Гемодинамическая и клиническая эффективность трансплантации клеток аутологичного костного мозга при лечении пациентов с критической ишемией нижних конечностей

Непрямая реваскуляризация ишемизированной конечности выполняется у 15–20% больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Абсолютными показаниями для ее проведения являются отсутствие воспринимающего сосудистого русла, не позволяющее выполнить прямые реконструктивные операции; критическая ишемия нижних конечностей III стадии по классификации Фонтейна-Покровского [6; 8].

Наиболее часто применяемым в клинике способом непрямой реваскуляризации является поясничная симпатэктомия. Последняя применяется в России на протяжении 90 лет. Симпатэктомия при хронической ишемии нижних конечностей II Б стадии эффективна [10], а при развитии хронической критической ишемии данные о ее эффективности противоречивы — от полного отсутствия эффекта [12], до эффективности, превышающей 50% [3].

В 80-е гг. прошлого столетия травматологами Курганского института травматологии и ортопедии для лечения хронической ишемии разработана реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ), основанная на нанесении перфорационных отверстий в подвздошной, бедренной, большеберцовой и пяточной костях. РОТ не нашла широкого применения в ангиохирургической практике из-за отсроченного эффекта от ее применения. Этот метод используется только в России и странах СНГ. Положительное воздействие на микроциркуляторное русло при ишемии тканей развивается лишь через 4–6 мес. с момента проведения операции, что является слишком долгим сроком при критической ишемии конечности [2].

В XXI веке сначала в эксперименте, а затем в клинике началось применение для лечения ишемии тканей трансплантация аутоклеток костного мозга [1]. Способ основан на возможности дифференцировки аутологичных клеток костного мозга в эндотелиальные клетки в зоне ишемии с образованием новых сосудистых ростков. Наиболее часто трансплантацию аутоклеток применяют для лечения ишемической болезни сердца [7]. В последние годы при проведении экспериментальных исследований лечения критической ишемии конечностей так же обнаружено позитивное влияние аутоклеток костного мозга [5]. В литературе имеются немногочисленные сообщения о применении этого способа для лечения критической ишемии нижних конечностей у пациентов в клинике [11], что не позволяет сделать однозначное заключение о его эффективности. Отсутствуют литературные данные о влиянии трансплантации аутоклеток костного мозга на гемодинамику и микроциркуляцию пораженной конечности, клинический статус больного.

Цель исследования: изучить гемодинамическую и клиническую эффективность аутотрансплантации клеток костного мозга при критической ишемии конечности в сравнении с РОТ и поясничной симпатэктомией.

Материал и методы

Проведен анализ комплексного обследования и лечения 99 пациентов с критической ишемией нижних конечностей на фоне атеросклеротического поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента. Мужчин было 95, женщин — 4, возраст пациентов варьировал от 48 до 76 лет. Средний возраст составил 63,7±2,1 года, а продолжительность заболевания — 6,5±0,5 года. Все пациенты страдали различными соматическими заболеваниями: гипертонической болезнью — 82 (82,8%), ишемической болезнью сердца — 47 (47,5%), сахарным диабетом — 32 (32,3%), хроническими неспецифическими заболеваниями легких — 21 (21,2%), язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки — 12 (12,1%), мочекаменной болезнью 8 (8,1%), ишемической болезнью мозга — 6 (6,1%).

Критериями включения в исследование пациентов были: 1) письменное информированное согласие пациента; 2) хроническая критическая ишемия конечностей III стадии; 3) наличие магистрального кровотока по общей и глубокой артериям бедра; 4) окклюзия поверхностной бедренной и подколенной артерий в сочетании со стенозами различной степени артерий голени и проходимыми артериями стопы.

Критерии исключения: 1) распространённые трофические ишемические расстройства на стопе и голени; 2) ампутация конечности на уровне бедра или верхней трети голени; 3) окклюзия поверхностной бедренной, подколенной и берцовых артерий.

