Функциональное состояние плодов у беременных с преэклампсией на фоне хронической болезни почек

Введение. Преэклампсия является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности, оказывающей непосредственное влияние на внутриутробное развитие плода [4]. Преэклампсия характеризуется развитием и постепенным прогрессированием «гестационного» эндотелиоза, формированием специфической иммуногистохимической характеристики плацентарной площадки [7, 10]. Высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности при данном осложнении беременности обусловливают необходимость тщательного исследования основных функциональных параметров фето-плацентарного комплекса для своевременного принятия решения о методах и сроках родоразрешения женщин с преэклампсией [1,3,5,6,9]. Особого внимания заслуживают женщины, беременность которых развивается на фоне хронической соматической патологии, в частности хронической болезни почек (ХБП), поскольку экстрагенитальный фон еще до наступления беременности формирует состояние эндотелия и ответную сосудистую реакцию [ 2, 8, 11,12 ].

Цель исследования: оптимизация терапии преэклампсии и профилактики послеродовых осложнений у женщин с хроническими заболеваниями почек.

государственную больницу г. Дубаи. Из них 61 женщина имела хроническое заболевание почек (ХБП) – они вошли в основную группу, а 72 беременные не имели ХБП и составили группу сравнения. Для статистической обработки материала были применены методы дискриптив-ной статистики, для установления значимости межгрупповых различий данных мы применяли U-критерий Манна-Уитни.

Отметим, что при поступлении в стационар срок гестации в группах колебался от 32 до 38 недель и распределение женщин по срокам беременности было достаточно однородным (табл.1).

Как видно из данных, представленных в таблице, подавляющее число женщин находились в сроке беременности 35-36 недель (68,8% в основной группе и 68,1% в группе сравнения). Глубоко недоношенная беременность была у женщин 15 (24,6%) женщин с преэклампсией и ХБП и у 18 (25%) в группе сравнения. У остальных женщин беременность соответствовала по срокам доношенной: 4 (6,6%) в основной группе и 5 (6,9%) в группе сравнения.

Функциональные изменения в фето-плацентарной системе мы оценивали по данным ультразвуковой фетометрии, в которой учитывали такие размеры плода, как бипариетальный (БПР) размер головки плода, длина бедра (ДБ), а также диаметр живота (ДЖ).

Результаты фетометрии представлены в табл. 2.

Нами было установлено, что в сроке 32-34 недели, несмотря на признаки синдрома задержки роста плода (СЗРП) 1 степени у отдельных женщин, достоверных различий фетометрических параметров в группах выявлено не было.

У женщин с преэклампсией и сроком беременности 35-36 недель - отставание в развитии плодов было более существенным и по совокупности

Таблица 1. Распределение женщин по срокам гестации

Срок беременности	Группы женщин
	Основная группа (n=61)	Группа сравнения(n=72)
32-34 нед.	15 (24,6%)	18 (25,0%)
35-36 нед.	42 (68,8 %)	49 (68,1%)
37-38 нед.	4 (6,6%)	5 (6,9%)

Таблица 2. Фетометрические показатели плодов у женщин с преэклампсией

Срок гестации (неделя)	Группа	Фетометрические показатели, мм
		БПР	ДЖ	ДБ
		M±m	M±m	M±m
32-34	Основная группа(п=61)	72,1±0,2	78,7±0,1	56,3±0,4
	Группа сравнения (п=72)	71,4±0,4	78 ,5 ±0 ,1	56,0±0,4
Р 1-2		>0,05	>0,05	>0,05
35-36	Основная группа(п=61)	81,5±0,4	84,4±0,5	62,1±0,4
	Группа сравнения (п=72)	84,9±0,3	89,8±0,4	67,1±0,4
Р 1-2		<0,001	<0,001	<0,001
37-38	Основная группа(п=61)	86,7±0,6	94,7±0,3	71,7±0,4
	Группа сравнения (п=72)	91,4±0,2	98,6±0,3	74,9±0,3
Р 1-2		<0,001	<0,001	<0,001

Примечание: р1-2 - показатель достоверности различия данных у беременных в сравниваемых группах критериев соответствовало СЗРП 1-2 степени. У тех женщин, которые доносили беременность до 37 недель регистрировался ассимметричный тип СЗРП 2-3 степени. Отставание параметров фетометрии от соответствующих нормальному сроку беременности достигало 3 недель гестации. Отметим, что у женщин с ХБП эти нарушения были достоверно больше выражены.

