ФУЗ-таламотомия в коррекции тремора при синдроме тремора/атаксии (FXTAS)

The article can be used under the CC BY-NC-ND 4 license

BACKGROUND: Tremor/ataxia syndrome associated with a brittle X chromosome is a rare neurodegenerative disease. CLINICAL CASE DESCRIPTION: The article presents the clinical case of a 62 years old patient, suffering from hand tremors from the age of 5–7 with gradual onset of tremors in the head (with vocal jitter) and in the chin with further development of ataxia and mild dysarthria. After DNA-testing, the patient was diagnosed with increased levels of cytosine-guanine-guanine (CGG) trinucleotide repeats in the FMR1 gene of the Х-chromosome. Due to the absence of effect from conservative therapy and the unremitting progression of the severity of tremors, reaching the incapacitating levels, the patient underwent the stereotaxic destruction of the ventrolateral nucleus of the thalamus with focused ultrasound guided by magnetic resonance imaging (MRI) on the left side. During the process of the surgical intervention, a total of six ultrasonic exposures were delivered with achieving, based on the results of MR-thermometry, the average temperature levels of 57–60 ° С. The duration of treatment was 120 minutes. Right after the surgical intervention, significant clinical improvement was achieved: by 48% according to the Clinical Rating Scale for Tremor (CRST), by 80% according to the hemi-CRST (modified version of CRST for the evaluation of tremors on a single side of the body); the improvement of everyday activity according to the CRST (part С) was 87%. Thalamotomy with focused ultrasound (FUS-thalamotomy) did not cause any significant effect in this patient in terms of the aggravation of ataxia, of coordination or speech disorders. CONCLUSION: The presented clinical case demonstrates the complexity of setting the FXTAS diagnosis, as well as the necessity for the differential diagnostics of fragile Х-associated tremors and ataxia syndrome with a vast spectrum of hereditary diseases, manifesting with extrapyramidal symptoms and cognitive dysfunction. Due to the low efficiency of symptomatic medication therapy in FXTAS patients, the methods of functional neurosurgery should be considered, among which, recently more attention is gained by the MRgFUS method as the least invasive and as the safe one in the elderly individuals. As of today, the experience of performing the MRgFUS in patients with FXTAS syndrome is insignificant and contains the descriptions of single cases in foreign literature. This clinical case, the first experience of performing FUS-MRI in a patient with FXTAS syndrome in Russia, has demonstrated the potential of this approach, but further studies involving a larger number of patients and a longer observation period are certainly needed.

Submitted 06.10.2025                        Accepted 16.11.2025                Published online 28.03.2026

ОБОСНОВАНИЕ

Синдром тремора/атаксии, ассоциированный с ломкой Х-хромосомой (fragile X-associated tremor/ ataxia syndrome, FXTAS), — редкое нейродегенера-тивное заболевание, обусловленное экспансией тринуклеотидных повторов цитозин-гуанин-гуа-нин (CGG) в гене FMR1 ¹, расположенном в области

Xq27.3. В норме число CGG повторов в этом гене варьирует в диапазоне 5–44. Этот ген кодирует синтез белка FMRP (Fragile X Mental Retardation Protein) — критически важного регулятора, обеспечивающего точность и своевременность синтеза белков в нейронах, что лежит в основе нормального развития мозга, обучения и формирования памяти. Увеличение числа CGG повторов более 200 приводит к «выключению» функции белка FMRP и сопровождается развитием синдрома ломкой X-хромосомы (fragile X syndrome, FXS), или, по име- ни авторов, впервые его описавших, — синдрома Мартина–Белл. Название «синдром ломкой Х-хро-мосомы» связано с выявляемой под микроскопом перетяжкой на длинном плече Х-хромосомы, из-за чего хромосома выглядит как будто с отломленным кусочком. Синдром ломкой Х-хромосомы является наиболее частой причиной наследственной умственной отсталости и расстройств аутистического спектра. Увеличение числа повторов до 46–54 считается «серой зоной». При 55–200 повторах (относят к премутации) развивается синдром FXTAS.