Пациенты по технологии лечения были разделены на 3 статистически однородные группы по 33 человека в каждой. Группы были статистически однородными по полу, возрасту, сопутствующим заболеваниям, степени поражения бедренно-подколенно-берцового сегмента, состоянию дистального сосудистого русла (р>0,05). Больным в первой группе была выполнена классическая РОТ, во второй — стандартная поясничная симпатэктомия, а в третьей группе проводилось миниинвазивное лечение по оригинальной технологии. Под ультразвуковым контролем определяли зоны недостаточно функционирующих коллатералей по ходу глубокой бедренной и подколенной артерий. В условиях операционной пациентам под спинальной анестезией пальпаторно определяли локализацию медиального мышелка большеберцовой кости. В избранной точке чрескожно вводили иглу для внутрикостной пункции на глубину 1–2 см в губчатую часть большеберцовой кости. Производили аспирацию клеток костного мозга общим объемом 40 мл в 2 шприца, объемом 20 мл, с наличием в каждом из них 1 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и 5 тыс. ЕД гепарина. Из 5 точек по наружной и из 5 точек по внутренней поверхности нижней и средней трети бедра через каждые 3–4 см внутримышечно вводили по 2 мл клеток аутологичного костного мозга, общим объемом 20 мл. Аналогичным образом по наружной и внутренней поверхности верхней и средней трети голени в каждую из 10 точек имплантировали по 2 мл клеток аутологичного костного мозга. В места инъекций накладывали асептические повязки, больного транспортировали в палату.

Диагностическая программа была традиционной и включала функциональные (реовазография, фотоплетизмография), ультразвуковые (допплерография, ангиосканирование) методы исследования. Изменение интенсивности артериального кровотока после операции регистрировали по динамике реовазографического индекса (РИ) и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ); а микроциркуляции — по динамике фотоплетизмо-графического индекса (ФИ). Кроме этого, определяли дистанцию безболевой ходьбы (ДБХ) до и после проведенного лечения. Состояние путей оттока (дистального русла) и результаты лечения оценивались по шкалам Ruterford et аl., которые рекомендованы в качестве стандарта Российским обществом ангиологов и сосудистых хирургов [4].

Количественные результаты исследования обрабатывали статистически с использованием аналитического пакета приложения ExcelOffice 2010. Проверку на нормальность распределения проводили по способу Шапиро-Уилка. При нормальном распределении статистическую значимость различий осуществляли с помощью критерия Стъюдента. В случаях с распределением, отличающимся от нормального, применяли критерий Уилкоксона и Манни-Уитни. Вычисляли средние величины количественных показателей, стандартные ошибки и критерий согласия χ 2 Пирсона. Полученные данные представлены в виде M±m. Различия считали статистически достоверными при P<0,05.

Суковатых Б.С., Орлова А.Ю., Суковатых М.Б., Боломатов Н.В.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КЛЕТОК АУТОЛОГИЧНОГО КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Результаты и их обсуждение

Динамика показателей артериального кровотока, микроциркуляции, дистанции безболевой ходьбы до и после выполнения РОТ представлена в таблице 1.

После выполнения РОТ у больных в первой группе через 6 мес. после выполнения классической РОТ объемный кровоток по данным РИ возрастал в 1,11 раза, магистральный кровоток по данным ЛПИ в 1,06 раза, а уровень микроциркуляции по данным ФИ на 2,9%. Дистанция безболевой ходьбы увеличилась на 8 метров. Через 12 месяцев после операции показатели остались на прежних уровнях.

Динамика показателей артериального кровотока, микроциркуляции, дистанции безболевой ходьбы до и после выполнения поясничной симпатэктомии представлена в таблице 2.

Во второй группе через 6 месяцев после выполнения поясничной симпатэктомии объемный кровоток по данным РИ достоверно возрастал в 1,9 раза, магистральный кровоток по данным ЛПИ — в 1,5 раза, уровень микроциркуляции по данным ФИ — на 7,5%, ДБХ на 5±0,5 метра. Через 12 месяцев отмечена негативная динамика по сравнению с 6-и месячным сроком: РИ снизился на 0,17±0,02, ЛПИ на 0,1±0,03, ФИ на 2,1±0,4%, ДБХ на 3±2,4 метра.

Динамика показателей артериального кровотока, микроциркуляции, дистанции безболевой ходьбы до и после имплантации аутоклеток костного мозга представлена в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что в третьей группе через 6 месяцев отмечена положительная динамика показателей: РИ увеличился в 1,9 раза, ЛПИ в 1,6 раза, ФИ на 6,5%, ДБХ на 18±1,6 метров. Через 12 месяцев позитивная динамика сохранилась. По сравнению с 6-и месячным сроком РИ увеличился на 0,07±0,04, ЛПИ — на 0,06±0,02, ФИ — на 6,5±1,2%, ДБХ — на 11±0,3 метра.