Для оценки биофизического профиля плода нами применялся метод непрямой кардиотоко-графии (КТГ). Оценку состояния плода проводили при помощи балльной системы, разработанной Fisher в модификации Krebs. Мониторирование проводилось практически в непрерывном режиме - как при поступлении, так и в процессе проведения терапии (таблица 3).

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при достоверных различий в стоянии плодов у женщин с преэклампсией не было. Вместе с тем, у 13 (21,3%) беременных основной группы и 17 (23,6%) группы сравнения регистрировалась нормограмма КТГ: базальный

Таблица 3. Балльная оценка внутриутробного состояния плода у беременных с преэклампсией

Группа Показатели КТГ (баллы) 8-10 5-7 4 и меньше Основная группа (п=61) 13 21,3% 39 63,9% 9 14,6% Группа сравнения (п=72) 17 23,6% 45 62,5% 10 13,9% ритм 120-160 уд/мин, амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 уд/мин, децелерации отсутствовали или были спорадическими, неглубокими и короткими, на протяжении 10 мин регистрировалось 2 и более акцелерации, регистрировались активные шевеления.

У 39 (63,9%) женщин основной группы и 45 (62,5%) беременных группы сравнения имелись признаки внутриутробной гипоксии плодов: базальный ритм колебался в пределах 100-110 или 150-170 уд/мин, сердечный ритм был монотонным (с вариабельностью амплитуды базального ритма 5 - 10 уд/мин) либо наоборот - более 25 уд/ мин более чем за 40 мин исследования, на КТГ регистрировались спорадические децелерации, акцелерации практически отсутствовали.

У остальных женщин ситуация требовала немедленного родоразрешения, поскольку картина КТГ отражала глубокие внутриутробные нарушения состояния плодов: снижение частоты сердечных сокращений в пределах 100-110, глубокие децелерации, практически отсутствие шевелений. Таких женщин в основной группе было 9 (14,6%), в группе сравнения 10 (13,9%).

При поступлении в стационар всем беременным для диагностики состояния плода и плаценты проводили ультразвуковое, а для исследования гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом кровотоке (МППК) - допплерографическое сканирование.

При ультразвуковой плацентометрии была определена толщина, локализация и степень зрелости плаценты. Толщина плаценты у женщин основной группы составила 2,4±0,05 см, в группе сравнения 2,7±0,02 см (р<0,001).

У всех женщин, как в основной, так и в сравниваемой группе локализация плаценты была нормальной (табл. 4.)

Что касается ультразвуковой структуры плаценты, то практически у всех женщин в обеих группах степень зрелости плаценты оценивалась, как 3-я (отметим, что сроки беременности при поступлении в стационар всех женщин приближались к доношенной беременности). У 42 (68,8%) женщин в основной группе и у 51 (70,8%) в структуре плаценты были обнаружены эхонегативные включения.

Исследования гемодинамики в системе мать-плацента-плод обнаружили, что у всех женщин имелись нарушения различной выраженности. Показатели гемодинамики в сосудах фето-плацентарной системы свидетельствуют о том, что первично при развитии преэклампсии страдает маточно-плацентарный кровоток, что, возможно, связано с морфологическими изменениями в сосудах матки (табл. 5).

Из приведенных в таблице данных видно, что нарушения маточно-плацентарного и/или плодового кровотока были выявлены у всех женщин в обеих группах. Причем критические нарушения (III степень) были отмечены у 5 (8,1%) женщин в основной группе и 6 (8,3%) беременной в группе сравнения (р>0,05). Различия в группах были получены по показателю IA степень (компенсированная форма недостаточности, нарушения ограничиваются только маточно-плацентарным кровотоком) – в основной группе таких женщин было достоверно меньше, чем в группе сравнения 3 (4,9%) и 11 (15,3%), соответственно. Так же различия были по показателю II степень (начало декомпенсации, нарушения как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного кровотока) – в основной группе женщин с такими нарушениями было достоверно больше, чем в группе сравнения 44 (72,1%) и 37 (51,3%), соответственно (р<0,05).