Впервые синдром FXTAS с акцентом на геномную нестабильность был подробно изучен и освещён в литературе R.J. Hagerman и соавт. в 2001 году [1]. Авторы описали 5 мужчин пожилого возраста с премутацией со схожей клинической картиной — интенционным тремором, атаксией, нарушением регуляторных функций. На сегодняшний день показано, что синдром FXTAS может развиваться не только у носителей предварительной мутации, но и у лиц с меньшим количеством повторов («серая зона»), а также с полной мутацией [2]. У женщин премутация в гене FMR1 может проявляться более широким спектром клинических симптомов, включая первичную недостаточность яичников, ассоциированную с ломкой Х-хромосомой (fragile X-associated primary ovarian insufficiency, FXPOI), а также нейропсихиатрическими расстройствами (fragile X-associated neuropsychiatric disorders, FXAND) [3, 4]. Метаанализ, проведённый J. Hunter и соавт. в 2014 году [5], показал, что распространённость премутации составляет примерно 1/300 и 1/850 среди женщин и мужчин соответственно. Наличие двух Х-хромосом удваивает риск носительства мутации у женщин, но эта же особенность снижает у них риск клинических проявлений FXTAS. Согласно данным проведённых исследований, FXTAS проявляется у 40% мужчин и 16% женщин-носителей [6, 7]. Пожилой возраст был связан со значительным увеличением распространённости тремора и атаксии у мужчин-носителей. Распространённость в возрасте 50–59 лет составляет 17%, в возрасте 80–89 лет — 75% [8]. Таким образом, развитие синдрома тремора/атаксии у мужчин среднего и пожилого возраста требует настороженности в отношении этого нейродегенеративного заболевания и проведения ДНК-тестирования.

Увеличение числа CGG-повторов у носителей премутации ассоциируется с более ранним возрастом начала заболевания и, возможно, более тяжёлым течением [9, 10]. Для заболевания харак- терен феномен антиципации с нарастанием числа CGG повторов с каждым последующим поколением, увеличиваясь от премутации до синдрома ломкой Х-хромосомы. Наиболее характерный возраст дебюта FXTAS составляет 55–65 лет [2]. Имеется несколько сообщений о пациентах с ранним началом данного заболевания. Считается, что факторы внешней среды, такие как нейротоксины, инсектициды, пестициды, гербициды, загрязнение окружающей среды, злоупотребление алкоголем, наркотическими средствами, общая анестезия, могут провоцировать более раннее начало заболевания и усугублять тяжесть его проявлений [11–13].

Клинические проявления FXTAS отличаются значительной вариабельностью. Наиболее характерными симптомами являются интенционный тремор и мозжечковая атаксия. Часто выявляются невропатия, паркинсонизм и нарушение регуляторных когнитивных функций [14]. Кроме того, у пациентов с премутацией CGG-повторов в FMR1 гене и без синдрома тремора/атаксии могут наблюдаться вегетативная дисфункция [15], проблемы со сном [16], мигрень [17], вестибулярная дисфункция [18], а также нарушения слуха [19], обоняния, психические расстройства [20]. У женщин описаны фибромиалгия [21], аутоиммунные расстройства [22] и дисфункция щитовидной железы [21]. В связи с этим диагностика FXTAS достаточна сложна и требует проведения дифференциального диагноза с большим кругом заболеваний. Течение FXTAS сильно различается. Для большинства характерно медленное прогрессирование с усугублением симптоматики и инвалидизацией.

В данной статье представлено описание клинического случая диагностики синдрома тремора-атаксии и его коррекции с помощью воздействия фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ). Насколько нам известно, это первый случай проведения ФУЗ-МРТ в Российской Федерации у пациентов с таким диагнозом.

ОПИСАНИЕ СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент Р., 62 года, по профессии горный инженер, поступил в плановом порядке в 3-е неврологическое отделение ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» Федерального медико-биологического агентства (ФГБУ ФЦМН ФМБА России) в ноябре 2024 года с жалобами на дрожание рук, голоса, головы и нарушение речи.

Анамнез заболевания . Со слов пациента и по данным медицинской документации, дрожание в руках отмечал с детского сада. В 90-х годах был установлен диагноз эссенциального тремора. Принимал гопантеновую кислоту, никотиноил гамма-аминомасляную кислоту, пропранолол, со слов, с положительным эффектом. В течение последних 20 лет отмечал постепенное усиление выраженности дрожания, присоединение тремора головы, голоса, ослабление эффекта от препаратов. В течение последних 5 лет отмечает выраженное ухудшение состояния в виде развития значительных трудностей при выполнении повседневных дел, нарушения самообслуживания, в том числе нарастание затруднений при приёме пищи, письме; ухудшилась речь (стала менее чёткой). В октябре 2023 года к терапии добавлен клоназепам, однако препарат не принимал. Отмечает, что после приёма алкоголя выраженность дрожания уменьшается.

Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь III стадии, III степени; контролируемая артериальная гипертензия; риск развития сердечнососудистых осложнений 4 (очень высокий; целевой уровень артериального давления 130/80 мм рт.ст.; МКБ-10 I11.9). Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда в 2022 году). Аортокоронарное шунтирование в 2022 году (МКБ-10 I25.2).

Анамнез жизни . Семейный анамнез отягощён: дрожание у матери, родной сестры, детей (сын, дочь). При дополнительном уточнении анамнеза выяснилось, что у дочери пациента отмечалась ранняя менопауза (в 35 лет), а её сын (5 лет) страдает тяжёлой формой аутизма (рис. 1).

Рис. 1. Родословная семьи с мутацией гена FMR1 Xq27.3.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Неврологический статус. Общемозговых и менингеальных симптомов нет. Глазные щели правого (oculus dexter, OD) и левого (oculus sinister, OS) глаза равны (OD=OS). Зрачки средней величины, OD=OS; фотореакция сохранена. Диплопию отрицает. Глазодвигательных нарушений нет, за исключением слабости конвергенции с двух сторон. Быстро истощающийся мелкоразмашистый горизонтальный нистагм в крайних боковых отведениях.

Лицевая мускулатура асимметрична за счёт сглаженности левой носогубной складки. Слух сохранён. Язык по средней линии. Глотание не нарушено.

Голос приглушён. Артикуляция речи нарушена: дизартрия по типу скандированной речи (замедленная монотонная речь, прерываемая ударениями на каждом слоге). Тремор голоса.

Мышечная сила достаточная. Мышечный тонус в осевых мышцах не изменён; в верхних конечностях: справа — снижен, слева — не изменён; в нижних конечностях: слева — слегка снижен, справа — не изменён. Моторные пробы руками выполняет неритмично в связи с дрожанием, хуже справа, ногами — удовлетворительно. Тремор покоя отсутствует. Тремор нижней челюсти, тремор головы по типу «нет-нет». Грубый постурально-кинетический тремор рук.

Осанка не изменена. Общей брадикинезии, ги-помимии нет. Встаёт самостоятельно без помощи рук, с первой попытки. Походка не изменена. Гипо-хейрокинез слева. Тандемная ходьба слегка нарушена (отклоняется в стороны). Фланговая ходьба не изменена. Постурально устойчив.

Сухожильные и периостальные рефлексы живые, симметричные. Патологических стопных знаков нет. В чувствительной сфере без патологии. Координаторная сфера: пальценосовая проба с грубой интенцией с двух сторон, грубее слева. Пяточно-коленная проба с лёгкой интенцией слева, справа удовлетворительно. Функции тазовых органов (субъективно) не нарушены.

Галлюцинации отрицает. Когнитивных нарушений нет: скрининг когнитивных функций по Монреальской когнитивной шкале (Montreal Cognitive Assessment, МoCA) 29 баллов. Гиперсаливации нет. Сон (субъективно) не изменён. Фон настроения — гипотимия.

Таким образом, семейный характер тремора, его постуральный и симметричный характер иническая

эактика

Том 17 №1

с появлением в детском возрасте, положительная алкогольная проба позволили диагностировать эссенциальный тремор (G25.0). Несколько настораживало наличие у пациента атаксии и скандированной речи. В связи с резистентностью тремора к лекарственной терапии было решено провести ряд дообследований с целью определения возможности проведения ФУЗ-МРТ для коррекции тремора.

Инструментальное обследование. Проведена компьютерная томография головного мозга с определением плотности костей черепа (skull density ratio, SDR). SDR составил 0,62, выявлены признаки симметричных зон гиподенсивности в средних ножках мозжечка с вовлечением базальных отделов гемисфер мозжечка, умеренной атрофии мозжечка. Таким образом, изменения могут соответствовать проявлениям нейродегенеративного заболевания (возможно, синдрому хрупкой Х-хро-мосомы тремора/атаксии).

