Функциональные результаты лапароскопической радикальной простатэктомии у пациентов с раком предстательной железы группы промежуточного риска

экспериментальная и клиническая урология № 1 2026

Рак предстательной железы (РПЖ) остается одной из наиболее распространенных онкологических патологий, занимая 2-е место по встречаемости и 5-е – по смертности у мужчин [1]. В России за год выявляется до 48 000 новых случаев РПЖ, при этом куму лятивный риск развития аденокарциномы предстательной железы составляет 5,5% в популяции [2 ]. Треть пациентов с впервые выявленным РПЖ (28,5%) находятся в возрастной категории до 65 лет [1]. С раз витием технологий наравне с надежными онкологиче скими результатами больные ожидают от радикальной простатэктомии (РПЭ) и хороших функциональных результатов, позволяющих сохранить качество жизни на прежнем уровне.

Лапароскопическая РПЭ является минимальноинвазивным оперативным вмешательством, обеспечи вающим адекватную степень удержания мочи, а также позволяющим уменьшить интенсивность симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у больных РПЖ группы промежуточного риска [3, 4].

Целью представленной работы являлась оценка ранних и отдаленных функциональных результатов ла пароскопической РПЭ, включающих степень удержа ния мочи, ирритативную и обструктивную симптоматику, эректильную функцию через 1, 3, 12 и 24 мес после операции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2019 по 2023 г. 234 пациентам с гистологически подтвержденным РПЖ промежуточного риска было проведено радикальное хирургическое лечение. Шестьдесят семь пациентов исключены из исследования ввиду неполного набора предоперационных, патоморфо-логических характеристик или выбыли из послеопера- ционного наблюдения. Предоперационное обследование проводилось согласно клиническим рекомендациям Ассоциации Онкологов России [5], магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза выполнялась всем пациентам, компьютерная томография грудной клетки и брюшной полости (КТ) с контрастным усилением, остеосцинтиграфия – больным группы неблагоприятного прогноза промежуточного риска.

На основании имеющихся визуализационных и предоперационных патоморфологических данных про водилась стратификация по группам риска и подраз деление группы промежуточного риска (РПЖ-П) на благоприятный и неблагоприятный прогнозы согласно классификации NCCN (National Comprehensive Cancer Network – Национальная комплексная онкологическая сеть) [5–7].

Хирургическое лечение пациентам с РПЖ-П вы полнялось в объеме трехмерной (3D) лапароскопиче ской РПЭ. В случае сохранения сосудисто-нервных пучков выполнялась двухсторонняя интрафасциаль ная диссекция переднебоковой поверхности предста тельной железы.Перед формированием везикоурет-рального анастомоза непрерывным швом по Ван Вельтовен всем пациентам выполнялась задняя рекон струкция фасции Денонвилье и ректоуретральных мышц швом B. Rocco [8]. Расширенная тазовая лимфа денэктомия (рТЛАЭ) до уровня пересечения под вздошной артерии с мочеточником выполнялась при предполагаемом риске поражения тазовых лимфатиче ских узлов > 5 и 7%, согласно номограммам Бриганти 2012 г. (для системной биопсии) и 2018 г. (для систем ной и таргетной биопсии) соответственно. На 5–7-е сутки после РПЭ всем пациентам выполнялась цистография, после чего принималось решение об удалении уретрального катетера. После удаления уретрального катетера пациенты были обучены упражнениям для укрепления мышц малого таза (упражнения

Кегеля), которые рекомендовалось выполнять на протяжении 3 мес после операции.Все операции были выполнены одним из хирургов бригады с опытом выполнения вмешательств.

