Газожидкостная хроматография в дифференциальной диагностике инфицированного панкреонекроза

Острый панкреатит (ОП) остается сложной проблемой неотложной хирургии. Прежде всего, это обусловлено продолжающимся увеличением уровня заболеваемости и остающимися высокими показателями летальности [1–3]. В настоящее время общепризнанным считается фазовость течения ОП [3–5]. Для ранней фазы, которая отмечается в первую неделю от начала заболевания, характерна органная недостаточность, являющаяся следствием системного воспалительного ответа на некроз тканей. Во вторую (позднюю) фазу отмечается снижение иммунитета и возникновение осложнений, прежде всего, в виде инфицированного панкреонекроза (ИПН). Основными критериями, которые можно использовать для качественного и количественного анализа при панкреонекрозе (ПН), являются: локализация, объем и распространенность некроза поджелудочной железы (ПЖ); выраженность и вид экстрапанкреатического воспалительно-некротического процесса; наличие жидкостных скоплений, секвестрации и абсцедирования [3, 5].

Тем не менее своевременная диагностика инфицирования очагов ПН для выбора оптимальной хирургической тактики остается актуальной. В последнее время для диагностики инфекции стал использоваться метод газожидкостной хроматографии, заключающийся в определении концентрации и спектра летучих жирных кислот (ЛЖК), являющихся метаболитами (маркерами) бактерий [6]. Данная методика отличается высокой точностью, чувствитель- ностью, доступностью, а главное – быстротой получения ответа. Проведенными исследованиями по изучению содержания общей концентрации ЛЖК и других токсических метаболитов доказана роль анаэробной неклостридиальной инфекции в развитии ИПН [7]. Однако не проводилось изучение показателей отдельных ЛЖК, являющихся маркерами анаэробной и аэробной микрофлоры. При этом известно, что аэробные бактерии играют ведущую роль в инфицировании очагов ПН [8].

Цель исследования – изучение возможностей показателей ЛЖК в ранней диагностике ИПН.

Материалы и методы

В период с 2009 по 2014 год в хирургическом отделении для взрослых Ивановской областной клинической больницы пролечено 108 больных с ПН. Возраст пациентов составлял от 21 до 84 лет (в среднем 44,9±2,1 года), среди которых было 86 (79,6%) мужчин и 22 (20,4%) женщины. Причинами ПН были: алкоголь – у 72 (66,6%), желчнокаменная болезнь – у 20 (18,5%), травма – у 4 (3,7%), осложнение ЭРХПГ с ЭПСТ – у 2 (1,9%), не установлены – у 10 (9,3%) пациентов. В работе пользовались Международной классификацией ОП (Атланта, 1992) с учетом пересмотренных и дополнительных критериев, предложенных на Конгрессе Международной ассоциации панкреатологов в Индии (Кочин, 2011) [5]. Диагноз ПН устанавливали на основании клинических и лабораторных данных, а также результатов лучевых методов исследования: УЗИ, МСКТ, МРТ. Степень тяжести со- стояния пациентов оценивалась по интегральным шкалам Glasgow (Imrie, 1984) и APACHE-II (1984).

Всем пациентам после установления ПН проводили определение концентраций ЛЖК. Для этой цели производили забор венозной крови из периферического сосуда в объеме 0,5 мл. Затем на фоне проводимого лечения, в среднем через 3 дня в зависимости от состояния больного, проводили повторные заборы крови. Подготовка образцов включает добавление к указанному количеству крови 1 капли 10% серной кислоты. Газожидкостную хроматографию для количественного определения уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот выполняли на стеклянной колонке длиною 1,0 м и диаметром 3 мм, заполненной «По-рапак» Q (США) и ортофосфорной кислотой, в изотермическом режиме при температуре 200°С. Использовался хроматограф МОЗХ – модель 3700 с пламенно-ионизационным детектором и газом-носителем – гелием. Идентификацию и количественное определение уксусной, пропионовой, масляной и изовалериановой кислот осуществляли при помощи аналитических стандартов.

В результате проведенных исследований выделены две группы пациентов. В 1-ю группу включены 56 больных со стерильным панкреонекрозом (СПН). Вторую группу составили 52 пациента с ИПН.

Полученные в ходе исследования данные обработаны статистически на компьютере с использованием программы Exel 10,0. Рассчитывали среднюю арифметическую (М), ошибку средней (m). Количественные параметры сравнивали, используя t-критерий достоверности Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

В результате обследования у пациентов обеих групп диагностирован различной степени распространенности ПН. При оценке тяжести состояния и данных лучевых методов исследования, а также показателей ЛЖК, до начала инфицирования, различия между выделенными затем группами отсутствовали в большинстве случаев (табл. 1).

По мере развития инфекционных осложнений различия между группами становились выраженными (табл. 2).

У 39 (69,6%) пациентов первой группы на фоне проводимого интенсивного лечения постепенно наступило выздоровление, что сопровождалось снижением исходных показателей ЛЖК. У 17 (30,4%) больных существенного улучшения состояния не наблюдалось и показатели ЛЖК не снижались. Это обусловливалось выявленными осложнениями: острое жидкостное скопление больших размеров в забрюшинном пространстве – 7 (12,5%), нарастающий ферментативный перитонит – 6 (10,7%), острый калькулезный холеци- стит – 4 (7,2%). Поэтому им проведены минимально инвазивные оперативные вмешательства: чрескожная пункция острого жидкостного скопления под УЗ-контролем – 7; видеолапароскопическая санация и дренирование брюшной полости – 6; лапароскопическая холецистэктомия и наружное дренирование общего желчного протока – 4. По мере улучшения общего состояния у пациентов отмечалось снижение показателей ЛЖК. В этой группе погибло 2 (3,6%) пациента вследствие полиорганной недостаточности. При аутопсии инфекционные осложнения ПН отсутствовали.