При сопоставлении показателей первой и третьей групп через 6 месяцев после операции оказалось, что у пациентов 3 группы РИ достоверно увеличился в 1,9 раза, ЛПИ в 1,4 раза, ФИ недостоверно возрастал на 2,4%, ДБХ — на 9±0,3 метров в третьей группе по сравнению с первой. Через 12 месяцев значения гемодинамики и микроциркуляции у больных в третьей группе статистически достоверновозрастали по сравнению с первой: РИ увеличился в 2,1 раза, ЛПИ в 1,6 раза, ФИ на 8,8%, ДБХ на 19±3,8 метров.

При сопоставлении показателей второй и третьей групп через 6 месяцев после операции оказалось, что гемодинамика и микроциркуляция у больных обеих групп статистически не различались. Через 12 месяцев показатели стали выше в третьей группе, чем во второй: РИ — в 2,1 раза, ЛПИ — в 1,4 раза, ФИ — на 13±0,3%, ДБХ — на 27±4,2 метра (p<0,05).

В ближайшем послеоперационном периоде каких-либо специфических осложнений во всех трех исследуемых группах не было.

Табл. 1. Динамика показателей артериального кровотока, микроциркуляции и дистанция безболевой ходьбы после РОТ

Показа тели	До операции	Через 6 месяцев после операции	Через 12 месяцев после операции
РИ	0,18±0,04	0,20±0,05*	0,19±0,04*
ЛПИ	0,33±0,05	0,35±0,06*	0,35±0,05*
ФИ, %	22,9±1,8%	25,8±1,7*	24,9±1,2*
ДБХ, метр	45±4,5	53±6,5*	54±3,3*

Примечание : * – p<0,05 по сравнению с показателями до операции.

Табл. 2. Динамика показателей артериального кровотока, микроциркуляции и дистанция безболевой ходьбы после поясничной симпатэктомии

Показатели	До операции	Через 6 месяцев после операции	Через 12 месяцев после операции
РИ	0,2±0,02	0,38±0,06*	0,21±0,04*
ЛПИ	0,32±0,03	0,49±0,02*	0,39±0,05*
ФИ, %	21,7±1,6	29,2±0,8*	27,1±1,8*
ДБХ, метр	44±5,2	49±5,7*	46±3,3*

Примечание : * – p<0,05 по сравнению с показателями до операции.

Табл. 3. Динамика показателей артериального кровотока, микроциркуляции и дистанция безболевой ходьбы после трансплантации клеток аутологичного костного мозга

Показатели	До операции	Через 6 месяцев после операции	Через 12 месяцев после операции
РИ	0,2±0,02	0,38±0,01*	0,45±0,05**
ЛПИ	0,32±0,03	0,50±0,04*	0,56±0,06**
ФИ, %	21,7±1,6	28,2±1,7*	34,7±1,3**
ДБХ, метр	44±5,2	62±6,8*	73±7,1**

Примечание : * – p<0,05 по сравнению с показателями до операции;

** – p<0,05 по сравнению с показателями с шестимесячным сроком после операции.

Результаты инструментальных методов исследования позволяют считать, что аутотрансплантация клеток костного мозга в ишемизированную конечность через 1 год после операции оказывает более выраженное статистически достоверное позитивное влияние на гемодинамику и микроциркуляцию в пораженной конечности, чем после выполнения РОТ и поясничной симпатэктомии.

Динамика клинического статуса пациентов через 6 и 12 месяцев после выполнения РОТ представлена в таблице 4.

После РОТ у больных в первой группе через 6 месяцев результаты с умеренным и минимальным улучшением были достигнуты у 25 (75,7%) больных, у которых отмечалось уменьшение интенсивности боли и потепление кожных покровов стопы. Через 12 месяцев позитивная динамика сохранилась лишь у 20 (60,6%) пациентов. Прогрессирование ишемии удалось предотвратить у 8 (24,2%) пациентов, у которых сохранился постоянный болевой синдром в покое, но трофические расстройства на стопе

Табл. 4. Динамика клинического статуса пациентов после РОТ

Баллы	Эффективность	Через 6 мес.	Через 12 мес.
+3	Значительное улучшение	–
+2	Умеренное улучшение	5 (15,1%)	8 (24,2%)
+1	Минимальное улучшение	20 (60,6%)	12 (36,4%)
0	Без изменений	2 (6,1%)	6 (18,2%)
-1	Минимальное ухудшение	–
-2	Умеренное ухудшение	–
-3	Значительное ухудшение	3 (9,1%)	4(12,1%)

Табл. 5. Динамика клинического статуса пациентов после поясничной симпатэктомии

Баллы	Эффективность	Через 6 мес.	Через 12 мес.
+3	Значительное улучшение
+2	Умеренное улучшение	10 (30,3%)	6 (18,2%)
+1	Минимальное улучшение	19 (57,6%)	8(24,2%)
0	Без изменений	1 (3%)	8 (24,2%)
-1	Минимальное ухудшение	2 (6%)	5 (15,1%)
-2	Умеренное ухудшение	–	3 (9%)
-3	Значительное ухудшение	1 (3%)	3 (9%)

и голени не развились. У 4 (12,1%) критическая ишемия прогрессировала, что привело к потере конечности.