На МРТ головного мозга с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла также обнаружены признаки симметричных зон изменённых сигнальных характеристик в средних ножках мозжечка и центральных отделах гемисфер мозжечка на фоне его умеренной атрофии. Кроме того, выявлялись немногочисленные мелкие очаги в белом веществе, вероятно, сосудистого характера. Начальные проявления кортикальной атрофии (рис. 2).

Генетическое исследование . Для окончательного подтверждения диагноза пациенту и членам его семьи рекомендована генодиагностика заболевания, ассоциированного с увеличением количества CGG-повторов в гене FMR1 (синдром Мартина– Белл; синдром ломкой Х-хромосомы; синдром тре-мора/атаксии).

В марте 2025 года пациент амбулаторно сдал генетический анализ на определение повторов CGG в гене FMR1 : выявлено увеличение количества данных нуклеотидных повторов до 83 в первой аллели гена FMR1 . ДНК-тестирование также было проведено у близких родственников пациента: у матери выявлено 66 повторов, у сестры — 71 повтор, у сына сестры — 74 повтора, у дочери — 91 повтор. Внуку генодиагностика не проводилась.

Диагноз

Клиническая картина заболевания, результаты МРТ головного мозга в виде наличия симметричных зон изменённых сигнальных характеристик в средних ножках мозжечка и центральных отделах гемисфер мозжечка на фоне его умеренной атрофии, результаты генетического исследования (83 повтора CGG в первой аллели гена FMR1) позволили выставить диагноз: «Ней-родегенеративное заболевание с поздним началом: синдром тремора/атаксии, ассоциированный с ломкой Х-хромосомой (FXTAS) (МКБ-10 G11.2).

Лечение

В июле 2025 года пациент повторно консультирован в ФГБУ ФЦМН ФМБА России. В связи с неэффективностью лекарственной терапии рекомендовано проведение стереотаксической таламотомии слева фокусированным ультразвуком.

Пациенту до оперативного вмешательства проводилась оценка выраженности тремора по клинической шкале CRST (Clinical Rating Scale For Tremor) [23] с общим баллом 62, по геми-CRST (оценка тремора по шкале CRST в одной половине тела, используя только часть А и часть В шкалы) — 20 баллов (табл. 1).

Рис. 2. Магнитно-резонансная томография: Т2-взвешенные изображения в аксиальной плоскости ( а, б ), Т1-взве-шенное изображение в сагиттальной плоскости ( в ). Визуализируются симметричные зоны изменения сигнала в средних ножках мозжечка ( а , стрелки) и области зубчатых ядер мозжечка ( б , стрелки); отмечается атрофия верхних отделов мозжечка ( в , двойная стрелка).

Таблица 1

Результаты количественной оценки выраженности тремора по шкале CRST и оценки походки и общей устойчивости по шкале Тинетти до и после левосторонней таламотомии с помощью фокусированного ультразвука VIM-ядра

Шкала	ФУЗ-таламотомия, балл		Улучшение, %
	До	Через 24 ч
CRST, общий балл	62	32	48
CRST, часть А (всего)	16	10	37,5
• правая верхняя конечность	5	0	100
• левая верхняя конечность	6	7	-
• тремор лица/языка/голоса/головы	5	3	40
CRST, часть В (всего)	31	20	35,4
• письмо	2	1	50
• рисование спиралей (правая/левая верхняя конечность)	11/12	3/12	72,7/0
• проба с переливанием воды (правая/левая верхняя конечность)	2/4	0/4	100/0
Геми-CRST, часть А+В (правая/левая верхняя конечность)	20/22	4/23	80/-
CRST, часть С	15	2	86,7
Шкала Тинетти	38	38	0

Проведена также оценка нейропсихологических функций и оценка устойчивости и равновесия по шкале Тинетти (Tinetti test) [24]. По шкале апатии общий балл составил 4 (отсутствие апатии) [25], по шкале депрессии Бека — 12 баллов (лёгкая депрессия) [26], по шкале тревоги Бека — 30 баллов (средний уровень тревоги) [27].