Результаты измерения гемодинамики по показателям кровотока маточных артерий (МАd - правая маточная артерия, МАs - левая маточная артерия ) и артерии пуповины (АП) (отражено в табл.6.

Таблица 4. Расположение плаценты у женщин обследуемых групп

Стенка матки	Группы женщин
	Основная группа (n=61)	Группа сравнения (n=72)
Передняя	16 (26,2%)	18 (25,0%)
Задняя	19 (31,1%)	22 (30,6%)
Дно матки	11 (18,0%)	9 (12,5%)
Правая боковая	8 (13,1%)	12 (16,7%)
Левая боковая	7 (11,5%)	11 (15,3%)

Таблица 5. Состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока у женщин обследуемых групп

Степень нарушения маточно-плацентарного кровотока (по В.В. Митькову, 1996)	Группы женщин
	Основная группа (n=61)	Группа сравнения (n=72)
IA	3 (4,9%)	11 (15,3%)
IB	9 (13,1%)	18 (25,0 %)
II	44 (72,1%)	37 (51,3%)
III	5 (8,1%)	6 (8,3%)

Таблица 6. Показатели гемодинамики маточно-плацентарно-плодового комплекса

Показатель гемодинамики маточно-плацентарно- плодового комплекса	S S а ф Ei а <	Группы женщин (M±m)		Р 1-2
		Основная группа (n=61)	Группа сравнения (n=72)
Пульсационный индекс (ПИ)	MAd	0,79±0,01	0,68±0,02	<0,001
	MAs	0,79±0,01	0,67±0,03	<0,001
	АП	1,62±0,03	1,54±0,02	<0,001
Индекс резистентности (ИР)	MAd	0,77±0,02	0,67±0,03	<0,05
	MAs	0,75±0,01	0,69±0,04	>0,05
	АП	0,71±0,02	0,64±0,03	>0,05
Систоло-диастолическое отношение (СДО)	MAd	2,79±0,04	2,27±0,03	<0,001
	MAs	2,29±0,01	1,91 ±0,03	<0,001
	AП	2,63±0,01	2,57±0,02	<0,05

Примечание: р1-2 - показатель достоверности различия данных у беременных в сравниваемых группах

У женщин основной группы достоверно выше, чем в группе сравнения были такие показатели, как пульсационный индекс: МАd составил 0,79±0,01, МАs - 0,79±0,01 и АП - 1,62±0,03, против 0,68±0,02, 0,67±0,03 и 1,54±0,02, соответственно (р<0,001).

Систоло-диастолическое соотношение в маточных сосудах и артериях пуповины также имели достоверные различия. Так, в МАd в основной группе оно составило 2,79±0,04, в группе сравнения 2,27±0,03 (р<0,001); в МАs 2,29±0,01 и 1,91 ±0,03, соответственно (р<0,001); в артерии пуповины 2,63±0,01 и 2,57±0,02 (р<0,05).

Что касается индекса резистентности, то тут достоверные различия были получены только в правой маточной артерии - в основной группе он был выше, чем в группе сравнения 0,77±0,02 и 0,67±0,03 (р<0,05). В левой маточной артерии и артерии пуповины по индексу резистентности достоверных различий в группах выявлено не было.

Заключение. Анализ полученных результатов подтвердил, что патологические механизмы (гемодинамические, иммунные, гемостазио-логические) во многом определяют состояние маточно-плацентарно-плодового кровотока.У беременных с тяжелой преэклампсией имеются выраженные изменения в структуре и функционировании МППК. Структурные изменения плаценты выражаются в уменьшении ее толщины, «преждевременном старении», появлении петрификатов. Причем нарушения фето-плацентарного кровотока в большинстве своем декомпенсированы и, определяя состояние внутриутробного плода, ограничивают время оказания подготовительных к родоразрешению мероприятий.