Гастродуоденальные язвенные кровотечения: мультидисциплинарный подход к распространенному осложнению

Актуальность

Гастродуоденальные язвенные кровотечения многие десятилетия считаются одно из ведущих проблем внеот-ложной абдоминальной хирургии. Развитие технологий и многочисленные научно-технические достижения в начале XXI века безусловно способствуют увеличению интереса к изучаемой проблеме, однако, до настоящего времени сохраняются весьма дискутабельными различные варианты лечебно-диагностических подходов к достижению окончательного гемостаза при развитии геморрагий из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Повсеместное ак- тивное внедрение передовых технологий, таких как аргоноплазменная коагуляция, клиппирование, эмболизация, позволяет с оптимизмом смотреть на помытку решения проблемы гастродуоденальных кровотечений, при том, что клиническая эффективность подобных методик эндогемостаза по-настоящему впечатляет [1 – 4].

К сожалению частота желудочно-кишечных кровотечений в последние годы нисколько не уменьшается, составляя 90-103 случая на 100 тыс. населения в год [5], и имеет прямую зависимость от экономического развития региона и его возрастного состава. Применение малоинвазивных технологии в разы позволило снизить уровень смертности

язвенных кровотечений, однако ежегодные расходы на лечение заболеваний ЖКТ, осложненных кровотечениями, по-прежнему крайне велики. Так, в США затраты на лечение пептической язвы, осложненной кровотечением, составляют более 750 млн долл. в год [6].

Лечение больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями на сегодняшний день является проблемой мультидисциплинарной, а именно требующей привлечения значительного количества специалистов. Необходимо тесное взаимодействие эндоскопистов, хирургов, анестезиологов-реаниматолов, причем, учитывая высокий уровень летальности после экстренных операций и все более популярную активно-выжидательную тактику хирургов, именно эндоскопистам отводится главенствующая роль в лечении данной патологии. Краеугольным камнем в выборе тактики ведения подобных больных является достижение стабильного местного гемостаза, что, при наличии на сегодняшний день гигантского арсенала фарм-препаратов, позволяет с оптимизмом смотреть на дальнейшее подконтрольное рубцевания язвенного дефекта. В современных реалиях результаты неоперативного лечения язвенных кровотечений далеки от идеальных, что напрямую зависитит от профессиональных качеств хирурга/эндоскописта и степени оснащенности ЛПУ.

Материалы и методы

В данной работе нами представлен опыт лечения 722 больных поступивших в период с января 2010 по март 2015 года, в хирургические отделения ГБУЗ «ГКБ №52» ДЗМ с диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение». Следует отметить что в данный анализ были включены пациенты исключительно с язвенным поражением гастродуоденальной зоны. Нами не была поставлена задача анализа пациентов с кровотечениями другой этиологии и локализации.

Всем пациентам при поступлении в стационар выполнялось стандартное обследование включающее осмотр хирурга приемного отделения, ОАК и проведение экстренной ЭГДС после промывания желудка. На догоспитальном этапе больным проводилась оценка тяжести кровопотери по классификации, предложенной А.И. Воробьеву и соавт. (2002). Легкая степень кровопотери выявлена у 300 (41,5 %) пациентов, средняя степень - у 261 (36,2 %), тяжелая степень у 141 (19,5 %) и крайне тяжелая у 20 (2,8%) больных. Если у пациента имелась тяжелая степень кровопотери, то дальнейшее обследование проводилось в условиях ОРИТ.

Средний возраст пациентов составил 54,72±9,34 лет, что еще больше подчеркивает социальную значимость изучаемой проблемы. Гендерное распределение характеризовалось значительным превалированием доли мужского населения в изучаемой группе: мужчин – 513(71,0%), женщин – 209(29,0%). Основная масса пациентов была госпитализирована в сроки до 24 часов с момента начала заболевания, однако примерно 1/4 больных поступала с большей экспозицией амбулаторного периода.