Оценка функциональных результатов лапароскопической РПЭ производилась путем опроса при очном визите или телефонном звонке (в случае проживания пациента в других регионах) и анализа качества удержания мочи, наличия или отсутствия симптомов нарушения функции нижних мочевых путей, а также степени сохранения эректильной функции. Для экстракции данных пациентам предлагалось заполнить опросники IPSS (International Prostate Symptom Score – Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах), QoL (Quality of Life – оценка качества жизни), МИЭФ-5 (Международный Индекс Эректильной Функции) перед хирургическим лечением и через 12–24 мес после операции. Также оценивалась степень недержания мочи до вмешательства, через 1, 3, 12 и 24 мес после РПЭ и время достижения текущей степени удержания мочи.

Результаты послеоперационного удержания оценивались как отсутствие недержания (отсутствие необходимости применения урологических прокладок), легкая степень (использование одной урологической прокладки в сутки), средняя степень (2–3 урологических прокладки в сутки) и тяжелая степень недержа- ния мочи (более 3 урологических прокладок в сутки).

Статистический анализ был проведен с использованием программы «GraphPad Prism» (версия 10.4; GraphPad Software Inc., LaJolla, CA, USA). Для оценки достоверности различий анализируемых параметров в выборках пациентов были использованы линейные методы статистики: тест Манна-Уитни, критерий Хи-квадрат Пирсона, t-критерий Стьюдента, критерий Вилкоксона. Статистически значимым было принято значение p <0,05.

С целью выявления факторов, влияющих на удержание мочи в послеоперационном периоде, произведен унивариабельный анализ. Продемонстрировавшие статистически значимую разницу между группами в ходе унивариабельного анализа ( p <0,05) переменные были использованы для мультивариа-бельного анализа методом логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 234 прооперированных пациентов 167 группы РПЖ-П имели полный набор периоперационных данных и вошли в окончательный анализ.Медиана наблюдения за пациентами после лапароскопической РПЭ составила 32,7 (21,8–57,2) мес. Предоперационные клинические данные пациентов промежуточного риска представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристики пациентов до начала операции

Table 1. Characteristics of patients before starting surgery

Показатели Parameters	Группа РПЖ-П PCa-I
Количество пациентов, n (%) Number of patients, n (%)	167
Возраст, лет, медиана (ИКР) Age, years, median (IQR)	66 (61–70)
Общий ПСА, нг/мл, медиана (ИКР) Total PSA, ng/ml, median (IQR)	8,2 (6,0–11,9)
Плотность ПСА, нг/мл/см 3 , медиана (ИКР) PSA density, ng/ml/cm 3 , median (IQR)	0,18 (0,12–0,29)
Объем предстательной железы, см 3 , медиана (ИКР) Prostate volume, cm 3 , median (IQR)	46,0 (33,7–66,0)
ИМТ, кг/м 2 , медиана (ИКР) BMI, kg/m 2 , median (IQR)	27,4 (25,0–29,8)
Гистологическая оценка биоптатов Histological assessment of biopsy cores
Сумма, баллов по шкале Глисона Gleason scale score 6 (3+3), n (%) 7 (3+4), n (%) 7 (4+3), n (%)	69 (41,3) 72 (43,1) 26 (15,6 )
Доля положительных столбцов (%), медиана (ИКР) percentage of positive cores (%), median (ICR)	35,7 (21,4–50,0)
Клиническая стадия (сTNM) Clinical stage (cTNM)
T1c-T2a, n (%) T2b, n (%) T2c, n (%)	33 (19,8) 32 (19,2) 102 (61,0)

Примечания. ИКР — интерквартильный размах, ИМТ — индекс массы тела, ПСА — простат-специфический антиген, РПЖ-П — рак предстательной железы промежуточного риска

Notes. BMI — body mass index IQR — interquartile range, PCa-I — Intermediate risk prostate cancer, PSA — prostate-specific antigen

Внебрюшинная РПЭ была выполнена в 45,5% слу чаев (n=76), у остальных больных применялся транс перитонеальный доступ. Шестидесяти пяти (38,9%) пациентам была показана рТЛАЭ. Медианная дли тельность операции составила 170 мин (135–205 мин). Двенадцати (7,2%) пациентам с низким прогнозируе мым риском выявления местно-распространенного процесса операция выполнялась с сохранением сосу дисто-нервных пучков с дальнейшим проведением те рапии ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (тадалафил) в течение 1 мес. Большинству пациентов в полость малого таза устанавливался дренаж; ме диана дренирования после операции составила 1 сутки (1–2 суток). Удаление уретрального катетера производилось на 7-е сутки (7–8) после операции. Подробный анализ периоперационных показателей РПЭ приведен в табл. 2.

