Функциональное состояние верхней конечности при врожденных аномалиях развития костей предплечья

Продольная эктромелия костей предплечья – патология, существенно ограничивающая способность к самообслуживанию, приводящая к инвалидности и воспринимаемая окружающими как несомненное уродство. Исследование степени снижения сократительной способности мышц и регионарного кровотока при косорукости может иметь важное прогностическое зна- чение, поскольку с применением методик чре-скостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза появилась возможность исправлять анатомические дефекты костной ткани. Однако нарушение развития мышц и кровоснабжения дистальных отделов конечности может свести операцию к разряду чисто косметических вмешательств.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 16 больных в возрасте от 12 до 29 лет с врожденными заболеваниями верхней конечности (лучевая или локтевая косорукость, культя предплечья, паралич Эрба, врожденный псевдоартроз плеча). Больные обследованы до лечения, повторно в период дистракции, в период фиксации, в ближайший год и в отдаленные сроки после окончания лечения.

Помимо антропометрических исследований определялись сила кистевого схвата, механический тонус двуглавой мышцы в покое с помощью миотонометра нашей конструкции (рис. 1) [1], упругость и вязкость этой же мышцы (метод сейсмомиотонометрии, основанный на определении частоты колебаний и декремента затуха- ния возбужденных колебаний мышцы), эластичность кожных покровов (прибор нашей конструкции, основанный на определении степени ротационного смещения ограниченного участка кожи при приложении стандартного момента силы (рис. 2)) [2]. Исследование объёмной скорости кровотока предплечья в покое и после 3-хминутной окклюзии артерий плеча производилось с помощью метода окклюзионной плетизмографии по Уитни [3] (прибор «PE-RIQUANT-3500», Швеция), с помощью ультразвуковой допплерографии регистрировалась линейная скорость кровотока в подключичных, плечевых, локтевых и лучевых артериях обеих конечностей.

Напряжение кислорода в кожных покровах тыла кисти определяли с помощью транскутанного полярографа “NOVAMETRIX” (США).

Рис. 1. Механический миотонометр, выполненный на базе индикатора перемещения часового типа ИЧ-5, имеющего массу 250 г, диаметр прижимного стакана – 20 мм, диаметр опорной пятки – 5 мм, длину свободного хода штока – 4,25 мм.

Температуру кожных покровов плеча, пред- плечья и кисти регистрировали с помощью электротермометра с цифровой индикацией “NIHON KOHDEN» (Япония).

Рис. 2. Эластометр – прибор для определения упругости кожных покровов, основанный на определении степени ротации ограниченного участка кожи при приложении дозированного тангенциально направленного усилия.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных наблюдаемой группы среднее значение роста тела составило 170 ± 4 см. Масса тела до лечения равнялась 66,6 ± 7,7 кГ, в отдаленные сроки после лечения она достигла 70,2 ± 3,6 кГ. В процессе лечения масса тела (с учетом веса аппарата) не имела тенденции к снижению.

Длина плеча интактной конечности равнялась 35,7 ± 0,9 см, пораженной конечности – на 2,8 см меньше. Длина интактного предплечья составила 25,8 ± 0,9 см, что на 9 см больше, чем пораженного (Р ≤ 0,001). После лечения разница в длине не превышала 0,2 см.

Разность обхвата плеч до лечения – 0,9 см, в процессе лечения возрастала до 3,5 см, после лечения составила 2 см. Разность обхвата предплечий до лечения равнялась 3,5 см, в процессе лечения, в конце периода дистракции снизилась до 0,7 см (за счет увеличения степени гидратации тканей), после лечения составила 2-2,5 см. Обхват больного предплечья при этом возрос на 2 см.

Показатель эластичности кожных покровов плеча у больных до лечения составил на интактной и поврежденной сторонах соответственно 0,050 ± 0,002 и 0,054 ± 0,003 Н/(см*град). После лечения он повысился соответственно на 16% и на 28% и не выходил за границы возрастной нормы.

Показатель силы кистевого схвата у больных до лечения отличался большим разбросом значений и составил в среднем 20±11 кг, в то время как интактной конечности – 36,6±15,5 кг. В процессе лечения силу удавалось измерить лишь в единичных случаях. Она падала до 1-3 кг и не успевала восстанавливаться в ближайшие сроки после окончания лечения.

Упругость двуглавой мышцы пораженной конечности, оцениваемая по величине погружения подпружиненного щупа и собственной частоты колебаний мышцы, была снижена на 17%. В процессе лечения показатель возрастал на 18%. После окончания лечения показатель тонуса двуглавой мышцы интактной конечности практически не изменился, а оперированной стал выше на 16%.

Показатель вязкости мышцы, оцениваемый по декременту затухания стимулированных собственных колебаний мышцы, снижался в процессе лечения и возрастал после его окончания (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателя вязкости двуглавой мышцы пораженной и интактной конечностей в процессе лечения больных.

