Гелототерапия /смехотерапия - новая медицинская технология Скутин А. В

Согласно современным положениям правительства России, разработан новый приказ Минздрава и соцразвития РФ № 488 от 20.07.2007 г. «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по выдаче разрешений на применение новых медицинских технологий». В настоящее время методика гелототерапии (сме-хотерапии) является не только запатентованной (№ 2367764 от 10.06.2009), но и разрешённой к применению на территории РФ, т. е. она приобрела статус новой медицинской технологии. Разрешение ФС № 2010/303 на применение новой медицинской технологии выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) от 20.08.2010.

Беспристрастную и объективную оценку гелото-терапии как нового и перспективного метода дали такие известные российские ученые, как Б. Н. Пивень – д. м. н., проф., заслуженный врач РФ, зав. кафедрой психиатрии и наркологии Алтайского государственного медицинского университета; И. В. Шадрина – д. м. н., проф., зав. кафедрой психиатрии и наркологии Челябинской государственной медицинской академии; А. Д. Альтман – д. м. н., проф., главврач Челябинского Госпиталя ветеранов войн; И. Н. Мороз – д. м. н., заведующая отделением № 27 неврозов и пограничных состояний Челябинской областной специализированной психоневрологической больницы № 1; О. С. Колосова – д. м. н., зав. кафедрой специальной и клинической психологии Института психологии Челябинского государственного университета; А. В. Зонов – директор выпускных классов экспериментальной школы № 123 г. Челябинска; С. А. Репин – д. п. н., проф., директор Института психологии; А. В. Акле-ев – д. м. н., проф., директор Южно-Уральского научно-практического центра радиационной медицины. Благодарность в продвижении смехотерапии хотелось бы выразить ректорам вышеперечисленных вузов: проф., д. м. н. Алтайского госмедуни-верситета В. М. Брюханову; проф., д. м. н., член-корр. РАМН Челябинской государственной медака-демии И. И. Долгушину; проф., д. э. н. Челябинского госуниверситета А. Ю. Шатину. Особая благодарность А. Э. Батуевой – д. м. н., зав. кафедрой спортивной медицины и физической реабилитации Уральского государственного университета физической культуры и ректору вышеназванного университета д. м. н., проф. Л. М. Куликову за возможность сделать предмет гелототерапии для обучающихся спецпредметом по выбору (создана программа, рассчитанная на 30 часов обучения).

На кафедре физической культуры и спорта Южно-Уральского госуниверситета (под руководством зав. кафедрой д. п. н., проф. В. С. Быкова) были проведены методические занятия (сессии мастер-класса) для преподавателей по смехотерапии, а затем и для студентов. Одним из практических выводов явилось признание того факта, что гелототерапия может использоваться в коллективной работе, сплачивать и гармонизировать внутригрупповые взаимоотношения, поднимать мотивацию к проведению занятий как у преподавателей, так и у студентов. За мудрые советы хотелось бы поблагодарить группу ученых из Оренбурга: д. м. н., проф., зав. кафедрой психиатрии и наркологии Оренбургской медакадемии В. Г. Будзу; доцента, к. м. н. В. Ф. Друзь; д. м. н., проф., зав. кафедрой психиатрии и наркологии факультета последипломной подготовки специалистов В. А. Дереча. Отдельная благодарность за своевременную консультацию президенту Профессиональной Психотерапевтической Лиги Российской федерации, д. м. н., проф., зав. кафедрой психотерапии, медицинской психологии и сексологии Российской медицинской акаде- мии последипломного образования В. В. Макарову. Считаю необходимым также отметить весомый вклад молодых ученых Института психологии Челябинского госуниверситета в развитие и становление гелототерапии как дисциплины с позиции статистической доказательности (А. В. Ващенко, О. В. Хафизова, М. В. Липовая, В. А. Валов, Ю. А. Левитина). Ими в области клинической психологии были успешно защищены дипломы по смехотерапии. Также хотелось бы поблагодарить и многочисленных непосредственных участников/пациентов гелототерапии в становлении и приобретении данной методикой нового статуса.