Ранние послеоперационные осложнения были отмечены в 19,2% (n=32) случаев. Осложнения, соот ветствующие 3-ей и более категории по классифика ции Clavien-Dindo, отмечались у 2,4% (n=4) больных, потребовавших реконструктивного хирургического лечения уретроректального свища (n=1), пункции лимфоцеле (n=1), цистоскопии с наружным дрениро ванием обеих почек стентами (n=1), а также открытой эпицистостомии под общим наркозом с целью закры тия уретроректального свища малого диаметра (n=1). В структуре послеоперационных осложнений у 11,4% (n=19) пациентов отмечалась та или иная степень не состоятельности везикоуретрального анастомоза, проявлявшейся экстравазацией контраста при цисто графии диаметром от 1 до 5 см в максимальном изме рении,что потребовало пролонгированного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Дли тельная лимфорея была отмечена у 4,2% (n=7) паци ентов, а формирование лимфоцеле выявлено у 4 (2,4%) больных. Формирование уретроректального свища было диагностировано у 2 (1,2%) пациентов. Острая задержка мочеиспускания после удаления уретраль ного катетера,образование гематомы в полости ма лого таза и орхоэпидидимит отмечались в 0,6% случаев.

Патоморфологическая оценка операционного ма териала показала,что у пациентов промежуточного риска отмечалось повышение стадии заболевания в 46,7% случаев. При этом у 23,9% больных выявлен местно-распространенный процесс (pT3 и/или pN1). Повышение группы градации после РПЭ зафиксиро вано у 26,9% пациентов (n=45) и лишь у 2,4% (n=4) – выявлено увеличение агрессивности опухоли до уровня ISUP 4–5. Частота выявления положительного хирургического края отмечена у 14 (8,4%) больных и у 3 (25%) пациентов – при сохранении сосудистонервных пучков.

Опрос пациентов продемонстрировал значитель ную разницу в выраженности симптомов нарушения функции нижних мочевых путей до и после операции. Так, ирритативная симптоматика, выявлявшаяся у 42,5% (n=71) пациентов до хирургического вмешатель ства, продемонстрировала тенденцию к регрессу,

Таблица 2. Периоперационные результаты хирургического лечения Table 2. Perioperative results of surgical treatment

Показатели Parameters	Группа РПЖ-П PCa-I
Длительность операции, мин, медиана (ИКР) Operation time, min, median (IQR)	170 (135–205)
Кровопотеря, мл, медиана (ИКР) Blood loss, ml, median (IQR)	150 (100–250)
Внебрюшинный доступ, n (%) Extraperitoneal access, n (%)	76 (45,5)
рТЛАЭ, n (%) ePLND, n (%)	65 (38,9)
Нервосбережение, n (%) Nerve sparing, n (%)	12 (7,2)
Гемотрансфузия, n (%) Blood transfusion, n (%)	0 (0)
Длительность дренирования малого таза, сут, медиана (ИКР) Duration of pelvic drainage, days, median (IQR)	1 (1–2)
Длительность катетеризации мочевого пузыря, сут, медиана (ИКР) Duration of bladder catheterization, days, median (IQR)	7 (7–8)
Послеоперационные осложнения, n (%) Postoperative complications, n (%)	32 (19,2)
Степень II по Clavien ‑ Dindo, n (%) Grade II according Clavien ‑ Dindo, n (%)	28 (16,8)
Степень III по Clavien ‑ Dindo, n (%) Grade III according Clavien ‑ Dindo, n (%)	4 (2,4)

Примечания. ИКР – интерквартильный размах Notes. ICR – interquartile range составив 29,9% (n=50) после операции. Отмечено снижение частоты обструктивной симптоматики: перед операцией затрудненное мочеиспускание, ослабление напора струи, чувство неполного опорож нения мочевого пузыря беспокоило 45,5% (n=76) па циентов, после хирургического вмешательства – лишь 2,4% (n=4). На 6 баллов снизилась также медиана суммы баллов по шкале IPSS.

