Гастроэнтеростомия при нерезектабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны

Первыми (и часто поздними) симптомами заболевания при раке органов билиопанкреатодуоденальной зоны (БПДЗ) являются механическая желтуха и нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки (ДПК). При этом радикальная операция выполнима только в 20–25 % случаев; остальным пациентам с дистальной билиарной и/или дуоденальной обструкцией выполняют паллиативное лечение. Надежное и стойкое устранение механической желтухи и нарушения проходимости ДПК является крайне важным для этой категории пациентов. Химиотерапевтическое лечение после декомпрессивных вмешательств, проводимое с учетом стадии заболевания, и отсутствие поздних осложнений (рецидив желтухи, дуоденальной обструкции) позволяет увеличить продолжительность жизни. Для восстановления оттока желчи и нарушенного дуоденального пассажа применяют традиционные хирургические операции и миниинвазивные вмешательства, каждое из которых имеет свои преимущества и недостатки. При нарушении пассажа пищи по ДПК применяют обходную гастроэнтеро-стомию (ГЭС). Ее также выполняют превентивно при сохраненном дуоденальном пассаже для профилактики возможного стенозирования ДПК по мере прогрессирования опухоли.

В данной работе предпринята попытка рационализировать диагностический алгоритм и уточнить показания к ГЭС, в том числе превентивной.

Цель работы – обоснование тактики паллиативного хирургического лечения нарушения проходимости ДПК при неоперабельных опухолях органов БПДЗ.

Обзор литературы

Стеноз ДПК к моменту обращения и постановки диагноза рака органов БПДЗ встречается в 5 % случаев [1]. В публикациях 1990–2016 гг. практически не упоминаются методы диагностики нарушения дуоденального пассажа при обструктивных заболеваниях БПДЗ. Лишь в единичных работах для диагностики возможного нарушения проходимости ДПК, а не степени стеноза, обосновывается применение рентгенологического исследования желудка и ДПК [2–3]. Часто используются эндоскопические критерии стенозирования просвета ДПК или данные интраоперационной ревизии [2–5]. При этом практически нет указаний на степень нарушенной дуоденальной проходимости. Следует отметить, что нарушение пассажа содержимого по ДПК при злокачественной обструкции обусловлено двумя составляющими: функциональной и механической [6]. Функциональный компонент дуоденальной непроходимости объясняется инфильтрацией чревных нервов и сплетения злокачественной опухолью [6–8]. Нарушение дуоденальной проходимости за счет данного компонента возникает у 20 % пациентов [8]. При превалировании функционального ком- понента диагностировать нарушение дуоденальной проходимости можно только рентгенологическим способом. С внедрением высокоинформативных методов лучевой диагностики (прежде всего, МСКТ и МРТ) рентгенологическое исследование желудка и ДПК в диагностическом алгоритме обструктивных заболеваний органов БПДЗ перестало быть приоритетным [9]. Из других методов изучения моторики желудка и ДПК применяют динамическую сцинтиграфию. К сожалению, в России радионуклидная диагностика нарушений дуоденальной проходимости не получила широкого распространения по техническим причинам.

При отсутствии признаков стеноза на момент обращения и наложения только билиодигестивного соустья в дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, явления опухолевой обструкции ДПК отмечаются в 10–30 % случаев [1; 3; 8; 10–13]. Для профилактики возможного нарушения проходимости ДПК выполняют превентивную ГЭС [8; 14–15]. Летальность и послеоперационные осложнения приблизительно одинаковы в группах после билиарной декомпрессии и с двойной декомпрессией. Известно, что в перспективе вероятность дуоденальной обструкции после профилактической ГЭС гораздо ниже [3].