За основу ведения больных нами были взяты национальные клинические рекомендации разработанные Щеголевым А.А. и принятые на согласительной конференции в Воронеже в 2014 г, а также нормативные документы (приказы ДЗМ № 181 и 320 соответственно), МЭЛС г. Москвы.

Результаты

При проведении экстренной ЭГДС было выявлено, что источником кровотечения у 378 (52,3 %) – язвы желудка, у 290 больных (40,2 %) была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, у 29 (4,0 %) – сочетанная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, у 21 (2,9 %) – язва гастроэнтероанастомоза, и у 4 (0,6%) пациентов мы столкнулись с синдромом Дьелафуа (ангиодисплазия-сосудистая мальформация с локализацией в субкардиальном отделе желудка).

Для оценки источника кровотечения мы использовали классификацию язвенных гастродуоденальных кровотечение по Forrest (J.Forrest 1987г.). При проведение входного эндоскопического исследования ситуация была такова:

Forrest 1А – 96 (13,3%)

Forrest 1В – 134 (18,6%)

Forrest 2А – 143 (19,8%)

Forrest 2В – 175 (24,2%)

Forrest 2С – 128 (17,7%)

Forrest 3 – 46 (6,4%).

При наличии сгустка в дне язвы он полностью удалялся с помощью орошения с последующей обработкой язвы, с целью правильной диагностики подлежащих повреждений с воздействием на них гемостатическими, фармацевтическими или комбинированными методами

Следует отметить что в 67% (n=484) случаев мы столкнулись с острыми язвами, и только в 33% (n=238) причиной кровотечения явилось осложненное течение язвенной болезни.

Сопутствующие заболевания у больных старше 40 лет были выявлены в 92% случаев. У пациентов чаще всего встречались от одного до трех сопутствующих заболеваний. Это обусловлено тем, что на базе ГКБ №52 располагается городской нефрологический центр и городской гематологический центр.

В 75,9% случаев (n=548), нами проводился лечебный, либо профилактический эндоскопический гемостаз, в зависимости от интенсивности кровотечения, в 24,1% (n=174) больных источник кровотечения был оценен по классификации J.Forrest 2C и 3, что не потребовало каких либо действий.

Основные методы эндоскопического гемостаза использованные нами:

– инъекционный метод(гипертонический раствор + раствор адреналина) -в 38% случаев (n=274).

– комбинированный метод (инъекционный метод с последующей диатермокоагуляцией) – в 27% случаев (n=195)

– комбинированный метод – (инъекционный метод с последующей аргоно-плазменной коагуляцией) – в 27% случаев (n=194)

– клипирование одиночного сосуда в язве – у 6% больных (n=43).

– АПК + метод «Гемоспрей» – 2% больных (n=16)

Всем больным после проведения эндоскопического гемостаза проводилось контрольное эндоскопическое исследование через 2 часа, с оценкой эффективности гемостаза.

Эндоскопические методы гемостаза в группе больных с язвенными кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта позволили остановить кровотечение в 89,2%.

Добиться окончательной остановки кровотечения при применении изолированно иньекционной методики удалось в 65,38%(n-179). У 95 пациентов (34,6%) при проведение контрольной ЭГДС был выявлен рецидив кровотечения в связи с недостаточной эффективностью данной методики в моно варианте.

При использовании комбинированного метода включающего в себя: инъекционный метод с последующей диатермокоагуляцией (n=195), удалось добиться надежного гемостаза с первой попытки в 89,8% ( n=175) наших наблюдений, в остальных 10,2% (n=20) был обнаружен рецидив кровотечения.

При применении комбинированного метода с применением инъекционного метода с последующей аргоноплазменной коагуляцией (n=194) остановить кровотечение с первой попытки удалось в 92,6% (n=180) наблюдений, у 14 больных возник рецидив.

