюдений	Скорость ходьбы (км/час.)	Частота сердечных сокращений			Прирост ЧСС ( %)
			лежа (уд./мин.)	стоя (уд./мин.)	при ходьбе
Больные женского пола
1	28	4,42 ± 0,15	69,2 ± 1,9	76,8 ± 1,7	83,6 ± 2,2	8,8 %
2	41	4,88 ± 0,27	64,0 ± 1,1	68,0 ± 1,1	82,0 ± 1,7	20,6 %
Больные мужского пола
1-2	13	4,78 ± 0,19	72,0 ± 0,5	81,0 ± 2,7	88,0 ± 2,4	8,6 %
3	16	4,46 ± 0,17	71,6 ± 0,4	63,6 ± 1,7	88,9 ± 3,0	39,8 %

Таблица 4

Сила переднего и заднего толчка у обследуемых больных до и после лечения

Этап лечения	n	Передний толчок ( %)		Задний толчок ( %)		Задний / передний толчок ( %)
		больн.	интакт.	больн.	интакт.	больн.	интакт.
До лечения	36	39,3 ± 4,0	25,2 ± 6,5	50,8 ± 4,3	40,2 ± 9,4	1,3 ± 0,04	1,6 ± 0,04
1–3 мес.	19	46,7 ± 3,5	51,6 ± 4,0	63,2 ± 4,6	64,5 ± 4,8	1,4 ± 0,05	1,3 ± 0,06
6–12 мес.	12	46,5 ± 5,1	45,7 ± 4,4	69,7 ± 3,7	60,4 ± 3,2	1,5 ± 0,10	1,3 ± 0,12

Таблица 5

Средние значения максимальной нагрузки на отделы стопы (кг/см2)

Этап лечения	n	Нагрузка стоя (кг/см2)		Нагрузка при ходьбе кг/см2
		больн.	интактн.	больн.	интактн.
До лечения	36	1,07 ± 0,08	0,77 ± 0,15	1,79 ± 0,09	1,75 ± 0,22
1–3 мес.	19	1,13 ± 0,09	1,22 ± 0,09*	1,85 ± 0,08	2,03 ± 0,11
6–12 мес.	12	1,25 ± 0,09	1,33 ± 0,07*	2,08 ± 0,08*	2,06 ± 0,07

Рис. 4. Момент силы различных групп мышц у мужчин до и в разные сроки после лечения

Рис. 5. Момент силы различных групп мышц у женщин до и в разные сроки после лечения

Таким образом, в результате проведенного лечения, снижения болевого синдрома и увеличения двигательной активности больных произошло компенсаторное увеличение сократительной способно- сти мышц непораженных сегментов конечностей, выравнивание временных параметров шага, увеличение функциональной нагрузки на опорную поверхность стопы как пораженной, так и интактной конечности.