Другие хирурги, наоборот, считают профилактическую ГЭС неоправданной из-за увеличения количества послеоперационных осложнений и летальности [16–20]. Количество осложнений после одновременной билиарной и дуоденальной декомпрессии достигает 28–43 % [2–3; 13; 17], а летальность – 14–27 % [16– 20]. Таким образом, единого мнения о целесообразности рутинного выполнения профилактической ГЭС среди хирургов до настоящего времени не существует. В целом оптимальным считается выполнение традиционной хирургической декомпрессии. Миниинвазивную методику

Vol. 26, no. 4. 2016 стентирования ДПК предлагается применять при прогнозируемой продолжительности жизни до 2 мес. [10; 19–21].

Материалы и методы

В 2004–2014 гг. в ГБУЗ РК «Коми республиканская больница» г. Сыктывкара было выполнено 230 паллиативных желчеотводящих вмешательств при обструктивных заболеваниях органов БПДЗ опухолевого генеза. На основании различных подходов к декомпрессии желчных путей пациенты были разделены на 2 группы. В основную вошли 98 чел. (42,6 %), при лечении которых применялся алгоритм декомпрессии с преимущественным выполнением хирургических операций; группу сравнения составили 132 чел. (57,4 %), и в данном случае выбор желчеотводящего вмешательства определялся предпочтением хирурга.

Отметим следующие особенности одновременного хирургического лечения нарушения проходимости ДПК в рамках основной группы. Показания к ГЭС определяли на основании рентгенологических признаков. С 2011 г. вместо рентгеноскопии желудка для выявления и уточнения степени стеноза применяли контроль пассажа бария: пациент принимает барий; через 3, 8 и 24 ч. после этого выполняется контрольная рентгенография. Декомпрессию желудка выполняли при любой степени стеноза, кроме случаев компенсированного стеноза при предполагаемой небольшой продолжительности жизни (карциноматоз брюшной полости, асцит, раковая кахексия) и отсутствии при этом клинических признаков дуоденальной обструкции. С 2011 г. в основной группе после выполнения холедоходуоденосто-мии (ХДА) и холецистогастростомии (ХлцГА) одновременно накладывали профилактическую ГЭС.

В группе сравнения наряду с рентгенологическими признаками показаниями к ГЭС являлись эндоскопические данные и интраоперационные при- знаки нарушения проходимости ДПК. Превентивную ГЭС в данной группе не выполняли.

Для анализа статистической значимости различий между группами, а также между признаками в группах, с учетом количества объектов по каждому признаку, нами были использованы непараметрические методы: тесты Манна-Уитни и хи-квадрат. Расчеты были выполнены с использованием программы «Биостат 5.8» (2009). Статистически значимыми различия считали при р < 0,05.

Результаты исследования

Средний возраст пациентов в основной группе составил 64,4 ± 11,1 лет (от 38 до 86 лет), в группе сравнения – 66,2 ± 11,3 лет (от 31 до 88 лет) (р = 0,20). В основной группе было 47 женщин и 51 мужчина; в группе сравнения – 62 женщины и 70 мужчин.

В основной группе рентгенологическое исследование проходимости ДПК было выполнено у 74 пациентов, в группе сравнения – у 21 (75,5 % и 15,9 % соответственно, р = 0,001). В основной группе 41 пациенту была назначена рентгеноскопия желудка и 33 – контроль пассажа бария; рентгенологическое исследование не было проведено 24 пациентам, к 11 (44 %) из которых по причине отсутствия клинических и эндоскопических признаков нарушения проходимости ДПК были применены мининвазивные методики декомпрессии желчных путей в качестве окончательной процедуры; лапаротомия в данном случае не планировалась. В группе сравнения по аналогичной причине рентгенологическое исследование не было проведено 28 (25,2 %) пациентам.

В табл. 1 представлены результаты рентгенологического исследования, с которыми сопоставлены данные клинического, эндоскопического обследования и интраоперационной ревизии по выявлению признаков дуоденальной обструкции.