Изначально эректильная функция, достаточная для осуществления полового акта, отмечалась у 85,6% (n=143) больных, в то время как после РПЭ 4,8% (n=8) больных были способны осуществить половой акт. При этом нервосберегающие техники повышали ча стоту сохранения эрекции, достаточной для пенетра ции, до 33,3% ( p =0,0044). Медиана баллов по шкале МИЭФ - 5 составила 20 (17–22) и 5 (5–6) баллов соот ветственно до и после хирургического лечения (табл. 3).

Степень удержания мочи после операции возрас тала с течением времени. Так, 2,9% (n=5), 16,2% (n=27), 37,3% (n=62), 60,6% (n=100), 67,5% (n=110) пациентов отмечали отсутствие недержания и не нуждались в применении урологических прокладок после удаления уретрального катетера, через 1, 3, 12 и 24 мес после операции соответственно (рис. 1). Однако у 31,7% (n=53) больных через 2 года после лапароскопической РПЭ сохранялась та или иная степень недержания мочи. При этом тотальное недержание (более 3 уроло гических прокладок в сутки) через 24 мес после опе рации беспокоило 11 (6,7%) больных. Медиана времени достижения итоговой степени удержания мочи составила 4,5 (2 –8) мес. По приведенному графику примечательно интенсивное восстановление удержания мочи в первые 8 мес после операции, затем следует замедление темпов восстановления, кривая выходит на плато (рис. 1). Более детально динамика степени удержания мочи в послеоперационном периоде отражена в табл. 4 и на рис. 2.

Унивариабельный анализ предоперационных и послеоперационных параметров выявил связь ряда по-

Рис. 1. Время до восстановления удержания мочи после операции (отсутствие необходимости применять прокладки)

Fig. 1. Time to continence recovery after surgery (no pads needed)

Таблица 3. Динамика симптомов нарушения функции нижних мочевых путей, эректильной функции и недержания мочи до и после операции

Table 3. Dynamics of the lower urinary tract symptoms, erectile function and continence before and after surgery

Характеристика Characteristics	Перед операцией Before operation	После операцией After operation	p
Наличие ирритативной симптоматики, n (%) Presence of irritative symptoms, n (%)	71 (42,5)	50 (29,9)	0,0226
Наличие обструктивной симптоматики, n (%) Obstructive symptoms, n (%)	76 (45,5)	4 (2,4)	<0,0001
IPSS, балл, медиана (ИКР) IPSS, points, median (IQR)	18 (15–20)	12 (10–14)	<0,0001
QoL, балл, медиана (ИКР) QoL, points, median (IQR)	2 (1–3)	1 (1–2)	<0,0001
МИЭФ-5, балл, медиана (ИКР) IIEF-5, points, median (IQR)	20 (17–22)	5 (5–6)	<0,0001
Эрекция, достаточная для пенетрации, n (%) Erection sufficient for penetration, n (%)	143 (85,6)	8 (4,8)	<0,0001
Недержание мочи (1 и более прокладок в день), n (%) Urinary incontinence (1 or more pads per day), n (%)	2 (1,2)	53 (31,7)	<0,0001
Отсутствие недержания (без прокладок), n (%) Full continent (no pads), n (%)	165 (98,8)	114 (68,3)	<0,0001
Время достижения текущей степени континенции (мес.), медиана (ИКР) Time to reach the current degree of continence (months), median (IQR)	Неприменимо NA	4,5 (2–8)	Неприменимо NA