Результаты исследования. Первые исследования методики гелототерапии в Челябинской области были начаты в 2001 г. на базе клиники отделения неврозов и пограничных состояний ЧОКСПНБ № 1. Уже первые сессии показали эффективность метода. В сравнении с общим койко-днём пребывания в отделении неврозов и пограничных состояний за I–VI/2001 г., а он составляет 26 койко-дней на пациента, проведение групповой гелототерапии дало эффект в среднем 2,5 койко-дня, что в итоге составило 23,5 койко-дня. На протяжении 10 лет (с 2001 г.) ведутся регулярные видеосъёмки метода. В гелототерапии используется четыре принципа. Принцип исследовательской позиции (участники открывают свои собственные ресурсы). Принцип активности (чем больше делятся знаниями, тем больше пользы). Принцип объективации (осознание поведения). Поведение участников переводится с импульсивного на объективированный уровень. Универсальным средством объективации является обратная связь. Принцип партнёрского общения (субъ-ект-субъектного). Важен при этом учёт интересов других участников взаимодействия, их чувств, эмоций, переживаний; признаётся ценность личности другого человека. Данная медицинская технология показала ранее свою эффективность в лечении невротических расстройств на базе клинического отделения № 27 Челябинской областной специализированной психоневрологической больницы № 1 с 2001 по 2010 г. (с разнообразными пограничными психическими расстройствами) – всего 270 человек. Методика была также успешно апробирована (с 2004 по 2006 г.) в Южно-Уральском центре радиационной медицины при работе с облученным населением, пострадавшим в ходе радиационных инцидентов (170 чел). Определенный успех гелототерапия имела в школе № 123 г. Челябинска (2008) у практически здоровых старшеклассников (60 чел.), а также в Госпитале ветеранов войн ОКБ № 1 (2009) у участников локальных конфликтов с диагностированными ПТСР (60 чел.), как в групповых, так и в индивидуальных сессиях. В отделении неврозов и пограничных состояний Челябинской областной психоневрологической больницы № 1 среди 270 человек, которым была проведена гелототерапия (2001—2010), мужчин было 79, женщин 191, средний возраст составил 43±12 лет, пациенты были с разнообразной пограничной психической патологией – от расстройств адаптации до психопатий. В ЮжноУральском центре радиационной медицины при работе с облученным населением, пострадавшим в ходе радиационных инцидентов в период отдаленных последствий, среди 170 человек, страдающих разнообразными диссоциативными расстройствами с сопутствующей коморбидной психической патологией депрессивного регистра, было 120 женщин, 50 мужчин. Медианный возраст респондентов составил 54±0,7 года. В госпитале ветеранов войн было 54 мужчин и 6 женщин, средний возраст составил 32±15 лет, пациенты были с диагностированными ПТСР (индекс тяжести составил 80 %). В школе № 123 в университетских выпускных классах количество девушек составило 32, юношей – 28, средний возраст составил 15 лет. Все обследованные школьники были психически здоровы, однако у части из них (11 человек) наблюдалась доно-зологическая симптоматика в виде повышенной тревожности, частых фобий, длительных и частых головных болей. В ходе коррекционных мероприятий эти симптомы у старшеклассников исчезли. Необходимо отметить, что многие из будущих выпускников выразили не только сожаление о прекращении занятий гелототерапией, но и заинтересовались дальнейшей возможностью прохождения курсов смехотерапии.

Гелототерапия показала свою эффективность при коррекции разнообразных пограничных психических расстройств: различные расстройства адаптации (шифры с F43.20 по F43.23), ипохондрический невроз (F45.2), конверсионное расстройство (F44.8, F44.9), невротическое состояние (F48.0), ипохондрическое и истероипохондрическое развитие личности (F60.8), соматоформные расстройства (F45.8), диссоциативная фуга (F44.1), диссоциативный ступор (F44.2), диссоциативные припадки (F44.5), смешанные диссоциативные расстройства (F44.7), дистимия (F34.1), рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод (F33.01) и рекуррентное депрессивное расстройство в стадии ремиссии (F33.4), расстройства адаптации в виде кратковременной (F43.20) и пролонгированной (F43.21) депрессивных реакций и пр. В ходе многочисленных исследований установлена целесообразность поэтапного интегрирования дыхательной сме-хотерапии (своеобразного пневмокатарсиса) в суггестивную психотерапию с последующим выходом на психодинамические и креативные психотехники. Завершающим стал этап в виде смешных историй, анекдотов и смешных афоризмов.

