Функциональное состояние печени и почек при применении мижинвазивньгх хирургических технологий в лечении перитонита

Несмотря на развитие новых и совершенствование существующих методов хирургического лечения и использование арсенала средств современной интенсивной терапии, летальность при распространенном перитоните сохраняется на достаточно высоком уровне [1].

Санация брюшной полости представляет собой один из основных этапов комплексного лечения распространенных форм перитонита, и именно качество проведения данной процедуры в большинстве случаев определяет динамику патологического процесса и исход заболевания [2].

Одним из актуальных методов санации брюшной полости является дренирование, в том числе его разновидность – активное аспирационное дренирование. Существует 3 главных требования к данному методу: герметизация, аспирация ипромывание участкадренирования. Главное преимущество метода – более быстрое и полное удаление патологического экссудата по сравнению с пассивным дренированием. Исследования продемонстрировали, что аспирационно-промывное дренирование препятствует распространению гнойной инфекции, уменьшает эндогенную интоксикацию [3].

Принято считать, что активное дренирование брюшной полости обладает большим эффектом при перитоните из-за возможности применения одно-или двухпросветных дренажных систем. Однако несмотря на явные досто-Clinical medicine инства метода, при применении аспирационного промывного дренирования нельзя избежать недостатков, свойственных закрытым дренажным системам, которые заключаются в ограничении зоны действия вводимых антисептиков [1]. Кроме того, использование данного варианта дренирования сдерживается существующим среди хирургов мнением, что отрицательное давление в дренажной системе содействует закупорке отверстий дренажа окружающими тканями и органами [4].

В настоящее время многие авторы отдают предпочтение лапароскопической санации брюшной полости, принимая ее за альтернативу метода программированных ревизий и санаций брюшной полости. Малая травматичность и высокая эффективность данного метода при распространенном перитоните позволяют избегать ряда осложнений (эвентраций, кишечных свищей, нагноений послеоперационных лапароскопических ран), что значительно снижает процент неблагоприятных исходов и сокращает срок пребывания больных в стационаре [5].

Наиболее популярными являются 2 варианта лапароскопической санации – механическое воздействие растворами с использованием промывных устройств и применение физических факторов (лазерное излучение, ультразвук). Однако несмотря на имеющийся арсенал средств, полностью 403

избежать неблагоприятных последствий распространенного перитонита удается не всегда [6].

Одним из критериев эффективности санаций брюшной полости является динамика эндоинтоксикации, которая во многом зависит от функционального состояния органов естественной системы детоксикации. При тяжелых формах перитонита оно угнетается, и на определенных этапах патологического процесса в крови, оттекающей от печени, легких и почек, уровень токсических продуктов соответствует или даже превышает аналогичный показатель в притекающей крови [7–8].

Сопутствующая эндотоксикозу тканевая гипоксия и блокада митохондриальных ферментов приводит к нарушению окислительного фосфорилирования и функциональным нарушениям на органном уровне, в том числе печени и почек [9–10]. Нарушение функции органов детоксикации и выделения утяжеляет эндоинтоксикацию и создает благоприятную почву для развития осложнений [11]. При острой абдоминальной хирургической патологии осложнения со стороны печени, обусловленные эндотоксиновой агрессией, встречаются в 28–30 %, со стороны почек – в 16–43 %, а сочетанные печеночно-почечные нарушения – в 45–50 % [2]. Именно поэтому поиск эффективных способов восстановления (предупреждения прогрессирования) их функционального состояния остается перспективным до настоящего времени.

Цель исследования – оценить эффективность миниинвазивных хирургических технологий и ультразвуковой обработки брюшной полости в коррекции функционального состояния печени и почек при остром перитоните.

Материалы и методы

Оценке были подвергнуты результаты хирургического лечения 92 больных послеоперационным перитонитом в возрасте от 17 до 74 лет, находи- вшихся на лечении в ГАУЗ «Менделеевская ЦРБ» в период с 2010 по 2016 гг. В зависимости от хирургической тактики ведения послеоперационного перитонита пациенты были разделены на 2 группы. Основную группу составили 36 пациентов, которые нуждались в программируемых санациях после первичной лапаротомии. При их лечении применялась лапароскопическая санация ирригационно-аспирационным устройством. После лапароскопического лаважа проводилась лапароскопическая обработка низкочастотным ультразвуком. Максимальное количество проведенных санаций – 4 (в среднем 2,5 ± 0,6 процедур). В группу сравнения вошли 56 пациентов, которым после первичной лапаротомии выполняли программированные релапаротомии (в среднем – 2,4 ± 0,4).