Дифференциальный диагноз

Установление диагноза тремора-атаксии является непростой клинической задачей и часто требует исключения других причин развития этих симптомов. О таком диагнозе следует задуматься при развитии тремора и/или атаксии в среднем и пожилом возрасте, особенно при семейном характере заболевания. Наличие внука с аутизмом или задержкой психического развития неизвестной этиологии, а также родственников женского пола с наступлением менопаузы в возрасте до 40 лет с особенностями психического статуса, такими как тревога, депрессия, требуют проведения молекулярной диагностики с целью выявления возможной мутации в гене FMR1 .

Диагностические критерии для FXTAS впервые были установлены в 2003 году [2] и пересмотрены в 2014 году с целью расширения радиологических и клинических критериев [28]. Диагностические критерии включают в себя большие и малые клинические и нейрорадиологические признаки (табл. 2). Наиболее значимыми клиническими симптомами являются интенционный тремор и мозжечковая атаксия, наиболее значимым нейровизуализаци-онным критерием — двусторонняя гиперинтен- сивность средних ножек мозжечка и ствола мозга на Т2-взвешенных МРТ-изображениях, или FLAIR. Нейроморфологическим подтверждением диагноза служит обнаружение внутриядерных убиквитинсодержащих включений в нейронах и астроцитах в центральной нервной системе. Для диагностики FXTAS обязательна молекулярная диагностика мутации гена FMR1, включая «серую зону» (т.е. увеличение числа CGG повторов от 46 и выше).

На ранней стадии FXTAS клинические проявления заболевания могут быть схожи с наблюдаемыми при эссенциальном треморе [29, 30]. Поскольку при эссенциальном треморе часто встречаются атаксия походки и нарушения равновесия от лёгкой до умеренной степени, они затрудняют дифференциальную диагностику, основанную только на клинических симптомах. Обобщённые данные по дифференциальному диагнозу FXTAS с другими заболеваниями, проявляющимися экстрапирамидными и когнитивными симптомами, представлены в Приложении 1.

Лечение

На момент выписки из стационара (ноябрь 2024 года) пациент получал Сотагексал в дозе 40 мг 2 раза в день (утро, вечер); топирамат по 25 мг 2 раза в сутки; периндоприл по 4 мг 2 раза в день (утро, вечер); индапамид по 1,5 мг, 1 таблетка утром; ацетилсалициловую кислоту + магния гидроксид по 75+15,2 мг, 1 таблетка 1 раз в день (вечер); аторвастатин по 20 мг 1 раз в день; клопидогрел по 75 мг 1 раз в день (утро).

В конце июля 2025 года пациенту была выполнена левосторонняя ФУЗ-таламотомия вентрального иническая

эактика

Том 17 №1

Таблица 2

Диагностические критерии FXTAS (D.A. Hall и соавт., 2014 [28])

Признаки	Большие	Малые
Рентгенологические	Очаги поражения* в средней мозжечковой ножке. Очаги поражения* в валике мозолистого тела	Очаги поражения* в белом веществе головного мозга. Генерализованная атрофия средней/тяжёлой степени
Клинические	Тремор действия. Мозжечковая атаксия ходьбы	Паркинсонизм. Снижение кратковременной памяти средней/тяжёлой степени. Нарушение регуляторных функций. Периферическая невропатия
Гистопатологические	Патогномоничные для FXTAS эозинофильные и убиквитинположительные внутриядерные включения в нейронах и астроцитах центральной нервной системы	-
Категории диагноза FXTAS**
Достоверный	Вероятный	Возможный
1 большой клинический + 1 большой радиологический либо гистопатологический признак	2 больших клинических либо 1 большой радиологический + 1 малый клинический признак	1 большой клинический + 1 малый рентгенологический признак

Примечание . * — гипоинтенсивные на Т1-взвешенных и гиперинтенсивные на Т2-взвешенных изображениях МРТ;

** — обязательно наличие >45 повторов CGG в гене FMR1 .

промежуточного ядра (ventral intermediate, VIM-ядро) под контролем МРТ. В процессе оперативного вмешательства проведено 6 ультразвуковых воздействий: три калибровочных, одно верификационное и два лечебных с достижением средних температур 57–60 ° С по результатам МР-термометрии, средняя продолжительность соникаций 13 секунд. Длительность лечения 120 минут.