Динамика клинического статуса пациентов через 6 и 12 месяцев после поясничной симпатэктомии представлена в таблице 5.

После выполнения поясничной симпатэктомии у больных второй группы через 6 месяцев после операции положительная динамика отмечена у 29 (87,9%) больных. Отрицательная динамика отмечена у 3 (9%) больных: у 2 (6%) рецидивировал болевой синдром в покое, а у 1 (3%) развилась гангрена стопы, потребовавшая высокой ампутации конечности. Через 12 месяцев поле выполнения симпатэктомии положительный эффект остался лишь у 14 (42,4%), а у остальных 19 (57,6%) отмечено снижение клинического статуса. 4 (12,1%) пациента перешли из категории с умеренным улучшением в категорию с минимальным улучшением. У 8 (24%) больных клиническая картина вернулась к дооперационному уровню. Негативная динамика клинического статуса произошла у 11 (33,3%) больных, что потребовало выполнение ампутации у 3 (9%) больных.

Динамика клинического статуса пациентов через 6 и 12 месяцев после трансплантации аутоклеток костного мозга представлена в таблице 6.

После трансплантации аутоклеток костного мозга на шестимесячном сроке у больных третьей группы позитивное изменение клинического статуса зарегистрировано у 31 (93,9%) пациентов. У 2 (6%) больных явления ишемии прогрессировали, что потребовало выполнения ампутации бедра. Через 1 год после имплантации клеток аутологичного костного мозга сохранялась положительная динамика течения заболевания. 7(21,2%) больных перешли из категории с минимальным улучшением в категорию с умеренным улучшением. Прогресс ишемии зарегистрирован у 2 (6%) больных, что потребовало ампутации конечности у 1 человека.

В течение первого года после операции ни у одного больного во всех трех группах значительного улучшения клинического статуса не произошло.

Шестимесячная клиническая эффективность РОТ составила 75,7%, поясничной симпатэктомии — 87,9%, а имплантация клеток аутологичного костного мозга — 93,9%.

Однолетняя клиническая эффективность РОТ составила 60,6%, симпатэктомии — 42,4%, а трансплантация

Табл. 6. Динамика клинического статуса пациентов после трансплантации клеток аутологичного костного мозга

Баллы	Эффективность	Через 6 мес.	Через 12 мес.
+3	Значительное улучшение
+2	Умеренное улучшение	9 (27,3%)	16 (48,5%)*
+1	Минимальное улучшение	22 (66,6%)	15 (45,5%)*
0	Без изменений	–	–
-1	Минимальное ухудшение	–	1 (3%)
-2	Умеренное ухудшение	–	–
-3	Значительное ухудшение	2 (6,1%)	1 (3%)

Примечание : * – р < 0,05 в сравнению с первой группой через 12 мес. по критерию χ 2 Пирсона.

клеток аутологичного костного мозга — 93,9%. Конечность удалось сохранить у 26 (78,8%) в первой группе, у 30 (90,7%) больных во второй группе и у 32 (97%) — в третьей группе.

Результаты клинического исследования больных показали, что эффективность трансплантации аутоклеток костного мозга на 6-ти месячном сроке превышает эффективность РОТ на 18,2%, а поясничной симпатэктомии на 6%, а на 12-ти месячном сроке, соответственно, на 33,3% и 51,5%.

Заключение

Гемодинамическая и клиническая эффективность трансплантации клеток аутологичного костного мозга превышает аналогичные показатели РОТ и поясничной симпатэктомии, что позволяет рекомендовать этот способ при лечении III стадии критической ишемии у больных с отсутствием воспринимающего русла.

Предлагаемый способ технически прост, безопасен и не вызывает специфических осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КЛЕТОК АУТОЛОГИЧНОГО КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ administration biological foundation and clinical prospects. Vestnik transplantologii i iskusstvennykh organov. 2015;17(3):89–111. (In Russ).] Doi: 10.15825/1995-11912015-3-89-111.