Т а б л и ц а 1

T a b l e 1

Сравнительный анализ признаков нарушения проходимости ДПК (основная группа/группа сравнения)

Duodenal obstruction signs analysis (main group/comparative group)

Рентгенологические данные / X-ray data	Клинические нарушения / Clinical disorders	ФГДС / Esophagogastroduodenoscopy	Интраоперационые нарушения / Intraoperative violations
Отсутствие стеноза – 66 (54/12) / Absence of a stenosis – 66 (54/12)	–	5 * (5/0) 5 ** (4/1)	–
Компенсированный стеноз – 9 (7/2) / Compensated stenosis – 9 (7/2)	1 (1/0)	2 * (2/0) 1 ** (1/0)	6 (6/0)
Субкомпенсированный стеноз – 11 (8/3) / Subcompensated stenosis – 11 (8/3)	11 (8/3)	8 * (4/4) 1 ** (1/0)	9 (6/3)
Декомпенсированный стеноз – 9 (4/5) / Decompensated stenosis – 9 (4/5)	9 (4/5)	4 * (3/1) 5 ** (1/4)	9 (4/5)

Примечание: * – сдавливание просвета ДПК извне, ** – прорастание просвета ДПК опухолью / Note: * – compression of the duodenum lumen from outside, ** – germination duodenum lumen with tumor

Для декомпрессии желчных путей были применены следующие вмешательства: хирургическая декомпрессия у 80 (83,3 %) и миниинвазивные методики у 16 (16,7 %) пациентов в основной группе; аналогичные методики в группе сравнения – 92 (71,9 %) и 36 (28,1 %) случаев соответственно (χ2 = 4,06, р = 0,044). Из хирургических желчеотводящих операций было выполнено 48 (60 %) холедохеюностомий в основной группе и 20 (21,7 %) – в группе сравнения (χ2 = 26,20, р < 0,001), а также 15 (18,8 %) и 14 ХДА (15,2 %) соответственно (χ2 = 0,20, р = 0,66). Кроме этого, были сформированы холецистодигест-виные соустья у 6 (6,3 %) и 44 (34,4 %) пациентов (χ2 = 31,26, р < 0,001). В 11 (11,5 %) и 14 (10,9 %) случаях соответственно (χ2 = 0,07, р = 0,79) были прове- дены другие желчеотводящие операции. При формировании холецистодигестив-ных соустий ХлцГА в основной группе применена в 4 случаях из 6 (66,7 %), в группе сравнения – в 42 из 44 (95,5 %). В основной группе операцией выбора являлись холедохеюностомия по Ру. Другие желчеотводящие анастомозы выполнялись при наличии технических проблем, связанных со свободным подведением Ру-петли к холедоху. ХДА при этом проводилась только при возможности широкой мобилизации ДПК по Кохеру для формирования соустья по Фин-стереру ближе к воротам печени.

Одновременная декомпрессия желчных путей и желудка была выполнена в обеих группах у 40 пациентов.

Характер обходящих ДПК операций представлен в табл. 2.

Т а б л и ц а 2

T a b l e 2

Характер операций, обходящих ДПК Duodenal decompression procedures

Характер операции / Nature of operation	Основная группа / Main group	Группа сравнения / Control group
ГЭС на короткой петле / Gastroenterostomy on a short loop	17	10
ГЭС на длинной петле с брауновским соустьем / Gastroenterostomy on a long loop with Brown’s fistula	7	3
Резекция желудка Б2 / Gastrectomy Billroth-2	1	1
Антрум-резекция с ГЭС, стволовая ваготомия / Antrum-resection with gastroenterostomy, stem vagotomy	–	1
Всего / Total	25 (р = 0,009)	15 (р = 0,009)

В основной группе 8 из 25 выполненных ГЭС были превентивными. В 2 случаях компенсированного стеноза при наличии карциноматоза брюшной полости и асцита декомпрессия желудка не проводилась. Резецирующие операции на желудке в обеих группах были выполнены после диагностики при ФГДС язвы желудка. В основной группе декомпрессия желудка применялась чаще, чем в группе сравнения (26 % и 11,7 % соответственно, р = 0,009). Без учета превентивных ГЭС в основной группе эта разница нивелировались (17,7 % и 11,7 %, р = 0,28).