Исход и результаты последующего наблюдения

Сразу после лечения достигнуто значительное клиническое улучшение: общее количество баллов по шкале CRST после операции уменьшилось на 48%, по геми-CRST — на 80% (см. табл. 1; рис. 3). Проведено МРТ-сканирование: очаг деструкции достаточный (рис. 4). Принято решение о завершении процедуры.

Рис. 3. Тест с рисованием спиралей правой рукой до ( а ) и спустя 24 часа ( б ) после воздействия фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии (ФУЗ-МРТ).

kT ГА

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография: Т2-взве-шенные изображения в аксиальной плоскости до и спустя сутки после таламотомии с помощью фокусированного ультразвука (ФУЗ-таламотомии): изменения в виде центральной зоны деструкции («ядро») в переднелатеральных отделах таламуса (стрелка) и умеренного перифокального отёка.

Интраоперационных нежелательных явлений и нежелательных явлений в раннем послеоперационном периоде не зарегистрировано. Нарушения походки и равновесия не выявлены.

Прогноз

Наше наблюдение носит краткосрочный характер. К сожалению, нам не удалось провести клиническое исследование в динамике, поскольку пациент проживал в отдалённом городе и не смог спустя 3 месяца приехать в центр, мотивируя свой отказ хорошим самочувствием. В телефонном интервью пациент сообщил о сохранении эффекта от операции в виде значительной редукции тремора и восстановления функциональных возможностей правой руки. Нежелательных явлений за прошедший период пациент не отмечал. Основываясь на имеющихся скудных данных литературы с глубиной наблюдения от 6 месяцев до 3 лет, можно ожидать сохранения эффекта в указанные сроки [31–35]. Вместе с тем как неизбежность следует отметить проградиентность симптомов генетического заболевания в будущем.

ОБСУЖДЕНИЕ

У нашего пациента лёгкий постурально-кинетический тремор наблюдался с раннего детского возраста, примерно с 5–7 лет. Тремор усиливался в стрессовых ситуациях, но в другие периоды не нарушал повседневной деятельности, не мешал обучению, значимо не менял почерк. С 43–45 лет тремор стал постепенно нарастать, присоединился тремор головы. Приём бета-блокаторов при- водил к уменьшению тремора. В последние 5 лет отмечалось резкое ухудшение самочувствия. Тремор усилился до такой степени, что пациент с трудом мог есть, открывать бутылку с водой; практически невозможным стало письмо. Появились дизартрия и неустойчивость при ходьбе. Анализ анамнестических данных позволил предположить, что у пациента изначально имелся эссенциальный тремор. Однако с увеличением возраста, по-видимому, проявились симптомы и другого нейродегенеративного заболевания — синдрома тремора-атаксии, ассоциированного с Х-хромосомой. Данные нейровизуализации и, главное, генетического тестирования подтвердили этот диагноз. Сосуществование FXTAS с другими нейродегенеративными заболеваниями было описано ранее: в частности, у больных с FXTAS, по данным патоморфологического посмертного исследования, выявлялись признаки болезни Паркинсона [36]; в другом исследовании отмечалось сочетание FXTAS и болезни Альцгеймера [37].

Следует отметить семейный характер заболевания у нашего пациента и наличие признаков мутации у четырёх поколений родственников (матери, сестры, дочери, сына сестры и внука), при этом у дочери пациента заболевание проявлялось негрубым интенционным тремором и ранней менопаузой, что позволяет говорить о первичной недостаточности яичников, ассоциированной с ломкой Х-хромосомой (FXPOI), и что характерно для женщин-носителей мутации. Количество CGG повторов у неё было максимальным в семье — 91. У сына дочери (внука) генетическое исследование не проводилось, но диагностировано расстройство аутистического спектра, что с учётом фенотипических особенностей в виде удлинённого лица с высоким лбом, оттопыренных ушей, гипермобильности суставов позволяет говорить о синдроме Х-ломкой хромосомы.

Разработанной терапии FXTAS не существует. В качестве симптоматической коррекции тремора назначают бета-адреноблокаторы, примидон, леветирацетам, габапентин с небольшой эффективностью. Для коррекции когнитивной дисфункции рекомендуют мемантин. Имеется одно рандоми- зированное клиническое исследование с ограниченным количеством участников, показавшее эффективность применения мемантина в дозе 10 мг в отношении вербальной памяти, рабочей памяти и внимания [38, 39].