Теперь более подробно о методе. Гелототе-рапия/смехотерапия проводится в 4 этапа, ежедневно, курсом не менее 9—10 сеансов, при этом на первом этапе лечения проводятся дыхательные упражнения либо в виде рефлекторного смеха, либо в виде контрарного дыхания. На втором этапе проводится смехомедитация, представляющая собой вхождение в состояние сосредоточенности с последующим искусственным растягиванием губ в улыбку. На третьем этапе выполняют психодинамические упражнения, направленные на развитие интеллекта и креативности, сопровождаемые мимикой и пантомимикой. На четвёртом этапе рассказывают смешные истории, анекдоты и афоризмы для создания и закрепления стойкого лечебного плато. Причём время, затрачиваемое на каждый последующий этап, постепенно увеличивается, а на весь сеанс затрачивается от 50 минут до 1 часа. Данный способ лечения пограничных расстройств позволяет добиться устойчивой замены отрицательных моделей поведения, вызывающих разнообразные расстройства, положительными и жизнеутверждающими установками. Осложнений за время проведения сессий гелототерапии не выявлено. Представляет определенный научный интерес выделение наиболее значимых преимуществ гелототерапии перед другими психотерапевтическими методиками. 1. Методика может быть использована в любом специализированном медицинском или спортивном учреждении, клубе здоровья. 2. Не требует специального дорогостоящего оборудования. 3. Не имеет сложностей в освоении. 4. Имеет минимальное количество противопоказаний. 5. Не имеет возрастных и половых ограничений. 6. Может применяться в комплексной терапии лечения разнообразных соматических, психосоматических, пограничных и психических расстройств. 7. С успехом может применяться для практически здоровых людей с целью профилактики разнообразных пограничных психических расстройств. 8. В отличие от многих психотерапевтических способов, представленная методика не директивна, используется более мягкий и лояльный подход, с элементами игровой психотерапии, что позволяет использовать данную технологию (с учетом модификации) также и у детского населения.

В ходе проведённых клинических испытаний (2001―2010) выявлено абсолютное противопоказание к гелототерапии (смехотерапии) – все психические расстройства в остром и подостром периодах (МДП, шизофрения, эпилептический психоз, органический психоз, интоксикационный психоз, соматогенный психоз, индуцированный психоз, инфекционный психоз, алко- гольный делирий и пр., т. е. там, где имеется наличие острой психопродуктивной симптоматики). Однако, как следует из зарубежных источников (согласно данным интернета), имеются также относительные противопоказания: 1) состояние беременности. Беременным женщинам смеяться можно и нужно, поскольку это полезно не только им, но и ещё не родившимся детям, иммунитет которых значительно укрепится. Тем не менее беременные женщины не должны подвергать себя приступам затяжного смеха; 2) все послеоперационные состояния; 3) заболевания глаз, прежде всего те заболевания, где нарушено слезоотделение (дакриоаденит, болезнь Микулича, синдром сухого керато-конъюктивита, каналикулит), так как очень часто смех бывает «со слезами». Смех здесь должен быть весьма умеренным; 4) паховые и пупочные грыжи; 5) если человек болен туберкулезом, хроническим бронхитом и другими заболеваниями, которые связаны с выделением мокроты, он должен позаботиться о том, чтобы, смеясь, не заразить окружающих. Данная медицинская технология предназначена для врачей, специалистов в области психиатрии (с дополнительной специализацией в области психотерапии), психотерапевтов, специалистов в области спортивной медицины и реабилитации, а также практических психологов для повсеместного применения на территории Российской федерации.

Обсуждение. Научное обоснование проведения гелототерапии. Что представляет собой физиологически акт смеха? Поднимается диафрагма, резко сокращается дыхательная мускулатура, а выдыхаемый воздух вырывается из лёгких со скоростью приблизительно до 100 км в час. Из гортани раздаются нечленораздельные звуки в ритме стаккато. Смех бывает так глубок и заразителен, что лицо краснеет, а глаза наполняются слезами. От хохота не только учащается пульс, ускоряется дыхание, выступают пот и слёзы, во время смеха в кровь выбрасываются «гормоны счастья» – эндорфины. Одновременно тормозится выработка гормонов стресса – кортизола и адреналина. Выделяющиеся в процессе смеха эндорфины оказывают также мощное расслабляющее действие на мускулатуру, так что человеку становится всё сложнее держать их в напряжении, именно поэтому маленькие дети иногда и впрямь падают на пол от смеха. Американские основоположники гелототерапии – Уильям Фрай и Ли Бёрк доказали, что между определяемой мозгом эмоцией радости и гримасой под названием «улыбка» существует не только прямая, но и обратная связь: если человек искусственно заставил себя поднять уголки губ – в мозге активизируется участок, отвечающий за положительные эмоции. Таким образом, наше настроение находится в наших руках в куда большей степени, чем мы сами это, быть может, предполагаем. В работах отечественных ученых говорится, что центры смеха расположены в правой части лобных долей головного мозга и непосредственно связаны с центрами речи [4]. Доминирование правого полушария мозга, его префронтальной коры, предопределяет ориентированность на юмор. В процессе смеха задействуется 80 групп мышц. Сам смех – как минимум дыхательное упражнение.