У второй группы пациентов диагностирован ИПН. У них отмечались следующие осложнения: панкреатогенный абсцесс (ПА) – 8 (15,4%), парапанкреатическая флегмона – 16 (30,8%), паракольная флегмона – 14 (26,9%), тазовая флегмона забрюшинной клетчатки – 14 (26,9%). При этом у всех 52 больных концентрация уксусной кислоты была больше 0,11 ммоль/л, коррелируя с тяжестью инфекционных осложнений (r=0,98 при р<0,01) (табл. 3).

По данным бактериологического исследования пункционного и биопсийного материалов выявлена аэробная или анаэробная микрофлора, а также их ассоциация (в 48,1%). Среди аэробных возбудителей инфекции преобладали Escherichia coli (25,0%), Pseudomonas aeruginosa (15,4%),

Таблица 1

Лабораторные и интегральные показатели, а также средние значения ЛЖК при СПН

Лейкоциты, 109/л	Лейкоцитарный индекс интоксикации (Я.Я. Кальф-Калиф, 1941), у. е.	С-реактивный белок, мг/л	Тяжесть состояния по шкале APACHE II, баллы
18,4±1,92	5,58±0,96	104±13	6,7±0,6
ЛЖК, ммоль/л
Уксусная	Пропионовая	Масляная	Изовалериановая
0,049±0,007	0,0055±0,0005	0,0022±0,0002	0,00012±0,00002

Таблица 2

Лабораторные и интегральные показатели, а также средние значения ЛЖК при ИПН

Лейкоциты, 109/л	Лейкоцитарный индекс интоксикации (Я.Я.Кальф-Калиф, 1941), у. е.	С-реактивный белок, мг/л	Тяжесть состояния по шкале APACHE II, баллы
25,3±2,49*	11,47±1,42***	231±41**	9,9±0,6***
ЛЖК, ммоль/л
Уксусная	Пропионовая	Масляная	Изовалериановая
0,425± 0,031***	0,0255±0,0039***	0,0038±0,0003***	0,00026±0,00005**

Примечание. * – коэффициент достоверности различий по сравнению со СПН (*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001).

Таблица 3

Концентрация уксусной кислоты при гнойных осложнениях ИПН

Осложнения ИПН	Уксусная кислота, ммоль/л
	Среднее значение (M±m)	Диапазон значений
ПА	0,20±0,026	0,11 – 0,25
Парапанкреатическая флегмона	0,33±0,018	0,26 – 0,40
Паракольная флегмона	0,44±0,011	0,41 – 0,55
Тазовая флегмона	0,61±0,034	Более 0,55

Staphylococcus aureus (13,5%), Enterococcus faecalis (11,5%) и Klebsiella pneumonia (11,5%). У 29 (55,8%) больных с обширными поражениями забрюшинной клетчатки выявлена анаэробная неклостридиальная инфекция. При этом у них установлено значительное повышение показателей любой одной из кислот – пропионовой более 0,0095 ммоль/л, масляной – 0,0035 ммоль/л, изовалериановой – 0,0003 ммоль/л. В анаэробном звене микрофлоры ведущую роль имели Bacteroides spp. (30,8%), Peptococcus (9,6%) и Peptostreptococcus (7,7%).

В соответствии с общепринятой в настоящее время хирургической тактикой, диапазон оперативных вмешательств, в зависимости от вида и распространенности инфекционного процесса, варьировал от чрескожных пункционно-дренирующих манипуляций до обширных открытых операций. Для санирования инфекционного процесса использовали различные доступы (табл. 4).

У 29 (55,8%) пациентов на фоне проводимого комплексного лечения, включающего этапные открытые и минимально инвазивные санации, отмечалось улучшение общего состояния и постепенное снижение показателей ЛЖК. В 11 (21,1%) наблюдениях существенного улучшения состояния на фоне лечения не отмечалось, что сопровождалось повышением уровня ЛЖК. У них диагностированы не са-

Таблица 4

Оперативные доступы при ИПН

Виды оперативных доступов Всего больных (n=52) Абс. % Чрескожное дренирование под контролем УЗИ 8 15,3 Люмботомия 11 21,2 Срединная лапаротомия + люмботомия 12 23,1 Поперечная лапаротомия + люмботомия 21 40,4 нированные гнойные очаги, что потребовало дополнительного вмешательства. В последующем на фоне адекватной санации постепенно наступило выздоровление с нормализацией показателей ЛЖК. В 12 (23,1%) случаях, несмотря на проводимое комплексное интенсивное лечение, состояние больных прогрессивно ухудшалось с развитием абдоминального сепсиса, полиорганной недостаточности и летального исхода. Нарастающая тяжесть их состояния сопровождалась постоянным повышением показателей ЛЖК.

В результате проведенных исследований установлено повышение уровня ЛЖК у всех больных ПН. При этом показатели ЛЖК повышались в начале инфицирования очагов панкреонекроза, становясь более выраженными по мере развития гнойно-септических осложнений.

Выводы

Оценка показателей ЛЖК является эффективным дополнительным способом диагностики ИПН. Своевременная диагностика инфицирования дает возможность выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства, оценивать его результаты и вносить коррективы.