Пациентам с выраженным инвалидизирующим тремором, не поддающимся медикаментозному лечению, следует рассмотреть возможность применения функциональной нейрохирургии. Описано несколько случаев глубокой стимуляции мозга (deep brain stimulation, DBS) VIM-ядра таламуса для лечения рефрактерного тремора у пациентов с FXTAS, результаты которых противоречивы. При проведении односторонней таламической DBS во всех случаях отмечался положительный результат [40, 41]. У пациентов, перенёсших двустороннюю операцию, несмотря на коррекцию тремора, регистрировалось усугубление атаксии, развитие дизартрии, снижение когнитивных функций [42, 43]. Кроме того, в литературе описан положительный результат двусторонней стимуляции вентро-орального заднего (ventro-oral posterior, VOP) таламического ядра и неопределённой зоны (zona incerta, ZI) с помощью DBS [44].

Среди деструктивных методов нейрохирургического лечения, которые применялись пациентам с синдромом тремора/атаксии, описаны единичные случаи стереотаксической радиохирургии (гамманож) и ультразвуковой абляции (метод МРТ-ФУЗ). В 2018 году польскими нейрохирургами выполнена левосторонняя радиохирургическая таламотомия VIM-ядра пациенту 73 лет с генетически подтверждённым FXTAS-синдромом, у которого более 20 лет наблюдались прогрессирующий тремор в конечностях, атаксия, дизартрия и лёгкие когнитивные нарушения. В результате проведённой операции у пациента отмечались уменьшение тремора в конечностях, контралатеральных таламотомии (по общему баллу шкалы клинической оценки тремора на 58%), и улучшение показателей повседневной активности. Существенного влияния на атаксию и дизартрию у описанного пациента данная процедура не оказала [45].

ФУЗ-МРТ — достаточно новая хирургическая методика, одобренная Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) в 2016 году для лечения эссенциального тремора. В 2017 году данный метод лечения был одобрен Росздравнадзором в Российской Федерации.

На данный момент имеется лишь небольшой мировой опыт применения ФУЗ-МРТ при синдроме тремора/атаксии. В одной из первых таких публикаций описан мужчина в возрасте 77 лет с подтверждённым диагнозом синдрома тремора/ атаксии (на основании специфических МР-при- знаков и ДНК-тестирования), у которого в клинической картине преобладали инвалидизирующий медикаментозно-резистентный тремор конечностей, выраженная атаксия, акинетико-ригидный синдром и снижение когнитивных функций. После проведённой ФУЗ-МРТ VIM-ядра таламуса тремор в конечности, контралатеральной ультразвуковому воздействию, уменьшился на 83% по шкале оценки тремора Фана–Толосы–Марина (Fahn– Tolosa–Marin Tremor Rating Scale, FTM-TRS) — от 12/24 до 2/24. Через 6 месяцев наблюдения эффект от операции у пациента сохранялся, ухудшения походки или речи не наблюдалось. Нейропсихологического тестирования пациенту спустя 6 месяцев после операции не проводилось, однако указывается, что клинических признаков когнитивного ухудшения в наблюдаемый период не было [31]. Значимое улучшение тремора без нарастания атаксии спустя 6 месяцев после операции было описано ещё в одном наблюдении у 82-летнего пациента с подтверждённым диагнозом FXTAS (106 тринуклеотидных CGG повторов в гене FMR1) [32]. В 2025 году опубликовано 18-месячное наблюдение за двумя пациентами с синдромом FXTAS после односторонней ФУЗ-МРТ VIM-ядра таламуса. У обоих пациентов отмечалось снижение тремора на 70–80% после операции. Эффект сохранялся у одного пациента на протяжении 18 месяцев без ухудшения походки. У другого пациента, несмотря на значительные улучшения в течение первого месяца, к 6-му месяцу значимо усилился интенционный тремор. После операции также несколько наросла дизартрия [33].

Мы нашли только одну публикацию с наблюдением пациента с FXTAS после ФУЗ-МРТ в течение 3 лет. Авторы отмечают долгосрочную эффективность операции без ухудшения атаксии и речевых расстройств. Через 1 месяц улучшение по клинической шкале оценки тремора в левой конечности составило 88%, через 1 год — 74%, через 3 года — 60%. У пациента улучшилось качество жизни и уменьшились баллы по подшкале инвалидизации шкалы FTM-TRS [34].