Результаты лечения оценивались по рутинным показателям функции кишечника, печени (активность аланин- и аспирагинаминотрансфераз, щелочной фосфатазы, содержание билирубина, альбумина) и почек (уровень креатинина, мочевины), уровню токсических продуктов гидрофильной и гидрофобной природы (молекул средней массы при длине волны 254 нм и индекса токсичности плазмы по альбумину путем определения эффективной и общей концентраций альбумина флуоресцентным методом на специализированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд»), а также ряду клинических данных (продолжительность пребывания больного в стационаре, послеоперационные осложнения, летальность).

Статистическая обработка полученных данных была произведена с помощью программы «Microsoft Excel 2007» и статистического пакета «SPSS 11.5». При расчетах использовались такие показатели как выборочная средняя и средняя квадратическая ошибка (М ± m), критерий ХИ-квадрат (χ2). Достоверными считались результаты при р < 0,05, что является обще- принятым при проведении медицинских научных исследований.

Результаты исследования

При оценке гендерного распределения пациентов по группам было выявлено, что в основную группу входили 26 женщин (72,2 %) и 10 мужчин (27,8 %); в группе сравнения также преобладали женщины – 34 человек (60,7 %, p = 0,258). Таким образом, достоверных различий по гендерному признаку между группами выявлено не было.

Отсутствовали достоверные различия и в среднем возрасте пациентов: в основной группе он составил 44,2 ± 5,5, в группе сравнения – 42,3 ± 4,8 (p = 0,675).

Оценка тяжести перитонита по Мангеймскому перитонеальному индексу (МПИ) показала, что средний показатель в обеих группах практически не отличался и составлял 23,7 ± 2,4 и 22,9 ± 2,6 (p = 0,703) соответственно (рис. 1).

1 степень/

1 degree

2 степень /

2 degree

3 степень/

3 degree

Основная группа / Core group

■ Группа сравнения / Comparison group

Р и с. 1. Распределение пациентов по степени тяжести по МПИ

F i g. 1. The distribution of patients according to severity MPI

Таким образом, пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести протекания перитонита (по МПИ).

Дооперационные показатели печеночной функции в обеих группах не отличались (рис. 2).

Показатели функции почек до операции также не имели достоверных различий. Средний уровень мочевины составил 10,4 ± 2,3 ммоль/л в основной группе и 11,3 ± 2,0 ммоль/л – в контрольной (р = 0,132); уровень креатинина – 129,3 ± 12,8 мкмоль/л и 133,2 ± 8,4 мкмоль/л (р = 0,233) соответственно.

После проведения лапароскопических санаций с использованием ультразвука у пациентов основной группы и программированных релапаротомий у пациентов группы сравнения было произведено повторное определение функциональных характеристик печени и почек (табл. 1–2).

Р и с. 2. Показатели функции печени у пациентов до операции

F i g. 2. Indicators of liver function in patients before surgery

Т а б л и ц а 1

T a b l e 1

Показатели эндогенной интоксикации у больных перитонитом в послеоперационном периоде

Indicators of endogenous intoxication in patients with peritonitis in the postoperative period

Показатель / Index	Группа / Group	Послеоперационный период, сут. / The postoperative period, days
		1-е / 1st	3-и / 3rd	5-е / 5th	10-е / 10th
1	2	3	4	5	6
АлАт, ед/л / Alt, u/l	Сравнения / Comparison	85,0 ± 7,3	80,6 ± 5,5	75,8 ± 3,9	65,6 ± 6,0
	Основная / Basic	80,9 ± 4,0	73,8 ± 6,1	63,7 ± 3,9	50,7 ± 4,7
АсАт, ед/л / ACAT u/l	Сравнения / Comparison	74,0 ± 6,1	63,6 ± 5,5	51,8 ± 3,9	47,5 ± 4,1
	Основная / Basic	70,1 ± 3,0	56,8 ± 6,1	45,7 ± 3,9	40,5 ± 3,7
Билирубин, ммоль/л Bilirubin, mg/dL	Сравнения / Comparison	27,8 ± 4,0	26,8 ± 3,1	24,7 ± 3,9	23,1 ± 2,7
	Основная / Basic	26,0 ± 3,0	21,6 ± 3,5	20,8 ± 3,9	18,9 ± 2,0

Окончание табл. 1 / End of table 1

1	2	3	4	5	6
Альбумин, г/л Albumin, g/l	Сравнения / Comparison	28,3 ± 3,1	31,4 ± 2,1	34,5 ± 1,2	39,1 ± 4,0
	Основная / Basic	29,0 ± 2,3	33,8 ± 3,5	42,1 ± 3,2	45,6 ± 5,0
Щелочная фосфатаза, ед/л / Alkaline phosphatase, u/l	Сравнения / Comparison	309,9 ± 34,0	280,5 ± 22,3	269,1 ± 23,5	260,7 ± 24,7
	Основная / Basic	305,0 ± 27,3	262,4 ± 3,8	246,7 ± 35,1	235,6 ± 26,0