В основной группе осложнения были отмечены у 22 пациентов, в группе сравнения – у 31 (22,9 % и 24,2 % соответственно; χ2 = 0,003, р = 0,95); летальные исходы – у 10 и 16 (10,4 % и 12,5 %; χ2 = 0,07, р = 0,78). После одновременной декомпрессии желчных путей и желудка осложнения в ближайшем периоде были отмечены у 9 пациентов в основной группе и у 4 – в группе сравнения (р = 0,79). После двойного шунтирования у пациентов основной группы развились следующие осложнения: кровотечение из острой язвы гастроэнтероанастомоза (1 случай), гастростаз (2), асцит-перитонит (3), инфильтрат брюшной полости (1), гематома подпеченочного пространства (1), острая печеночнопочечная недостаточность (1). В 3 случаях осложнения развились после одновременного выполнения превентивных ГЭС. Повторные вмешательства были выполнены у 5 пациентов: релапаротомия, прошивание острой язвы, санационная лапароскопия и, в 3 случаях, дренирование брюшной полости под УЗ-контролем.

В группе сравнения были отмечены следующие осложнения: гастростаз (1), кровотечение (1), несостоятельность хо-ледохоеюноанастомоза (1), псевдомембранозный колит (1). Повторно было выполнено 1 вмешательство – санация желчного затека под УЗ-контролем.

После одновременной билиарной и дуоденальной декомпрессии умерло 3 из 25 пациентов в основной группе и 3 из 15 – в группе сравнения (χ2 = 0,05, р = 0,82). Причинами смерти в первом случае были кровотечение из острой язвы гастроэнтероанастомоза, асцит-перитонит и гастростаз, во втором – несостоятельность холедохоеюноанасто-моза, острая сердечная недостаточность и острая дыхательная недостаточность.

В отдаленном периоде проследить судьбу удалось у 74 (75,5 %) пациентов основной группы и у 73 (55,3 %) – группы сравнения. В основной группе были повторно госпитализированы двое (2 %) пациентов с клиникой нарушения пассажа пищи по желудку и ДПК; еще один поступил через 2 мес. с клиникой стеноза выходного отдела желудка после чрескожного и чреспеченочного дренирований желчных путей, как предполагалось, в качестве окончательной декомпрессии желчных путей. Во время первой госпитализации эндоскопические признаки стеноза не были диагностированы и рентгенологическое исследование не проводилось. Пациенту были выполнены хоедохоеюностомия и ГЭС. У второго пациента после ГЭС, проведенного во время первичной госпитализации, развился стеноз анастомоза. Ввиду тяжести состояния по прогрессированию процесса ему был проведен тонкий назоинтестинальный зонд за зону сужения для энтерального питания жидкими смесями.

В группе сравнения во время повторных вмешательств ГЭС была выполнена 4 (3 %) пациентам: один пациент после холедохоеюностомии поступил с клиникой нарушения дуоденальной проходимости; трое (2 после ХлцГА и 1 после ХДА) – с клиникой холангита (холецистохолангита) и стеноза ДПК. При первичной госпитализации рентгенологическое исследование не проводилось 3 из 4 пациентов. Сроки развития нарушения проходимости ДПК с момента первой операции: 2, 6, 12 и 14 мес. У пациента после ХДА стенозирование просвета ДПК произошло ниже соустья в области нисходящего и нижне-горизонтального отделов. Пациенту при хоро-

Том 26, № 4. 2016 шей проходимости билиодигестивного соустья была выполнена ГЭС. Также ГЭС была выполнена пациенту после изолированной холедохоеюностомии. Двум пациентам после ХлцГА были выполнены ГЭС и реконструкция би-лиодигестивного соустья путем наложения холедохоеюностомии и ХДА. Значимой разницы после повторных вмешательств выявлено не было (1 % – в основной группе и 3 % – в группе сравнения; χ² = 0,33, p = 0,56).