Наш опыт лечения пациента с FXTAS, резистентного к консервативной терапии тремора, с помощью ФУЗ-МРТ также показал положительный результат. Улучшение показателей тремора в конечностях, контралатеральных очагу поражения, спустя сутки после операции составило 80%, улучшение повседневной активности по шкале CRST (часть С) — 87%. Мы не наблюдали усугуб-

ления атаксии, координаторных или речевых расстройств.

В настоящее время вопрос о наиболее безопасном и эффективном методе хирургического лечения у пациентов с FXTAS является диску-табельным. Преимуществом DBS является возможность коррекции тремора при прогрессировании заболевания за счёт изменения настроек стимуляции. ФУЗ-МРТ привлекает меньшей ин-вазивностью, моментальным эффектом, а также отсутствием имплантированных устройств, ионизирующего излучения, необходимости повторных обращений в медучреждения для настройки приборов, меньшим риском побочных явлений. Однако накопившийся собственный опыт применения ФУЗ-МРТ у больных с эссенциальным тремором и болезнью Паркинсона показывает возобновление тремора через несколько месяцев у 10–20% пациентов [46, 47].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Приведённый клинический случай продемонстрировал эффективность и безопасность односторонней таламотомии с использованием ФУЗ-МРТ у пациента с FXTAS синдромом с доминированием тремора. Тем не менее пациентов перед операцией необходимо информировать о возможности прогрессирования этого нейроде-генеративного заболевания и нивелировании эффекта ФУЗ-МРТ в будущем. Для дальнейшей оценки эффективности и безопасности использования ФУЗ-МРТ в лечении тремора, ассоциированного с ломкой Х-хромосомой, требуется наблюдение за большей группой таких пациентов с более длительным послеоперационным периодом.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Приложение 1. Дифференциальная диагностика FXTAS.

Вклад авторов. Е.А. Катунина — определение концепции, анализ литературы, написание текста, редактирование окончательной версии рукописи; Н.Н. Шипилова — анализ литературы, работа с данными, визуализация, написание текста; В.А. Богомазова — анализ литературы, визуализация, написание черновика; Р.А. Грязнев , Е.А. Малыхина — сбор и обработка материала; М.Б. Долгушин , С.И. Гумин — визуализация; В.М. Джафаров — работа с данными, проведение хирургического вмешательства. Все авторы одобрили рукопись (версию для публикации), а также согласились нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя надлежащее рассмотрение и решение вопросов, связанных с точностью и добросовестностью любой её части.

Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента на публикацию персональных данных в научном журнале, включая его электронную версию (дата подписания 27.01.2025). Объём публикуемых данных с пациентом был согласован.

Источники финансирования. Исследование и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Раскрытие интересов. Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Оригинальность. При проведении исследования и создании настоящей работы авторы не использовали ранее опубликованные сведения (текст, иллюстрации, данные).

Доступ к данным. Авторы сообщают, что все данные представлены в статье и/или приложениях к ней.

Генеративный искусственный интеллект. При создании настоящей статьи технологии генеративного искусственного интеллекта не использовали.

ADDITIONAL INFORMATION

Author contributions: E.A. Katunina , definition of the concept, literature analysis, writing the text, editing the final version of the manuscript; N.N. Shipilova , literature analysis, working with data, visualization, writing the text; V.A. Bogomazova , literature analysis, visualization, writing the draft; R.A. Gryaznev , E.A. Malykhina , collection and processing of material; M.B. Dolgushin , S.I. Gumin , visualization; V.M. Dzhafarov , working with data, performing surgical intervention. Thereby, all authors provided approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Consent for publication: The authors obtained the patient’s written informed consent to publish personal data in a scientific journal, including its electronic version (signed January 27, 2025). The scope of the published data was agreed upon with the patient.

Funding sources: The study had no sponsorship.

Disclosure of interests: The authors declare that they have no competing interests.

Statement of originality: The authors did not use previously published information (text, illustrations, data) while conducting this work.

Data availability statement: The editorial policy regarding data sharing does not apply to this work, data can be published as open access.

Generative AI: Generative AI technologies were not used for this article creation.