Уильям Фрай рассматривает смех прежде всего как особый способ дыхания, при котором вдох продлевается и становится более глубоким, а выдох, напротив, укорачивается, но при этом интенсивность такова, что лёгкие полностью освобождаются от воздуха. По сравнению со спокойным состоянием газообмен ускоряется в 3―4 раза. Многие люди дышат неправильно: открытым ртом и без пауз. Их дыхание поверхностно, оно ведёт к респираторному алкалозу, что в свою очередь вызывает нервномышечную возбудимость. Такое состояние характерно для нерешительных, робких людей, которых мучают различные страхи. Дыхание во время смеха – правильное дыхание, оно помогает бороться с алкалозом, преодолевать чувство страха. Американские учёные подтвердили рядом научных исследований, что существует связь между активностью лицевых мышц и кровоснабжением головного мозга: когда человек смеётся или хотя бы улыбается, поток крови к мозгу усиливается, он получает больше кислорода. Это положительно сказывается и на эмоциональном состоянии. В период проведения групповой гелототерапии заслуживает внимания усиление кровоснабжения головного мозга в связи с сокращением мышц лица, а также положительное влияние на сердечнососудистую систему в целом. Последнее может быть объяснено с позиции концепции о моторно-висцеральных рефлексах [1]. По мнению отечественных ученых, проприоцепция является ведущей афферентацией в регулировании уровня деятельности и трофики внутренних органов, в особенности при высокой активности организма [1, 3]. Если пусковым раздражителем моторных актов является чаще всего тот или иной внешний экстероцептивный фактор, то вызванное им движение, возбуждая проприоцептивные импульсы, вторично определяют сдвиги вегетативных функций. При этом важна динамика центрального аппарата взаимодействия, выражающаяся в том, что корковый конец моторного анализатора благодаря обилию структурных связей обладает ведущим влиянием на функции других отделов головного мозга, в том числе на гипоталамус и ретикулярную формацию. Именно к моторному анализатору сходятся все корковые афферентации, т. е. не только проприоцепция, но и все остальные – экстероцепция и интероцепция. Этим определяется сопряжённая роль моторики в отношении висцеральных функций. Великий отечественный физиолог называл моторный анализатор самым сильным в коре головного мозга [2], другой отечественный ученый говорил о «моторном стержне», доминирующем в организме [4]. Все анализаторы могут функционировать друг без друга, но есть один, который непременно включается в деятельность всех других. Это именно проприоцепция, так как мышцы реагируют не только на то, что происходит внутри организма, но и во внешней среде. В организме моторный анализатор является ведущим – это основное положение теории М. Р. Могендовича (1971) [1].

Учёные из университета Лос-Анджелеса исследовали влияние смеха на состояние здоровья. Группе детей было предложено держать руки в холодной воде (+10°) так долго, как они смогут. В среднем дети выдержали 87 секунд. Однако если им показывали комедии, дети могли терпеть эту неприятную процедуру в течение 125 секунд, т. е. в полтора раза дольше. Интересно, что у смеющихся детей пульс, артериальное давление и частота дыхания изменялись меньше, а уровень гормона кортизола в слюне свидетельствовал о лучшей переносимости стресса. Американские учёные, проводившие исследование, полагают, что смех стимулирует иммунную систему организма и защищает от стрессов. На втором этапе этого исследования, рассчитанного на 7 лет, медики планируют изучить эффект от гелототерапии у больных СПИДом и раком. Исследователи предупреждают, что очень важно не нарушать связь между процессом смеха и эмоциональными реакциями, иначе это может привести к неконтролируемым взрывам хохота, потому в отношении смеха действует правило: «всё хорошо в меру».

В заключение необходимо отметить, что ге-лототерапия может быть рекомендована как одна из эффективных психотехник, помогающих пациентам вновь обрести здоровье.