Линейная скорость кровотока на стороне поражения была снижена, по сравнению с показателями контралатеральной стороны, наиболее сильно по плечевой и лучевой артериям (табл. 1). Однако представляет интерес то, что при лучевой косорукости скорость кровотока относительно низкая по локтевой артерии (62% от уровня интактной), а при локтевой косорукости – по лучевой (49%), в то время как по локтевой – повышена (158%). Такие данные свидетельствуют о том, что при косорукости недоразвитие артерии заключается в задержке увеличения ее калибра. При этом в состоянии покоя линейная скорость кровотока на стороне поражения мо-

Рис. 4. Линейная скорость кровотока по лучевой и локтевой артериям у больных при лучевой и локтевой косорукости.

Объёмная скорость кровотока по тканям пораженной конечности до лечения относительно ниже, чем на интактной, на 13% (рис. 5). В то же время скорость кровотока бывает повышенной при снижении парциального напряжения кислорода в тканях (рис. 6).

Рис. 5. Динамика разности объёмной скорости кровотока по предплечью пораженной и интактной сторон в процессе лечения больных.

рО2 (мм рт.ст.)

Рис. 6. Взаимосвязь показателей объёмной скорости кровотока предплечья и напряжения кислорода кисти при аномалиях развития верхней конечности.

После остеосинтеза кровоток покоя возрос с 1,34 ± 0,22 мл/мин*100 см³ до 7,54 ± 1,56 мл/мин*100 см³. Прирост скорости кровотока на интактном предплечье при этом достигал 70%.

Величина пикового кровотока предплечья до лечения равнялась 12,04 ± 3,40 мл/мин*100 см³, после окончания лечения - 12,10 ± 3,30 мл/мин*100 см³. Скорость венозного оттока, свидетельствующая о проходимости глубоких вен, до лечения составляла 29 ± 6 мл/мин*100 см³, мало отличаясь от показателя интактной конечности. В процессе дистракции скорость венозного оттока увеличивалась до 52 ± 7 мл/мин*100 см³, что можно объяснить увеличением упругости тканей. После окончания лечения скорость венозного оттока нормализовалась (36 ± 4 мл/мин*100 см³).

Температура кожных покровов пораженной конечности до лечения была снижена на 1 ° . В процессе лечения она достоверно (р < 0,001) возрастала на плече, предплечье и кисти соответственно на 2, 3 и 4 ° . (на интактной конечности -на 2 ° ). После окончания лечения показатели возвращались к исходному уровню (рис. 7).

Рис. 7. Динамика температуры кожных покровов предплечий при лечении больных.

Таблица 1.

Линейная скорость кровотока (см/с) по артериям верхней конечности у 12 больных до лечения

Конечность	Подключичная	Плечевая	Лучевая	Локтевая
Интактная	16,63 ± 1,38	12,19 ± 3,54	5,03 + 0,99	4,58 ± 0,41
Пораженная	13,13 ± 3,51	6,11 ± 1,5	2,67 ± 0,61	4,16 ± 0,73
Отставание от интактной в %	-21%	-50%	-47% р < 0,05	-9%

Таблица 2.

Температура кожных покровов сегментов верхних конечностей

Этап лечения	Плечо		Предплечье		Кисть
	интактн.	больная	интактн.	больная	интактн.	больная
До лечения	28,2 ± 0,4	27,9 ± 0,5	28,2 ± 0,5	27,3 ± 0,3	26,5 ± 0,5	25,9 ± 0,3
Дистракция	30,6 ± 0,2	29,5 ± 0,4	29,7 ± 0,2	29,9 ± 0,4	28,4 ± 0,7	29,3 ± 0,3
Дистракция	30,2 ± 0,4	29,8 ± 0,3	29,9 ± 0,5	30,0 ± 0,2	28,8 ± 0,7	29,1 ± 0,7
Фиксация	30,5 ± 0,4	30,0 ± 0,4	30,2 ± 0,3	30,3 ± 0,4	29,1 ± 0,5	29,7 ± 0,5
Ближайший	28,8 ± 0,5	28,9 ± 0,5	29,9 ± 0,6	28,8 ± 0,5	29,5 ± 0,7	28,6 ± 1,0
Отдаленный	26,1 ± 1,2	27,4 ± 0,9	27,9 ± 0,5	26,1 ± 1,2	27,5 ± 1,3	24,6 ± 1,2

Таким образом, для больных до лечения характерно существенное отставание одного из предплечий в росте и развитии сократительной способности мышц, снижение кровоснабжения и температуры кожных покровов. В результате лечения происходит уравнивание длины предплечий, временное повышение температуры кожных покровов всех сегментов конечностей, увеличение скорости кровотока и обхвата предплечья. В отдаленные сроки после лечения достигнутая величина удлинения сохраняется, показатели кровоснабжения нормализуются и приближаются к исходному уровню.