При клипировании одиночного сосуда в язве (n=43), в 95,4%(n=41) наших наблюдений рецидива кровотечения не наблюдалось, однако у 2 (4,6%) больных возник рецидив кровотечения изза миграции клипс, что потребовало повторного эндоклипирования сосуда.

И в группе больных в которой методом гемостаза явилась АПК+ методика «Гемоспрей» (n=16) , надежный гемостаз был в 86% (n=14), у 2 больных возник рецидив.

Но применяя все возможности эндоскопии не стоит забывать, что гемостаз при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ является рН-зависимым, из чего следует что изолированное применение эндоскопического гемостаза не является надежным и требует сочетания с препаратами уменьшающими агрессию желудочного pH.

Используя фармакологический гемостаз мы преследуем цели: Формирование тромба, ретракция тромба, защита тромба от лизиса. Реализация сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза происходит при рН > 4,0 [7].

Поэтому, наряду с проведением эндоскопического гемостаза с первых часов госпитализации больного, мы про- водили таргетную антисекреторную противоязвенную терапию путем применения современных антисекреторных средств, а именно - ингибиторов протонной помпы (Внутривенно болюсно с последующей непрерывной инфузией после эндоскопического гемостаза в течение 72 часов).

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, а так же аналоги соматостатина не рекомендованы для применения в случае язвенных гастродуоденальных кровотечений (Доказательство I уровня). Так же все пациенты с кровотечениями из верхних отделов желудочно–кишечного тракта должны быть обследованы на наличие Helicobacter pylori и при положительном результате получить эрадикационную терапию…» (Доказательство I уровня).

У больных с продолжающимся кровотечением ИПП вводили внутривенно болюсно в дозировке 80 мг , далее -постоянная инфузия 8 мг/час (200 мг/сутки) в течение первых 3 сут – с 4–5 сут переход на пероральный прием ИПП 80-120 мг/сут.

В дальнейшем комплексная консерватвная терапия проводилась с целью профилактики рецидива кровотечения, заживления язвы, эрадикации Нр, и включала: эзомепразол по 20–60 мг/ сутки, кларитромицин по 500–1000 мг/сут (10 дней), амоксициллин по 1500–300 мг/сут (7–10 дней), цианокобаламин по 200 мкг/сут. (5 дней), аскорбиновую кислоту по 100 мг/сут. (7 дней). Проведение данной таргет-ной противоязвенной терапии мы условно назвали методом фармакологического гемостаза.

Тем не менее, у 101 больного (14%) было проведено более 6 попыток эндоскопического гемостаза.

Оперированно было 10,8% больных (n=78), среди них 53 (67,8%) экстренных операций в связи с неэффективностью эндоскопического гемостаза и 25 (32,2%) срочных оперативных вмешательств в связи с высоким риском рецидива кровотечения.

Среди причин проведения экстренных операций: у 17 (31,6%) больных показанием к операции явилось профузное кровотечение из язв желудка, у 29 (55,3%) больных профузное кровотечение из язвы ДПК, у 4 (7,9%) больных кровотечение из язв гастроэнтероанастамоза и у 3 (5,3%) причиной явился синдром Дьелафуа. Объем экстренных оперативных вмешательств при язвенных кровотечениях заключался в резекции желудка по Бильрот-1 у 14 пациентов (26,3%), по Бильрот-2 в модификации Ру у 21 (39,5%), иссечении язвенного дефекта у 7 (13,2 %), пилородуоденотомия с прошиванием кровоточащих сосудов у 11 (21,0%) (пациенты данной группы находились в критическом состоянии, что не позволило выполнить больший обьем оперативного вмешательства).

Послеоперационная летальность после проведения экстренных оперативных вмешательств составила-20,8% (n=11).

У 25 больных (32,2%) были выполнены срочные операции в связи с высоким риском рецидива кровотечения из

язв желудка – 17, из язв ДПК – 8 больных. 14 больным была выполнена резекция желудка по Бальфуру, 11 больным - резекция желудка по Бильрот-2 в модификации Ру.