Полужирный шрифт – достоверное различие между данными основной группы и группы сравнения при р < 0,05 / Bold – a significant difference between the main group and the comparison group at р < 0,05

Т а б л и ц а 2

T a b l e 2

Показатели эндогенной интоксикации у больных перитонитом в послеоперационном периоде

Indicators of endogenous intoxication in patients with peritonitis in the postoperative period

Показатель / Index	Группа / Group	Послеоперационный период, сут. / The postoperative period, days
		1-е	3-и	5-е	10-е
Мочевина, ммоль/л / Urea, mmol/l	Сравнения / Comparison	10,2 ± 0,9	6,7 ± 0,7	5,3 ± 1,1	2,8 ± 0,9
	Основная / Basic	9,4 ± 1,2	7,1 ± 0,5	6,2 ± 0,7	5,4 ± 1,3
Креатинин, мкмоль/л / Creatininus, mmol/l	Сравнения / Comparison	103,9 ± 15,5	101,2 ± 9,3	93,8 ± 11,0	90,8 ± 10,2
	Основная / Basic	108,2 ± 8,4	103,9 ± 6,1	96,2 ± 8,1	79,3 ± 10,8

Полужирный шрифт – достоверное различие между данными основной группы и группы сравнения при р < 0,05 / Bold – a significant difference between the main group and the comparison group at р < 0,05

Таким образом, наилучшие результаты были выявлены у пациентов основной группы.

Поскольку нарушение моторной деятельности желудочно-кишечного тракта сопровождает практически каждое оперативное вмешательство на органах брюшной полости, нами также были оценены сроки восстановления моторики кишечника. Несмотря на отсутствие достоверных различий, была выявлена тенденция к снижению этих

сроков у пациентов основной группы – 2,6 ± 0,5 против 3,1 ± 0,6 дней (p = 0,062) у больных группы сравнения.

Эффективная санация брюшной полости и сравнительно быстрое восстановление функции печени и почек обусловливали также существенное снижение выраженности синдрома эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде. Так, уровень токсических продуктов гидрофильной природы, оцененный по

содержанию молекул средней массы, был достоверно ниже группы сравнения через трое суток на 38,9 % (р < 0,05), а гидрофобных, оцененных по индексу токсичности плазмы по альбумину, – на 21,7 % (р < 0,05) уже через сутки после операции (табл. 1).

Безусловно, важнейшим показателем эффективности лечения является летальность, которая, как указано выше, при остром перитоните сохраняется на достаточно высоком уровне. У пациентов основной группы показатель послеоперационной летальности составил 19,4 % (7 чел.), в группе сравнения – 26,8 % (12 чел.) (χ2 = 0,648, p = 0,420).

Сравнительно высокая результативность разработанного способа хирургической терапии выразилась и в достоверном уменьшении продолжительности пребывания больных в стационаре. Так, у больных основной группы она составила 18,9 ± 2,4 койко-дня, тогда как в группе сравнения – 25,3 ± 1,9 (p = 0,033) койко-дня.

Достоверные различия показателей печеночной функции, лучшие показатели летальности у пациентов основной группы позволяют заключить, что данный вариант лечебной схемы способствует наилучшим результатам в послеоперационном периоде.

Обсуждение и заключения

В настоящее время существует множество вариантов ведения пациентов при релапаротомии, в том числе использование лаважа брюшной поло-

сти, применение различных физических методов (лазерного, ультрафиолетового облучения брюшной полости, обработка ультразвуком), введение лекарственных препаратов. Однако, к сожалению, достичь удовлетворительных результатов лечения удается далеко не всегда [5].

В результате исследования было подтверждено ухудшение показателей работы печени и почек вследствие развития перитонита, что соответствует данным литературы, согласно которым при данной патологии происходит повышение уровня токсических продуктов в плазме крови. Кроме этого, отмечается рост уровня креатинина, билирубина молекул средней массы и индекса токсичности плазмы; повышается активность внутриклеточных ферментов, что свидетельствует о прогрессировании цитолитического синдрома [Там же].

Для нивелирования данных осложнений был предложен новый способ ведения больных перитонитом в раннем послеоперационном периоде: применение лапароскопической санации ирригационно-аспирационным устройством и программированные лапароскопические санации брюшной полости с использованием низкочастотного ультразвука. Данная терапия обусловливала сравнительно быстрое восстановление функции печени и почек, что способствовало купированию синдрома эндогенной интоксикации, и, следовательно, лучшим клиническим показателям.

Поступила 07.04.2016; принята к публикации 31.05.2016; опубликована онлайн 30.09.2016

Об авторах:

Submitted 07.04.2016; accepted 31.05.2016; published online 30.09.2016