Обсуждение и заключения

При сравнении клинических, эндоскопических, рентгенологических методов и данных интраоперационной ревизии по оценке степени стеноза ДПК были получены следующие результаты. Полное совпадение этих данных было отмечено только при декомпенсированном стенозе. При субкомпенсиро-ванном стенозе в 2 из 9 случаев эндоскопом свободно удавалось пройти луковицу ДПК, и в 2 случаях интраоперационно не было диагностировано признаков стеноза. При компенсированном стенозе в 1 из 9 случаев были отмечены клинические проявления, в 3 – эндоскопические и в 5 – интраоперационные. Рентгенологическое исследование чаще выявляло нарушение дуоденального пассажа, развившегося вследствие функционального компонента. Причем для выявления функционального дуоденостаза рентгенологический метод является единственно возможным. Эндоскопические критерии нарушения проходимости ДПК и данные интраоперационной ревизии следует интерпретировать совместно с результатами дооперационной рентгенологической диагностики. Отдаленные результаты также подтверждают полученные выводы. Из 5 пациентов, которым в отдаленном периоде были выполнены ГЭС, 4 рентгенологическое исследование при первичной госпитализации не проводилось. Таким образом, наиболее достоверным методом диагностики нарушения дуоде- нального пассажа является рентгенологическое исследование желудка и ДПК, на основании которого следует ставить показания к декомпрессии желудка.

Кроме выявления нарушения пассажа содержимого по ДПК, информативность рентгеноскопии желудка в диагностическом алгоритме опухолей органов БПДЗ была невелика. Вследствие этого считаем оправданной замену рутинной рентгеноскопии желудка контролем пассажа бария через 3, 8 и 24 ч. Для диагностики нарушения проходимости ДПК предлагаемое исследование сопоставимо с рентгеноскопией желудка. Контроль пассажа бария по желудку и ДПК может быть альтернативой рентгеноскопии желудка для диагностики нарушения дуоденальной проходимости и определения степени стеноза. Немаловажным является и то, что при таком обследовании пациента существенно снижается нагрузка на врачей отделения лучевой диагностики.

Превентивную ГЭС применяли с 2011 г. у пациентов основной группы, которым были сформированы соустья желчных путей с ДПК или желудком. К такому решению пришли после случаев повторной госпитализации пациентов группы сравнения с клиникой холангита и холецистохолангита после ХлцГА и ХДА. Причиной развития гнойного холангита в этих случаях, вероятнее всего, явиляется рефлюкс содержимого из ДПК или желудка в желчный пузырь и желчные пути. Известно, что по мере прогрессирования опухолевого процесса наступает сужение просвета ДПК. Если зона стенозирования располагается ниже наложенного билиодигестивного соустья, то диге-стивнобилиарный рефлюкс неизбежен. В основной группе, где 70 % всех вмешательств выполнялось после 2011 г., случаев повторной госпитализации с рефлюкс-холангитом, обусловленным поздним стенозированием ДПК, отмечено не было. Кроме этого, сравнение ближайших после операции результатов по количеству осложнений (р = 0,95) и летальных исходов (р = 0,78) свидетельствует о допустимости расширения объема оперативного вмешательства за счет превентивной ГЭС. Таким образом, при выполнении ХДА и ХлцГА считаем обоснованным выполнение превентивной ГЭС, которая позволяет уменьшить количество случаев повторной госпитализации пациентов с нерезектабельными опухолями БПДЗ. Небольшое количество превентивных ГЭС (n = 8) обусловлено тем, что в основной группе операцией выбора билиарной декомпрессии, согласно примененному алгоритму, является холедохоеюностомия.