Послеоперациооная летальность после срочных оперативных вмешательств составила: 4,0% (n=1). Общая послеоперационная летальность составила – 15,4% (n=12). Общая летальность по ГКБ№52 по язвенным гастродуоденальным кровотечениям составила 2,1%(n=15).

Обсуждение

На современном этапе развития внутрипроственой эндоскопии основной задачей является не только выявление причины кровотечения, а также определение его характера, интенсивности, проведение эндогемостаза с активным воздействием на источник и оценкой степени устойчивости последнего, а также прогнозирования вероятности рецидива [8].

В настоящее время на основании накопленного мирового клинического опыта, выделяют три основных способа эндоскопического гемостаза [2, 9]:

– медикаментозный: оpошение pаствоpами медикаментов (гемостатическими, сосудосуживающими, коа-гулиpующими), нанесение пленкообpазующих пpепаpатов, инфильтpационный гемостаз (pаствоpом адpеналина, клеевыми композициями, масляными pаствоpами, спиpто-новокаиновыми смесями, физиологическими, склерозирующими и коагулирующими pаствоpами);

– физический: теpмовоздействие (теpмозонд, кpиовоз-действие), электpокоагуляция (монополяpн-ая, биполяpная, мультиполярная и др.), лазеpная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция;

– механический: клипиpование сосуда гемостатическими клипсами, лигиpование эластичными кольцами, эндопетлями.

Данные способы эндоскопического гемостаза являются частью комплексного лечения. Использование их позволяет сократить частоту рецидивов кровотечения на 43%, потребность в неотложных хирургических вмешательствах – на 34–63%, привело к снижению летальности на 40–60% и ограничило экономические затраты на лечение. Тем не менее в 12,4–34,5% случаев применение эндоскопических методов гемостаза оказывается либо неэффективным либо невыполнимым [10].

Достаточно простым и эффективным методом гемостатического воздействия на кровоточащий сосуд в дне язвы является подслизистое или интрамуральное введение лекарственных препаратов различных фармакологических групп вокруг источника кровотечения. Так, наиболее часто применяемая эндоскопическая инъекция адреналина позволяет добиваться первичного гемостаза у приктически 80% больных, однако из-за непродолжительности гемостатического действия после инъекции у 36% больных кровотечение имеет тенденцию к рецидивированию [10].

Использование этилового спирта при инъекции в зону источника кровотечения позволяет осуществить гемостаз путем дегидратации и фиксации пораженной стенки кровеносного сосуда к окружающим тканям, что приводит не только к вазоконстрикции, но и дегенерации и деструкции клеток эндотелия сосуда с последующим развитием тромбоза [11]. Первичный гемостаз удается в 87,1% наблюдений, окончательный – в 82,3%; рецидивирование отмечается не более чем в 10–12,1% наблюдений [12]. Несмотря на все имеющиеся плюсы следует отметить существенное негативное действие подобной методики: после инъекционного введения спирта в последующем происходит некроз слизистой, усиление воспалительной реакции, что увеличивает размер язвенного дефекта и вероятность рецидива кровотечения [13].

Возможность применения различных склерозантов в настоящее время довольно ограничена ввиду крайне высоких рисков развития некрозов перифокальных тканей и лишь незначительным (в лучшем случае) улучшением результатов в комплексе с инъекциями эпинефрина [14].

Воздействия на источник кровотечения электрического тока — электрокоагуляция (монополярная, биполярная, мультиполярная, сухая или по-типу фульгурации) имеет различные физические характеристики, технические особенности и вследствие этого различные гемостатические возможности [15]. Несмотря на многочисленные плюсы подобная методика не лишена существенных недостатков. Так при тотальной эрозивно-геморрагической гастропатии, множественных источниках геморрагий или язв большого диаметра (более 3 см) данная методика малоэффективна. Трудности возникают и при остановке кровотечения 1а типа по Forrest из сосуда более 2 мм, особенно при локализации источника кровотечения в пищеводе и дуоденум, а также вследствии эффекта «прилипания» к диатермозонду тромба с последующим его отрывом и потенцированием, а нередко и усилением кровотечения [10]. Кроме того, сложность в дозировании энергии в условиях контактного способа коагуляции провоцирует угрозу тотального термонекроза стенки полого органа [9], а также риска ожога пациента при поражении электротоком [2,16].

Криовоздействие отмечается рядом авторов как весьма эффективный способ перавичного эндогемостаза (до 93%) у пациентов с диффузным кровотечением и кровопотерей, как правило, легкой степени. Однако сложное и дорогостоящее оборудование, высокий риск рецидива кровотечения (до 27%), отсутствие эффекта при геморрагии из крупного эрозированного сосуда оказались причиной непопулярности этого метода [10].

Одним из сравнительно новых и прогрессивных способов эндоскопического гемостаза является лазерная коагуляция [17, 18]. По мнению К. Palmer [18], аргонно-плазменная коагуляция имеет сопоставимую с термокоагу- ляцией эффективность, а L. Cipolletta et al. [19] указывают на ее большую безопасность. Так первичный гемостаз достигается у 94,2% пациентов, а рецидив кровотечения развивается не более чем у 15,8%.Мы отдаем предпочтение аргоно-плазменной коагуляции потому,что это бесконтактное воздействие на источник кровотечение,контролируемая глубина воздействия,хорошо заметная зона десикации и хороший доступ к источнику кровотечения,расположенному в трудно доступном месте.

Отрицательными сторонами всех термических способов гемостаза являются трудности в остановке продолжающегося кровотечения, так как кровь, покрывающая язву, поглощает лазерное излучение и коагуляция самой язвы не происходит; дорогое, громоздкое, слабо мобильное и сложное в эксплуатации оборудование; техническая невозможность фокусировки лазерного луча на язве из-за неудобного ее расположения; опасность поражения для персонала; увеличение размеров язвы или даже образование обширного некроза тканей с последующей перфорацией органа; торможение репаративных процессов слизистой оболочки [8].

В последние годы результаты рандомизированных исследований указывают на новые возможности эндоскопического воздействия на источник кровотечения с использованием механических методов гемостаза [7]. Применение специального клипатора позволяет проводить наложение металлических клипс на кровоточащий сосуд, особенно при при диаметре кровоточащего сосуда более 2мм.

Эндоскопическое клипирование позволяет осуществить гемостаз у 85% больных, частота исходных неудач или рецидивов кровотечения составляет 1,8—37% [1]. Столь большой разброс показателей исходных неудач или рецидивов кровотечения связан в основном с трудностью размещения клипс из-за неудобного расположения источника кровотечения или неполной компрессии сосудов, что ограничивает широкое применение этого способа. Следует отметить также отрицательное влияние металлических клипс на репарацию язвенного дефекта язвы. Трудности возникают при остановке кровотечения из хронических язв различных локализаций, так как плотные, неподвижные края и дно язв не способствуют свободному, глубокому внедрению клипс и сведению браншей в зоне фиксации [4].

Заключение

Принимая во внимание не уменьшающуюся в последние годы частоту регистрации желудочно-кишечных кровотечений, проблема малоинвазивного лечения подобных категорий больных представляет собой сверх актуальную задачу для современного здравоохранения.

Активное использование комбинированных методик локального гемостаза с возможностью круглосуточной реализации любого из вышеописанных способов должно способствовать снижению процента рецидива кровотечения и необходимости выполнения операции «отчаяния», что значительно минимизирует показатели летальности у данной тяжелой группы пациентов.

В свою очередь дальнейшее накопление опыта позволит выявить преференции той или иной методики с обоснованием целесообразности ее применения в каждом конкретном случае.